Università di Chieti
Facoltà di Medicina, Dicembre 2011
Diarrea
in età pediatrica
S. Di Michele, F. Chiarelli
www.unich.it/cliped
Introduzione
• “Diarrhea refers to the passage of loose or watery stools.
The World Health Organization (WHO) defines diarrhea as
the passage of three or more loose or watery stools per
day”
King CK et al, MMWR Recomm Rep 2003
• “Nevertheless, absolute limits are difficult to define; so any
deviation from the child’s usual pattern should arouse some
concern (particularly when the passage of blood or mucus, or
dehydration occurs) regardless of the actual number of
stools or their water content”
Cause
• Le gastroenterite acute di origine virale sono le cause
principali di diarrea acuta nei Paesi sviluppati
• Comunque, feci liquide o più frequenti possono
rappresentare la manifestazione iniziale di un ampio
spettro di patologie acute e croniche
King CK et al, MMWR Recomm Rep 2003
Epidemiologia
In USA
• 1.5 million
outpatient visits
• 200,000
hospitalizations
King CK et al, MMWR Recomm Rep 2003
Fontana M, Note di Epidemiologia, 1997
Diarrea
Acuta
Cronica
Approccio diagnostico e terapeutico
Diarrea acuta: molte eziologie?
ROTAVIRUS: causa più frequente a tutte le età!
CAM PILO 5%
ALTRI VIRUS
E BATTERI 24%
SALM O 5%
NORWALK 8%
ASTRO 8%
ADENO 10%
ROTA 40%
I PIU’ COMUNI VIRUS E BATTERI
RESPONSABILI DI GASTROENTERITE
Davidson G, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002
Una sola terapia !
• Soluzione Glucosalina Orale (SRO) e
rialimentazione precoce
16 RCT: 1545 bambini di 11 diversi paesi
Terapia reidratante ORALE (e SNG) vs EV
• Più sicura
• Più veloce nel correggere la
disidratazione
• Insuccesso solo nel 3.6% (CI al 95%
1.4-5.8)
grado di evidenza I A
A Multicentre Study on Behalf of the European Society of Paediatric
Gastroenterology and Nutrition Working Group on Acute Diarrhoea:
Early Feeding in Childhood Gastroenteritis
Sandhu, B. K
J Pediatr Gastroenterol Nutr . Vol 24(5), May 1997, pp 522-527
Dopo
24 ore
230 bambini: 134 early, 96 late feeding
E la flebo quando serve?
• Disidratazione grave/shock (>8%)
– Soluz. fis. 20 ml/Kg in 20-30 min
• Fallimento della reidratazione orale (raro)
NB: solo in fase acuta (passare presto alla SRO)
• Lattanti < 6 mesi
• >4 vomiti/die, >8 scariche/die
Ricovero
Armon T, Arch Dis Child 2001
No agli antibiotici
nella diarrea acuta (I A)
• Non migliorano il corso delle diarree batteriche
• Prolungano lo stato di portatore nelle diarree da
Salmonelle non tifoidee
• Aumentano il rischio di Sdr Uremico-emolitica (17x)
trattando infezioni E.Coli O157:H7
Murphy MS, Arch Dis Child 1998
Craig, NEJM 2000
Quando pensare all’antibiotico?
• Stato settico!
» Salmonella in b. piccoli
» in immunocompromessi
» con quadro di malattia sistemica
(febbre elevata di tipo settico, feci
muco-ematiche)
Raramente indicato l’uso di farmaci!
Effetto distraente dalle regole
importanti:
– Reidratazione orale
– Dieta appropriata
• Effetto misurabile..
• Rilevanza clinica?
La diarrea acuta in poche
semplici regole: i 9 passi
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Usa la SRO per la reidratazione
Soluzione ipotonica (Na 60 mEq/L, glucosio 74-111mM)
Veloce reidratazione orale in 3-4 ore
Rapida rialimentazione con cibi normali
L’uso di formule speciali non è giustificato
L’uso di formule diluite non è giustificato
Non interrompere mai l’allattamento al seno
Supplemenatazione con la SRO fino a quando non vi è
recupero del peso
Non sono necessari farmaci
Szajewska H, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000
Qualche novità?
Esperienza personale
Diarrea cronica:
di cosa stiamo parlando?
Alterazione dell’alvo (aumento di numero delle scariche con
alterazioni evidenti delle feci) perdurante da:
- almeno 2 settimane (diarrea persistente)
- almeno 4 settimane (diarrea cronica)
Rilevanza del problema :
- Correlata col 70% della mortalita’ < 2 anni nei PVS
(circolo vizioso malnutrizione-infezione)
- Una condizione “mal tollerata” dalle nostre parti
(non raramente approccio specialistico)
Diarrea cronica:
diarrea cronica di là e di qua dal mare…
La nutrizione “possibile” come base dell’approccio terapeutico
Diarrea cronica:
cause più frequenti nei Paesi sviluppati
1. Sindrome post-enteritica (PES)
2. Diarrea cronica aspecifica
3. IPLV
4. Celiachia
Diarrea post-enteritica
• Complica il 3-5% delle diarree acute infettive
• Fattori coinvolti:
– Persistenza infezione (E.Coli citoadesivi,
Rotavirus)
– Colonizzazione batterica alta
– Deconiugazione dei sali biliari
– Sensibilizzazione a proteine alimentari (IPLV)
– Intolleranza al lattosio
Diarrea post-enteritica
PES: che cosa fare?
