Casi Clinici del mercoledì
Parliamo di…
Diarrea cronica
Iolanda Parente
Tutor: Tommaso Montini
Fabio, 23 mesi, prima visita
“ Dottore, Fabio ha la diarrea
da quasi due mesi!”
3-6 evacuazioni al giorno
con muco
molto spesso subito dopo i pasti
mai sangue
“Abbiamo fatto di tutto e di più…”
Diete in bianco…
Vari fermenti lattici…
Addensanti delle feci…
Tiorfix…
Analisi delle feci…
Dottore, io sono attentissima
con la dieta!
Mi preoccupo…?
Quale è il dato fondamentale
che manca?
Come è cresciuto?
“Dottore non mi sembra che abbia perso
peso, ma non è cresciuto…”
Peso: 11.500 (10°-25°)
Altezza: 87 (50°-75°)
Fabio è magrolino, con un p/h al 10
centile
(non abbiamo altre misurazioni precedenti)
Che si fa?
Terapia:
Signora, per il prossimo mese butti la cacca
senza guardarla!
Dieta libera, ricca e appetitosa, anche con
grassi cotti!
Eviti i succhi di frutta e le bevande zuccherate!
Ma: controlliamo il peso tra un mese e
rivalutiamo
Dopo un mese:
Peso: Kg 11,400
Il bambino non è cresciuto
Ha perso 100 gr
(ma ha avuto un episodio intercorrente di flogosi delle prime
vie respiratorie)
Che si fa?
Flagyl
Se la diarrea persiste: analisi
Commenti?
Empirical therapy is used in three situations:
1) As temporizing or initial treatment before diagnostic
testing
2) After diagnostic testing has failed to confirm a diagnosis
3) when a diagnosis has been made, but no specific
treatment is available or specific treatment fails to effect a
cure.
AGA Technical Review on the Evaluation and Management of Chronic Diarrhea GASTROENTEROLOGY 1999;116:1464–1486
Che succede?
Il bambino scompare!
Ricompare dopo 2 mesi: la diarrea persiste.
Non ha assunto il Flagyl, ha consultato un altro pediatra
che lo ha ricoverato nell’ospedale dove lavora:
Tgasi EMA……………………….
Indici infiammatori………….
Calprotectina…………………..
Indici nutrizionali…………….
Colture…………………………….
Parassitologico…………………
Prick test uovo e pesce…….
Normali
Normali
Ai limiti
Normali
Negative
Negativo
Positivi
Consigliata dieta di eliminazione:
no uovo, pesce e latte
Come sta Fabio?
A dieta senza pesce uovo e latte da 10 giorni
Buone condizioni generali
Kg 11,660
Cresciuto 260 gr
(in circa un mese e mezzo)
Ma… la diarrea c’è ancora!
Consigli:
“Il bambino è cresciuto: Ok, no Flagyl”
“Torniamo a dieta libera!”
“No succhi di frutta e bevande zuccherate!”
“Pesi tutti i pannolini con la cacca”
“Controlliamo la crescita nel tempo”
Giusto?
Sbagliato?
Non va bene
Cacca: 400 gr/24 ore
diarrea: 5-6 volte al giorno
Qualche volta anche di notte e
talvolta con dolore addominale
Feci molli mucose
Arresto ponderale
“Signora, ma questa cacca è mai
untuosa o lucida o con tracce di olio?”
“Dottore non saprei… ma si, qualche
volta è lucida. Forse con qualche
traccia oleosa”
Test del sudore!
Test del sudore:
Normale
E allora:
che si fa?
Nel sospetto di una
colonizzazione alta del Tenue:
Bactrim sciroppo
10 giorni
Al controllo, dopo terapia:
- Alvo regolare (1-2 scariche/die di
feci formate, non untuose)
- Peso 12,400 Kg (25°-50° ct)
Take home messages:
-Bias dell’ambulatorio di pediatria generale: - poco tempo per tanti bambini
- interventi puntiformi
- impossibilità a volte di seguire
correttamente le linee guida
-Importanza dell’anamnesi
-Possibilità talvolta di un approccio empirico prima di cominciare un iter
diagnostico corretto
Grazie!