Università della Svizzera Italiana, Scuola universitaria professionale della
Svizzera italiana, MEGS
LA PROSPETTIVA INFERMIERISTICA DI
ACCREDITAMENTO DI ECCELLENZA IN CURE INTENSIVE
Tesi presentata nell’ambito di :
Master in Economia e Gestione Sanitaria e Sociosanitaria
di
Dr. Med. Luca Billeter
Relatore: Dr. Med. Roberto Grilli
Lugano, settembre 2003
Indice
INTRODUZIONE
pag. 3
1. QUADRO TEORICO ED ESPERIENZE DI RIFERIMENTO
pag. 5
1.1. MOTIVAZIONI ED ESPERIENZE
pag. 5
1.2. MATERIALI E METODI
pag. 8
1.2.1.
1.2.2.
1.2.3.
1.2.4.
Il questionario
Il sondaggio
L’intervista
Il Focus Group
pag. 9
pag. 9
pag. 10
pag. 10
1.3. L’ALBERO DELLA QUALITA’
pag. 11
1.4. LE FASI DEL PROGETTO
pag. 13
1.4.1
La centralità del paziente
pag. 15
1.4.2
Elaborazione dei criteri
pag. 16
1.5. I RISULTATI
pag. 16
1.6. IL TARGET
pag. 18
2.
IL PROCESSO DI AUTOVALUTAZIONE
PRESSO IL SERVIZIO DI CURE INTENSIVE
pag. 20
2.1. LA DEFINIZIONE DEI PROFESSIONISTI
pag. 20
2.2. I GRUPPI DI LAVORO
pag. 21
2.3. LO SCHEMA DI VALUTAZIONE DEL QUESTIONARIO
pag. 23
2.3.1.
Ponderazione dei Gruppi di Lavoro
pag. 24
3. IL QUESTIONARIO
pag. 25
3.1. LA STRUTTURA DEL QUESTIONARIO
pag. 25
3.2. I CRITERI
pag. 26
3.3. I RISULTATI DEI GRUPPI DI LAVORO
pag. 56
4.
pag. 63
IL MANUALE DI ACCREDITAMENTO
4.1. GUIDA AL MANUALE
pag. 63
4.2. INDICE DEL MANUALE
pag. 66
4.3. PONDERAZIONE DEI CRITERI
pag. 102
5. SPERIMENTAZIONE E VALORI DI RIFERIMENTO pag. 112
5.1. IL CASO PRATICO: LE CURE INTENSIVE DELL’EOC
pag. 114
6. LA REGRESSIONE LOGISTICA
pag. 115
7. CONCLUSIONI
pag. 117
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
pag. 118
2
Abstract
Il tema della valutazione in sanità coinvolge tutte le professioni e non in ultimo la
professione infermieristica, impegnata ad assicurare il livello di accettabilità
dell’assistenza offerta ai clienti/utenti. Operando in sistemi organizzativi complessi, gli
Infermieri sono interessati ed integrati con altri professionisti nei progetti assistenziali:
il prodotto finale ed i risultati dipendono strettamente dalla combinazione del
contributo delle varie parti dell’organizzazione, quindi non sarebbe possibile
accreditare un servizio senza considerare il punto di vista infermieristico.
Nell’ottica di questo principio si propone di procedere all’ elaborazione di un manuale
di accreditamento dell’assistenza infermieristica fornita in una specifica area di
bisogno di salute: le Cure Intensive.
Parole chiave: Accreditamento di eccellenza – assistenza infermieristica – terapia
intensiva
INTRODUZIONE
“….Nulla è più importante del fatto di poter disporre
di indicatori che aiutino a precisare
i problemi associati alla salute della gente,
che assistano nel momento di decidere
ciò che si potrebbe fare per risolverli
e che guidino nella valutazione dei risultati raggiunti”
OMS, 1955
Le teorie e le modalità di verifica e revisione della Qualità applicate all’assistenza
sanitaria si sono sviluppate in tempi relativamente recenti e solo ultimamente stanno
acquisendo, nella politica sanitaria la dovuta centralità.
