LA TERAPIA
MEDICA
DELLE
RINOSINUSITI
Prof. Desiderio Passàli
Le Rinosinusiti sono il risultato
dell’ infiammazione della mucosa
delle vie respiratorie superiori
Rappresenta la quinta diagnosi pi
ù
più
comune per la quale viene prescritto
un antibiotico
(Bishai WR. Issue in the management of bacterial sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2002 )
Condizione clinica ad etiologia multifattoriale
che comporta una risposta infiammatoria coinvolgente
la mucosa delle cavità nasali e dei seni paranasali
ad evoluzione: acuta, subacuta e cronica.
CLASSIFICAZIONE RINOSINUSITI
(Intern. Conf. on Sinus Diseases, Princeton, USA, 1994)
ACUTA
Infezione sinusale persistente per 6-8 settimane
o ripetuta 3-4 volte/anno per almeno 10 gg.
In assenza di alterazioni della mucosa significative.
Infezione sinusale che persiste o si ripete
maggiormente rispetto all'acuta.
La TC evidenzia modificazioni iperplastiche della mucosa.
CRONICA
ACUTA RICORRENTE
Ripetuti episodi acuti risolvibili
con terapia medica e privi di danneggiamento della mucosa.
PER SITO
ETMOIDALE
MASCELLARE
FRONTALE
SFENOIDALE
D.P.-001.003
Anatomia Patologica
Predominanza di fenomeni
essudativi
(neutrofili, necrosi, emorragia)
Predominanza di fenomeni
proliferativi
(linfociti, plasmacellule, eosinofili, fibrosi)
D.P.-001.004
INFERNAL TRIO
S. PNEUMONIAE
H. INFLUENZAE
M. CATARRHALIS
Eradicazione dell’infezione
Riduzione della durata della patologia
Prevenzione delle recidive
International Rhinosinusitis
Advisory Board, 2011
Efficace e ben tollerato
Capace di raggiungere la mucosa
di tutti i seni paranasali
Attivo con i patogeni causali
(“Infernal trio”)
Aminopenicillina
Aminopenicillina + inibitori suicidi
Cefalosporine di II e III generazione
Ketolidi
Chinoloni
Macrolidi
Resistenze antimicrobiche
emergenti
WHO 2000 : Report on Infectious Diseases
Studi nazionali italiani
Studi internazionali:
Osservatorio Epidemiologico
Italiano (1997-1999)
Alexander Project (1992-2000)
Sentinella (2000)
SENTRY (1997- continua)
SEMPRE (2000-2002)
PROTEKT (1999-continua)
PROTEKT Italy (2002continua)
Evoluzione della Resistenza alla Penicillina
Alexander Project 1992
PROTEKT 2002
%R
%R
70
60
60
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
0
0
U.K
Germania
Francia
Spagna
USA
Brasile
Felmingham et al., J. Chemother1996; Felmingham et al., JAC, 2002
Messico
Cina (Hong
Kong)
Evoluzione della Resistenza (%) alla penicillina in
Italia
25
20
15
%R
10
5
0
1992 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Marchese et al., 1996: Marchese et al., 2001; Marchese et al., 2003
Evoluzione della Resistenza (%) ai macrolidi
Alexander Project 1992
PROTEKT 2002
%R
%R
60
80
70
50
60
40
50
40
30
30
20
20
10
10
0
0
U.K
Germania
Francia
Spagna
USA
Brasile
Felmingham et al., J. Chemother1996; Felmingham et al., JAC, 2002
Messico
Cina (Hong
Kong)
Evoluzione della Resistenza (%) ai
macrolidi in Italia
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
%R
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Marchese et al., 1996: Marchese et al., 2001; Marchese et al., 2003
H.influenzae
Trend
Trend of beta-lactamase production in Italy
30
25
20
15
10
5
20
05
*
20
03
20
04
*
20
02
19
99
19
98
19
97
19
96
19
95
19
93
19
92
0
Nicoletti et al., GIMMOC, 2000; Schito et al., ICAAC, 2006
Prevalence of -lactamase production
from M. Catarrhalis
1997
1998
1999
2003
2004
2005
100
90
80
96%
87%
70
84,5%
60
50
40
57,4%
30
20
10
0
Moraxella Catarrhalis
94%
97%
SPETTRO ANTIBATTERICO: (CONFRONTO TRA DIVERSI
ANTIBIOTICI)
Spettro di attività ottimale
Amoxicillina
Amoxicillina-Ac. Clav.
