GRUPPO DI STUDIO
TUMORI DELL’ESOFAGO
MODULO DI RICHIESTA PER ESAME
ISTOLOGICO IN SOSPETTO BARRETT
Documento redatto da:
Dr. S. Taraglio
Dr. V. Marci
Anatomia Patologica. ASL TO 2. Ospedale Maria Vittoria - Torino
Anatomia Patologica. AOU. S. Luigi Gonzaga – Orbassano
Dipartimento interaziendale ed interregionale
Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta
A.O. Città della Salute e della Scienza di Torino
Presidio Ospedaliero Molinette. C.so Bramante n. 88 – 10126 Torino
Segreteria tel-fax 011/6336889 e-mail: [email protected]
MODULO DI RICHIESTA PER ESAME ISTOLOGICO IN
SOSPETTO BARRETT
COGNOME NOME , DATA NASCITA, C.F., RESIDENZA, ECC..
NOTIZIE CLINICHE:
1° Esame [ ].
Controllo [ ].
Sintomi da reflusso GE [si] [no].
Precedenti istologici:
Altro: …….
ENDOSCOPIA:
Distanza in cm. della Giunzione Esofago-Gastrica (GEG) dall’AD:
Distanza in cm. della Giunzione Squamo-Colonnare (GSC) dall’AD:
Distanza in cm. dell’ Impronta Pilastri Diaframmatici (IPD) dall’AD:
Esofago Barrett: circonferenziale [ ], Fiamma [ ], Isola [ ]
Classe Praga: C [ ] M [ ]
Materiale inviato: indicare per ogni sede di prelievo la distanza dall’AD.
1: cm…. 2: cm… 3,4,5,6…idem
PROTOCOLLO DI REFERTAZIONE
Per ciascuna sede di (1,2,3,..) prelievo indicare:
1) il n. totale dei frustoli e di quanti presentano mucosa di Barrett ../.., mucosa
cardiale ../.., mucosa ossintica ../.., o mucosa ossinto-cardiale ../..
2) Flogosi linfomonocitaria: assente [ ], basso grado [ ], alto grado [ ]
3) Flogosi acuta: assente [ ], basso grado [ ], alto grado [ ]
4) Displasia: assente [ ], indefinita [ ], basso grado [ ], alto grado [ ]. In caso di
displasia si suggerisce una conferma da parte di un secondo patologo esperto in
gastroenteropatologia
Conclusioni:
Esofago di Barrett
assente [ ] ultrashort (<1 cm. dalla GEG) [ ]
short (< 3 cm.) [ ]
Dipartimento interaziendale ed interregionale
Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta
A.O. Città della Salute e della Scienza di Torino
Presidio Ospedaliero Molinette. C.so Bramante n. 88 – 10126 Torino
Segreteria tel-fax 011/6336889 e-mail: [email protected]
long [ ]