Non a caso l’attenzione per il tema della valutazione della qualità si manifesta quando
la centralità del cittadino viene tematizzata ed affermata nella pubblica amministrazione
nel suo complesso e specificamente nel campo della salute, all’interno del quale sempre
più viene avvertita, dai soggetti responsabili, l’esigenza di interventi che regolino non
solo la quantità ma anche la qualità dei servizi sanitari.1
3
Un approccio che negli ultimi anni ha riscontrato ampi consensi all’interno del
movimento per la qualità é l’accreditamento, un sistema di verifica esterna fra pari che
ha lo scopo di determinare la conformità a una serie di requisiti o standard, livelli
concordati di buona pratica e di comportamento che possono essere usati nell’attività
quotidiana e in base ai quali tutto il personale lavora. Gli obiettivi di questo sistema di
verifica sono dunque di supportare i professionisti nei processi di miglioramento
continuo della qualità e di aiutare i fruitori dei servizi sanitari nella ricerca di
meccanismi idonei a ottenere informazioni adeguate sui servizi sanitari oltre che a
partecipare attivamente alla definizione e realizzazione degli standard di qualità.
Nell’intento di rispondere a questo doppio mandato, professionale e sociale, si propone
di procedere all’elaborazione ed alla stesura di uno strumento di valutazione
dell’assistenza infermieristica fornita in una specifica area di bisogno: il manuale di
accreditamento di eccellenza dell’assistenza infermieristica in Cure Intensive.
4
1. QUADRO TEORICO ED ESPERIENZE DI
RIFERIMENTO
1.1. Motivazioni ed esperienze
La prospettiva infermieristica nei processi di accreditamento
I concetti di accreditamento, sistema qualità e certificazione di qualità hanno conosciuto
negli ultimi anni una singolare popolarità in campo sanitario.
I concetti in questione non sono altro che la teorizzazione e lo sviluppo di un’idea
elementare, ovvero che per svolgere qualsiasi attività occorre essere attrezzati per farlo
e che qualcuno abbia controllato che sia davvero così perché tutto è stato fatto secondo
norme codificate.
In particolare in sanità, la parola accreditamento è usata con un significato simile a
quello che può avere nella lingua inglese accreditation, con cui s’intende che se un
istituzione è accreditata, viene ufficialmente dichiarato che è conforme agli standard
richiesti. In pratica, l’accreditamento rappresenta una verifica e garanzia di qualità.
Secondo quanto fissato nel 1987 dall’International Organization for Standardization
(ISO) qualità è la globalità di caratteristiche di un prodotto o servizio che si prestano a
soddisfare necessità implicite o dichiarate dell’utente.
In sintesi, se l’accreditamento è un meccanismo in cui qualcuno riconosce che si è in
grado di fare certe cose, la certificazione di qualità stabilisce che questo accreditamento
è basato su una verifica fatta rispondendo ad alcune normative generali.
Il tema della valutazione in sanità coinvolge, come detto in premessa, tutte le
professioni e non in ultimo la professione infermieristica, impegnata ed integrata con
altri professionisti nei progetti assistenziali e nei processi di miglioramento continuo
della qualità: il prodotto finale ed i risultati dipendono strettamente dalla combinazione
del contributo delle varie parti dell’organizzazione.
Le motivazioni specifiche che inducono gli Infermieri a lavorare per l’accreditamento
di eccellenza dell’assistenza infermieristica e che avvalorano la proposta di manuale qui
illustrata, sono riconducibili alle:
5
9
ragioni date dalla nuova realtà professionale;
9
ragioni etiche e ai principi guida che ci pongono di fronte al cittadino e ci
impegnano con lo stesso in un contratto che si esplicita in una serie di azioni;2
9
ragioni di sicurezza atte a garantire un’assistenza sicura, dotata di requisiti di
buona qualità tecnico-scientifica;3
9
ragioni economiche e sociali per l’esigenza di fare buon uso delle risorse umane
e materiali in quanto la non qualità ha un costo per la comunità;
9
motivazioni educative poiché:
il processo di accreditamento all’eccellenza è sempre volontario e correttivo, mai
punitivo
l’équipe infermieristica riconosce che il processo di elaborazione dei criteri specifici
di buona qualità non può essere delegato ad altri professionisti.4 Tale processo mentale
di riflessione ed autodiagnosi permette l’individuazione di livelli di qualità a cui
tendere e la misurazione delle proprie carenze conferisce maggiore senso alle attività
svolte quotidianamente. Si delineano così momenti di autoformazione molto importanti
che si traducono in maggiore soddisfazione lavorativa.