Cefalosporine II e III gen.
Fluorchinoloni
Ketolidi
Macrolidi
S. pneumoniae
H. influenzae
M. catarrhalis
Atipici
S. Pneumoniae
(eritromic.-resist.)
S. Pneumoniae
(Penicillino-resist.)
Altri Gram neg.
D.P.-001.010
Prulifloxacina
Studio di concentrazione nella mucosa nasale
Concentrazione di Ulifloxacina nel tessuto e nel plasma
Risultati su 24 pazienti
g/g (tessuto)
o g/ml (plasma)
3,0
2,5
2,0
Plasma
Etmoide
Turbinati
1,5
1,0
O,
0,5
750
MIC
90
0
2
4
Ore
6
8
12
Prulifloxacina può rappresentare una valida
opzione terapeutica nel trattamento
di pazienti con rinosinusite batterica acuta
D.P.-001.031
D.P.-001.032
D.P.-001.033
D.P.-001.034
D.P.-001.035
PREDISPOSING FACTORS
Cystic fibrosis
Changes in the reological characteristics of secretion
Immotile cilia Syndrome
Young’ Syndrome
Ciliary dyskinesia
Ciliary dysfunction
Immunological deficiency
congenital
acquired = AIDS (sinusitis in 30% of cases
Allergy
Pollution
Polyposis
Viral Infection
G.E.R.D.
Edema
Edema, ciliary dysfunction
ostia block and
bacterial infection
Block of the ostia
Spread of infection
Ostiomeatal complex inflammation and block
Quando
una rinite allergica
è associata a rinosinusite acuta
l’uso degli steroidi
è giustificato ed utile
Frequenti
Rari
Irritazione/sensazione di bruciore
Rinite atrofica/infettiva
Secchezza nasale/Croste
Ulcerazioni della mucosa
Epistassi
Perforazioni settali
Edelman e Van Os. Respir Care 1996
Banov et al. Ann Allergy 1994
> 15%
Grossman et al. Pediatrics 1993
Munk et al. Ann Allergy Asthma Immunol 1996
Nasal Mucosal Effects: Long-Term
Effects on Nasal Mucosal Histology
Unretouched Nasal Biopsy Pictures
Before MFNS
treatment
After 12 months’ MFNS
treatment
Minshall
Minshall et
et al.
al. Otolaryngol
Otolaryngol Head
Head Neck
Neck Surg.
Surg. 1998;118:648-654.
1998;118:648-654.
Farmaco
Atrofia
Fino a 36 ms
NO
Edelman e Van Os.
Respir Care 1996
3 sett.
NO
Settipane et al. Clin
Ther 1995
18 sett.
NO
6 ms
NO
Stamm et al. Ann
Allergy 1991
Klossek et al. Rhinology
2001
200 g/die
12 ms
NO
Minshall et al. Otol
Head Neck Sur 1998
200 g/die
2 sett.
NO
Meltzer et al. J Allergy
Clin Immunol 1998
Beclometasone 200-400 g/die
dipropionato
220 g/die
Triamcinolone
110-440 g/die
acetonide
220 g/die
Mometasone
furoato
Ref
Durata
Dose
D.P.-001.040
altamente efficaci e buona
tollerabilità locale
Consigliabili controlli periodici della
mucosa nasale !!!
D.P.-001.042
ANTI-ISTAMINICi
locali e sistemici
L’ultima generazione di anti-istaminici
hanno anche
Un effetto anti-infiammatorio
Efficacia sulla sintomatologia nasale
Potter P.C. Allergy 2003, in press
0
Day 2
Day 3
Day 4
Day 2-15
-5
(%)
-10
DL
Placebo
-15
* P<0.05
-20
*
*
*
*
-25
Prenner et al.