• Escludere la celiachia !
• Breath test con glucosio oppure ex-juvantibus col
“Bowel cocktail”:
– Antibiotico non assorbibile
– Colestiramina
– Dieta elementare/fatta in casa
Diarrea cronica aspecifica
o diarrea del divezzo (Toddler Diarrhoea)
Causa più frequente nel bambino sano (1-5 aa)
Diarrea ricorrente, alternata alla stipsi
Natura funzionale (NO malassorbimento, NO flogosi)
Muco acellulato, Feci con scorie vegetali indigerite
Madre con diario delle feci…
• storia tipica
• il bambino cresce
…“diarrea del bambino sano”…
Average stool frequency/day
Unrestricted diet
-7
-1
0
1
2
7 days
Diarrea cronica aspecifica:
cosa insegnare alla mamma?
La sfida: convincere la famiglia (e convincersi.. ) della natura
funzionale del problema... e liberalizzare la dieta !
• La regola delle 4 “F”
– Evitare
• Fruit juice (Succhi di frutta)
• Fluid
– Liberalizzare
• Fat (grassi)
• Fibre
IPLV
• 0,5-1% dei bambini (< 2 aa, sett < 6 m)
• Clinica variabile
• Quando ci penso?
– Familiarità
– Eczema/atopia
– Storia di infezione acuta
– Chirurgia addominale
Sospetta IPLV: che fare?
• (Prick per latte)
• Emocromo (Eosinofili tot, Hb, MCV)
• Grassi e zuccheri fecali
• Eosinofili nel muco fecale
• Ex-adjuvantibus con dieta elementare
Malattia Celiaca
• Frequenza 1/70-100
• Escluderla sempre !
Cosa fare:
• EMA, tTG (IgA, IgG), IgA, AGA (<2aa)
• HLA (DQ2-DQ8)
• Se positivi: No dieta senza glutine prima di
aver fatto la biopsia intestinale
Diarrea Cronica:
schema classificativo e griglia diagnostica
Con malassorbimento
Arresto crescita o perdita di peso
Con colite
Sangue e/o muco nelle feci
Funzionale
Cresce bene, sta bene
Muco acellulato, residui vegetali
Madre con diario delle feci
Elementi importanti
• ETA’
• PESO
• FECI (muco e sangue )
Griglia diagnostica della diarrea cronica
Idramnios
• Cloridrorrea
• Sodiorrea
Neonato
No Idramnios • Atrofia congenita microvilli
• Intolleranza gal/gluc
• FC
• Infezione / Immunodeficienza
Griglia diagnostica della diarrea cronica
I anno
COLITE NO
COLITE SI
NON
Cresce
PES
IPLV
Celiachia
Enteropatia autoimmune
Fibrosi cistica
Atrofia microvilli cong
Immunodeficienza cong.
Acrod.enteropatica
“altro”
Diarrea bambino sano
Infezione
IPLV
Enterocolite autoimmune
MICI
Cresce
Colite allergica
Colite infettiva
Griglia diagnostica della diarrea cronica
COLITE NO
NON
II anno Cresce
e oltre
PES
Celiachia
Enteropatia
autoimmune
“altro” (tumori,cause
anat..)
diete per impropria
diagnosi di allergia
Diarrea bambino sano
Cresce
COLITE SI
Infezione
Enterocolite
autoimmune
MICI-Crohn
Colite infettiva
MICI-RCU
Take home messages:
“errori comuni nella diarrea”
• Non è diarrea : non riconoscere l’encopresi
• Non mettere in dieta libera (veramente
libera) un bambino con la diarrea cronica non
specifica
• Togliere il latte vaccino in un bambino con la
diarrea cominciata “tardi” (dopo il I anno)
• Non usare un approccio “logico” (griglia!)
Take home messages:
“pensieri evocati”
I trucchi del mestiere:
quando fare cosa
Quando fare la coprocultura : di regola
Quando usare l’antibiotico: se c’e’ patogeno
Quando usare la dieta senza latte: anche per prova ma
solo nei primi mesi di vita (saper tornare indietro!!)
Quando fare la dieta senza glutine: mai per prova
Quando ricoverare: fallimento/Condizioni scadute
/lattante primi mesi. Sospetto fondato di MICI
I trucchi del mestiere:
quando fare cosa (2)
Quando fare la biopsia: sospetto di celiachia/ sempre se
non se ne viene a capo
Quando fare la colonscopia: sospetto di MICI o a fronte di
Colite grave
Quando usare la dieta elementare: lattante grave, con
PES, Crisi celiaca, Crohn.
Quando usare la NPT: diarrea intrattabile / diarrea
secretiva congenita/tumori
Appendice
(per consultazione)
Tabella riassuntiva
Algoritmi proposti
Eziologia
della diarrea
per età
Algoritmo 2