Gli obiettivi dichiarati sono orientati a garantire:
a) la centralità del cliente e del suo diritto alla salute
b) la qualità tecnica delle prestazioni
c) la qualità organizzativa
d) la sicurezza e la soddisfazione degli operatori
e) il buon uso delle risorse
f) l’integrazione tra i dipartimenti e i servizi che concorrono agli stessi obiettivi
6
Gli obiettivi dichiarati rispondono alle seguenti caratteristiche:
a) esplicitano le motivazioni che hanno portato alla loro scelta
b) esplicitano le figure responsabili
c) sono misurabili e dotati di sistema di monitoraggio
d) esplicitano le risorse assegnato
L’obiettivo dell’ autore, in questa sede, é dunque quello di proporre uno strumento per
l’autovalutazione e l’autodiagnosi organizzativa che serva ai professionisti che operano
nelle Unità di Cura Intensiva per:
Elaborare e redigere uno strumento per l’autovalutazione e l’autodiagnosi
organizzativa che serva ai professionisti del settore infermieristico che
operano nelle CI.
Verificare, attraverso il confronto con gli operatori, che i criteri adottati abbiano
senso e siano rappresentativi di tutti gli aspetti importanti, allo scopo di arrivare
ad una stesura definitiva che abbia ottenuto il consenso tra i professionisti del
settore in un Servizio di CI degli ospedali dell’EOC.
Applicare lo strumento in un servizio di CI degli ospedali dell’EOC allo scopo
di valutare il livello di qualità raggiunto nell’assistenza infermieristica e di
identificare le aree prioritarie necessitanti di miglioramento in questo
settore,avendo come punto cardine di riferimento le esigenze e le attese del
cittadino-utente.
7
1.2. Materiali e Metodi
Il percorso di elaborazione dello schema generale per la costruzione del manuale di
accreditamento dovrà essere guidato dai riferimenti teorico-concettuali relativi alla
cultura infermieristica e alla metodologia per la ricerca del consenso , tenendo in
considerazione le diverse disposizioni normative esistenti sull’argomento.a b c d e f
In particolare si fa riferimento:
ƒ
al Manuale della JCAHO (Joint Commission on Accreditation Health Care
Organization), Commissione americana per l’accreditamento delle organizzazioni
sanitarie
ƒ
all’IGEQSI (Instrument Global d’Evaluation de la Qualité de Soins Infermiers),
strumento di misurazione della qualità dell’assistenza infermieristica progettato e
sperimentato nel Quebec in Canada
ƒ al Flow Process Model proposto da J. Ovretveit
ƒ al modello degli scostamenti proposto da Parasuraman et al..
Mi avvarrò a tal proposito della consulenza del gruppo infermieristico della U.T.I
dell’ASL di Asti che nel 2001 ha già redatto un simile manuale e al quale mi sono
inspirato.
Un processo destinato a coinvolgere un gran numero di stakeholders diversi – con le
loro idee, le loro visioni, la loro formazione e i loro obiettivi specifici e spesso
divergenti – non può sottovalutare l’importanza delle tecniche di lavoro utilizzate per la
ricerca del consenso. Una scelta errata a tale livello può infatti vanificare una fetta
notevole del potenziale dell’esercizio, in quanto limiterebbe la disponibilità degli attori
in gioco a collaborare.
_________________
Piano Sanitario Nazionale per il triennio 1998 – 2000. Un patto di solidarietà per la salute.
DPCM 19 maggio 1995. Schema generale di riferimento della “Carta dei servizi pubblici sanitari”.
c Dlgs 30 luglio 1999, n.286 art.11, che introduce le modifiche alla disciplina della Carta dei servizi
d Dlgs 18 giugno 1999, n.229 “Norme per la razionalizzazione del servizio sanitario nazionale” in
applicazione della legge 30 novembre 1998, n.419
e Legge 10 agosto 2000, n.251 “Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della
riabilitazione, della prevenzione, nonché della professione ostetrica”. G. U. 6 settembre 2000, serie generale
n.208
f
Legge 26 febbraio 1999, n. 42 “Disposizioni in materia di professioni sanitarie”
a
b
8
Nei paragrafi che seguono ci occuperemo quindi brevemente delle seguenti tecniche di
autovalutazione, utilizzabili – singolarmente oppure abbinate ad hoc secondo varie
combinazioni – come metodologie per investigare le aree di approfondimento
prescelte5,6,7,8,9,10,11:
•
questionario;
•
sondaggio;
•
intervista;
•
focus group.