LAVAGGI NASALI
Non costituiscono una
misura terapeutica capace
da sola di risolvere una
rinosinusite acuta o cronica
Indubbiamente in associazione
con i farmaci elencati in
precedenza, trovano una
appropriata indicazione
NASAL WASHING
EFFECTS
SECRETIONS REMOVAL
MCTt IMPROVEMENT
NASAL MUCOSA EDEMA DECREASE
INFLAMMATORY MEDIATORS DILUTION
Acta Otolaryngologica 2005; 125:1296-1300
control
pure water
0.3% saline
solution
0.9% saline
solution
3.0% saline
solution
Spring water characteristics
responsible for their effects
Physical
temperature
temperature
pressure
pressure
radioactivity
radioactivity
Ions
Chemical
Red-ox reactions
Organic compounds
Oligo-elements
SPA therapy
mechanisms of action
Mechanical
Immunological
Neuro-vegetative
cleansing
cleansing
massage
massage
macrophages
macrophages
SIgA
SIgA
HypothalamusHypothalamushypophysis
hypophysis axis
axis
Autonomic-visceral
Autonomic-visceral
innervation
innervation
Crenotherapic treatment indications:
• acute and chronic rhinosinusitis
• allergic rhinitis, vasomotor rhinitis, selective SIgA
deficit, ciliary diskinesia, mucus reologic alterations
• rhino-sinuso-bronchial syndrome
• recurrent and chronic otitis media
• chronic pharyngitis
• chronic laryngitis
Linee guida relative alle procedure
terapeutiche termali attinenti
la specialità di Otorinolaringoiatria
RS
SRB
I
II
III
IV
V
3
4
3
4
1
2
T
14
1
4
OM
FT
L
3
2
9
1
1
1
1
3
3
14
2
Efficacy of inhalation therapy with water of Salsomaggiore (Italy)
in chronic and recurrent nasosinusal inflammation treatment.
Passali F.M. et al., Clin Ter 2008
Valutazione dell’efficacia di
Ambroxol compresse effervescenti
nel trattamento delle affezioni
catarrali delle vie aeree superiori:
studio controllato vs
N-acetilcisteina
Riv. Orl.
Orl. Aud. Fon. Vol 23, N°1,
N°1, pp 51-58, 2003
DECONGESTIONANTI NASALI
Nelle forme acute
VASOCOSTRITTORE TOPICO NASALE
Complesso ostiomeatale
drenaggio delle secrezioni
mucopurulente dai seni paranasali
Side effects
Adrenalin
Tuaminoeptane
Phenylefrine
Ephedrine
++++
+++
+++
+++
Naphazoline
Tetryzoline
Clonazoline
Xilomethazoline
Oximethazoline
Tramazoline
++
++
++
++
++
+
+ = light
++ = medium
frequency and gravity
+++ = medium-severe
++++ = frequent and
severe
D.P.-001.047
Latency
Length of action
Adrenalin
Tuaminoeptane
Phenylefrine
Ephedrine
++++
++
++
++
+
++
++
++
Naphazoline
Tetryzoline
Clonazoline
Xilomethazoline
Oximethazoline
Tramazoline
++
++
+++
+
+
++++
+++
+++
++++
++++
++++
++++
+
+=
= 30
30 min
min
+
+=
= 20
20 min
min
++
++ =
= 15
15 ““
++
++ =
= 1-4
1-4 hours
hours
+++
+++ =
=5
5 ““
+++
+++ =
= 2-6
2-6 ““
++++
++++ =
=5
5 sec
sec +
+2
2 min
min
++++
++++ =
= 6-10
6-10 ““
D.P.-001.048
Users
Not users
Acupuncture
Homeopathy
Phytotherapy
Chiropractic
The study of the use of row extracts
from natural origin as medicines
Standardization
Quality
Safety
Modern phytotherapy
should be considered
the scientific critically conducted
study on the effect and clinical use
of herbal medicine
Felix Hoffmann
A century ago the research was centred around the
chemical synthesis of active principles extremely
effective and powerful even in small doses.
Currently both the pharmacology and clinical
experience
suggest that natural extraction has the advantage
to modulate unwanted side-effects of the active
principle
without altering its efficacy.
BAYER
Trattamento Nutrizionale
Integrativo
Razionale:
Potenziare gli effetti anti-infiammatori
ed anti-edemigeni della terapia medica
convenzionale
Linday LA., et al. 2003, in press
Acidi grassi omega-3
Effetto anti-infiammatorio
Vitamina A
Effetto anti-infiammatorio
Effetto “anti-infettivo”
Selenio
Effetto anti-radicali liberi
Linday LA., et al. 2003, in press
…Grazie
per l’attenzione