1.2.1. Il questionario
Il questionario è la forma più comune di tecnica per l’autovalutazione. Il suo grande
vantaggio consiste nella confidenzialità e nell’anonimato, ciò che permette di disporre
di un feedback senza timore di recriminazioni, se non addirittura di ritorsioni.
Il questionario può al limite essere utilizzato anche in alternativa al profilo di
autovalutazione anziché successivamente allo stesso, ma in questo modo rischia di
andare persa la dinamica di dialogo che il profilo di autovalutazione è in grado di
innescare.
Il questionario risulta particolarmente adatto per investigare in estrema profondità una
determinata area, e un suo adeguamento a seconda del gruppo di stakeholders
destinatari rende possibile un monitoraggio ad ampio raggio delle varie tematiche
d’interesse per la problematica della qualità della scuola.
1.2.2. Il sondaggio
Il sondaggio è una variante del questionario, e si differenzia da quest’ultimo in quanto
l’intera procedura di svolgimento è gestita da un supervisore (in genere esterno) o
comunque da qualcuno che svolge un ruolo diretto nella raccolta e nell’analisi dei dati.
Rispetto al questionario, il sondaggio offre una maggiore efficienza operativa, in quanto
si viene sgravati dai compiti di distribuzione, raccolta, assemblaggio e analisi dei dati,
attività queste che sono piuttosto dispendiose in termini di tempo. Il prezzo da pagare
consiste però in un tributo in termini di confidenzialità.
9
1.2.3. L’intervista
L’intervista
costituisce
una
metodologia
alquanto
diffusa
nei
processi
di
autovalutazione, anche se è ritenuta dispendiosa in termini di tempo. I suoi vantaggi
principali sono la grande profondità di approccio raggiungibile in relazione alla
tematica studiata, la tempestività del follow-up e l’esplorazione spontanea degli
argomenti in esame.
Le interviste possono essere condotte sia in modo autonomo all’interno di gruppi
specifici di stakeholders (docenti intervistano docenti, studenti intervistano studenti),
sia da parte di esterni (alla scuola o ai gruppi di stakeholders coinvolti).
1.2.4. Il focus group
Il focus group riunisce un gruppo di persone – in genere tra le 6 e le 20 unità –
rappresentante un gruppo di opinione. Così, ad esempio, un focus group composto da
20 infermieri può essere considerato rappresentativo del punto di vista degli infermieri
generale. Le domande e la discussione sono volte alla messa a fuoco – nel modo più
sincero e dettagliato possibile – del punto di vista del gruppo d’interessi.
La strategia, molto usata dalle società di marketing e dal governo nelle loro attività di
ricerca del consenso, presenta il vantaggio di essere economica ed efficiente, nonché
idonea per ricavare dati qualitativi. Vi è però lo svantaggio – rispetto al questionario –
di attingere a una fonte meno ampia e di conseguenza meno rappresentativa.
Nell’ambito di un focus group vengono tipicamente utilizzate tecniche di brainstorming,
seguite da discussione volte a esplorare le tematiche oggetto di studio. La conduzione di
una sessione richiede inoltre un’abilità considerevole nell’evitare che i partecipanti
vengano condotti a priori verso un determinato orientamento e nel permettere loro di
esprimere i loro pareri in modo aperto e senza censura.
La tecnica del focus group può essere utilizzata anche successivamente alla
somministrazione di un questionario, per analizzarne e interpretarne i risultati. Ciò può
avvenire in gruppi separati (infermieri, medici,….) oppure nell’ambito di gruppi di
maggiori dimensioni, che riuniscano in una sede unica tutti i gruppi di stakeholders.
Quest’ultima tecnica di autovalutazione verrà utilizzata per la costruzione del Manuale.
10
1.3. L’Albero della Qualità’
Considerate le analogie tra i modelli sopra citati si decide di trasferire al contesto
clinico-assistenziale delle Cure di Terapia Intensiva lo strumento dell’albero della
qualità, fondato sulla ricostruzione del percorso effettuato dal paziente all’interno delle
stesse.
Sulla base di tali presupposti è stata costruita la matrice del manuale illustrata nel
diagramma n.1
11
“L’albero della qualità dell’assistenza infermieristica in CI”.
Diagramma n°1
A
LBERO D
ELL
AQ
UALITA’ D
ELL’ASSSIISTENZA
STENZA IINFERMIERISTICA
NFERMIERISTICA IIN
NC
I
LL
ALBERO
DEL
LA
QUALITA’
DELL’AS
CI
FASI DELL’ESPERIENZA
Accesso
Ammissione
Valutazione
Presa in carico
FATTORI DI QUALITA’
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
accoglienza
continuità
tempestività valutazione iniziale
bisogni/problemi
priorità
sicurezza e comfort ambiente
appropriatezza interventi
rispetto privacy
comunicazione verbale/non verbale
orientamento
informazione utente e persone
significative
sistema di attese utente/famiglia
interazione équipe assistenziale
Progetto
assistenziale
Processo
9
assistenziale
9
9
Degenza
Interventi assistenziali
9
9
Rivalutazione e
revisione del
progetto assist.
9
9
9
9
9
9
Aspetti
assistenziali
Dimissione
Follow-up
Aspetti
amministrativi
9
9
9
9
9
Valutazione del
paziente e della
famiglia
9
9
9
Valutazione continua e
globale bisogni/problemi
Relazione d’aiuto
Coinvolgimento utente,
famiglia nelle decisioni
assistenziali
Integrazione
multiprofessionale.
Pianificazione assistenza
personalizzata
Appropriatezza interventi
Protocolli, linee guida
Prevenzione e controllo
infezioni
Sicurezza e comfort
ambientale
Continuità assistenza
Documentazione
Completezza
documentazione
Educazione, informazione
Continuità dell’assistenza
Programmazione di followup
Coordinamento con altri
servizi socio-sanitari
Facilitazioni
Chiarezza e disponibilità dei
questionari di soddisfazione
Gestione dei reclami
12
1.4. Le Fasi del Processo
Elaborazione dello schema generale di accreditamento:
a) Costruzione di un formulario che raccolga una serie di criteri ispirati all’albero della
qualità dell’assistenza infermieristica in CI ed in riferimento ai Manuali sovraccitati
b) Validazione teorica dei criteri da parte di professionisti del settore (Focus Group)
c) Scelta dei criteri reputati più adatti ad ottemperare gli obiettivi
d) Elaborazione del manuale di accreditamento
e) Strutturazione del manuale (architettura, criteri ed indicatori, sistema di ponderazione)
f) Sperimentazione del manuale (verifica dell’applicabilita`)
In seguito alla verifica teorica dei criteri, che avverrà utilizzando sempre tecniche di
consenso e la tecnica Delphi, si procederà alla sperimentazione del manuale all’interno
della realtà di appartenenza al fine di verificarne l’affidabilità, fattibilità, precisione,
accettabilità e la reale utilità nel diagnosticare le maggiori criticità all’interno delle
dimensioni indagate.
Si procederà quindi all’applicazione pratica dello strumento, in un servizio prescelto di
CI allo scopo di applicare lo strumento in un servizio di CI degli ospedali dell’EOC allo
scopo di valutare il livello di qualità raggiunto nell’assistenza infermieristica e di
identificare le aree prioritarie necessitanti di miglioramento in questo settore, avendo
come punto cardine di riferimento le esigenze e le attese del cittadino-cliente.
13
Le fasi del processo da perseguire sono sintetizzate nella figura 1.
Figura n.1: percorso di elaborazione dello schema generale
FASI TECNICHE
ƒ
analisi del percorso
assistenziale dell’utente
definizione delle fasi
dell’esperienza
ƒ
Definizione delle
caratteristiche della qualità
dell’CI, secondo le tre
dimensioni: percepita,
professionale e gestionale
Definizione priorità
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
FASI SO
SOCIALI
Razionale:
le fasi tecniche sono importanti per
ricondurre le formulazione astratte a
eventi specifici e osservabili, in modo
da produrre il giusto tipo di
formulazione.
ƒ
ƒ
Coinvolgimento del
gruppo infermieristico
locale ed analisi del
processo di flusso
Consultazione allargata
Definizione delle
caratteristiche della qualità
del processo e degli
elementi di criticità
Definizione priorità
Razionale:
le fasi sociali sono importanti per
coinvolgere coloro che operano nei
servizi e che dovranno impegnarsi per
avviare il processo di autovalutazione
e di raggiungimento dei livelli di
eccellenza
14
1.4.1. LA CENTRALITA’ DEL PAZIENTE
La centralità del paziente, come detto in precedenza, rappresenta il filo conduttore di
questo processo di accreditamento. Si vorrà perciò estendere la consultazione
prendendo in considerazione il punto di vista dei familiari dei pazienti ricoverati, in un
periodo determinato, nella Terapia Intensiva relativamente a ciascuna fase
dell’esperienza (fig. 2).
Questa scelta, oltre che dall’approccio teorico assunto, scaturisce dalla necessità di
ridefinire il prodotto in termini di esito di un processo interattivo. In questo modo la
qualità viene correlata alla capacità dell’équipe infermieristica di coniugare insieme
aspetti più strettamente tecnici con le esigenze, le aspettative e la soddisfazione del
cliente. In tal senso, il processo di accreditamento é da intendersi come un ulteriore
sviluppo della capacità professionale, che si traduce nella capacità di internalizzare, in
fase di progettazione e di attuazione del progetto assistenziale, bisogni, esigenze ed
aspettative del paziente e della sua famiglia.12
Figura 2: Modello del processo di flusso. Tratto e adattato da J. Ovretveit, 1996
Aspettative dell’utente
Ammissione
Degenza
Unità degenza,
domicilio,
riabilitazione,
lungodegenza
Dimissione, trasfer.,
follow up
Rivalutazione e
revisione progetto
Attuazione del
progetto assist.
Valutazione iniziale
e progettazione
assistenziale
Accoglienza,
presa in carico
Ammissione
Esperienze dell’utente
Dimissione
Follow up
15
1.4.2. ELABORAZIONE DEI CRITERI
Stabilita la matrice del manuale, recante le dimensioni da indagare e i fattori di qualità
identificati, si procederà alla graduale elaborazione dei criteri.
La specificazione dei criteri si deve basare comunque sulla condivisione, utilizzando i
gruppi di professionisti consultati per raggiungere un consenso intorno alle proposte
formulate.
Sarà questo un passaggio molto delicato ma potenzialmente ricco in termini formativi
per tutti coloro che vi parteciperanno, per dover indurre un percorso di riflessione sul
proprio operato, sulla coerenza di determinate scelte, sulle finalità di ciò che si fa e
soprattutto sui risultati che, autonomamente e in integrazione con gli altri professionisti,
si vuole garantire all’utenza dei servizi.
Nella definizione dei requisiti di qualità, l’attenzione mira alle relazioni che si
determinano fra paziente/persone significative e personale infermieristico,
all’integrazione tra questi e le diverse figure operanti in CI e che intervengono
all’interno del progetto assistenziale e uno dei valori che concorrono a determinare il
giudizio, è essere “patient centered”.
1.5. Risultati
Lo strumento proposto per la valutazione della qualità dell’assistenza all’interno delle
CI é il MANUALE DI ACCREDITAMENTO.
Esso dovrà comprendere un numero di criteri (generali, specifici, subspecifici)
organizzati in 14 DIMENSIONI, a loro volta aggregate in due grandi funzioni: funzioni
centrate sul paziente e funzioni organizzative (figura 3).
Le funzioni centrate sul paziente si devono incentrare sulla persona assistita e
comprendono criteri la cui valutazione esplora essenzialmente due elementi:13
⇒ l’attività svolta dal personale (valutazione del processo); questo orientamento si fonda
sull’assunto secondo cui se il processo é corretto, vi sono buone probabilità che i
risultati siano idonei;
16
⇒ i risultati che tale attività realizza a beneficio degli utenti (valutazione degli esiti).
Le funzioni organizzative saranno incentrate sui processi gestionali, ponendo
l’attenzione sui diversi aspetti della “struttura organizzativa” che possono influire sulla
qualità dell’assistenza infermieristica, vale a dire sui fattori che esprimono la capacità
operativa complessiva e integrata del servizio, che deve aver identificato e sancito
determinati criteri di qualità attesi, coerenti con la propria impostazione filosofica e
strategica.
La misura di questi processi può indicare la capacità dell’organizzazione di sostenere
l’assistenza infermieristica.
Figura 3: architettura del manuale
FUNZIONI CENTRATE SUL PAZIENTE
1. Accesso del paziente all’unità di cura
2. Accoglienza
3. Valutazione iniziale e presa in carico
4. Progetto assistenziale
5. Processo assistenziale
6. Gestione di specifiche situazioni clinicoassistenziali
7. Prevenzione del rischio di complicanze
8. Assistenza terminale e sospensione delle
cure
9. Continuità assistenziale
10. Follow-up
FUNZIONI ORGANIZZATIVE
11.
12.
13.
14.
Direzione
Formazione e ricerca
Valutazione e miglioramento qualità
Gestione delle informazioni
Per ciascun criterio saranno esplicitati i livelli di performance distribuiti su una scala,
non sempre presente per intero, che comprende un punteggio da 1 a 5, dove 1
rappresenta il livello più alto o di eccellenza e 5 il livello più basso o di assenza di
corrispondenza al criterio.
Ai fini della valutazione si propone un sistema di ponderazione a punti, la cui
somma totale é di 1000 punti. Per ogni dimensione da indagare si deve definire un
punteggio totale massimo e, di conseguenza, ad ogni criterio sarà assegnato un valore in
punti, la cui somma servirà per valutare il livello di qualità raggiunto sia nella singola
dimensione che nell’intera fase dell’esperienza considerata. In questo modo sarà
possibile, in fase applicativa, stabilire delle priorità di valutazione e di intervento di
miglioramento.
17
1.6. Target
L’intento di questo lavoro sarà quindi quello di tentare di rispondere al quesito succitato
cercando di costruire uno strumento di valutazione (il manuale di accreditamento di
eccellenza), basato su criteri appropriati e condivisi da professionisti esperti, atti a
valutare la specificità disciplinare dell’assistenza infermieristica nell’ambito della
Terapia Intensiva. Tuttavia è importante non sottovalutare alcuni quesiti correlati a
qualsiasi strumento di misurazione:
9
É possibile rendere misurabili gli aspetti processuali di un servizio complesso e
per definizione dinamico e poco standardizzabile, quale quello sanitario?
9
E’ possibile fare un uso dello strumento conforme alle finalità per cui é nato,
senza incorrere in inutili prassi burocratiche o dimenticarlo in qualche
cassetto?
L’accreditamento, abbiamo visto, si basa su criteri e indicatori (di processo e di
risultato) che non dovrebbero avere caratteristiche statiche e formali, bensì di flessibilità
e dinamicità con valore prospettico. La difficoltà concettuale e pratica sta proprio nel
tradurre in descrizioni pertinenti e credibili oltre che misurabili, quegli aspetti di
relazione, di funzionalità e di dinamicità che caratterizzano i processi; in questo sforzo
di “oggettivazione” il rischio é quello di incorrere in una eccessiva burocratizzazione
dei processi o in una eccessiva staticità, il che non facilita la buona qualità gestionale e
professionale. Certo é che un sistema organizzativo va pensato in funzione dei risultati
da garantire ai suoi clienti, quindi il punto di misura e di riferimento sono i risultati, ma
le attività attraverso le quali questi risultati vengono raggiunti sono lo strumento di
lettura dell’organizzazione.
Il coinvolgimento dei professionisti a partire dalla fase iniziale, può aiutare a superare
buona parte delle difficoltà, in quanto contribuirebbe a sviluppare nelle organizzazioni e
negli stessi operatori, quella cultura di responsabilità e trasparenza su cui si fonda la
18
filosofia dell’accreditamento, cultura senza la quale non é possibile avviare alcun
percorso di miglioramento della qualità dei servizi.
La definizione consensuale di livelli di qualità tendenti all’eccellenza, rende gli stessi
raggiungibili ed accentua il carattere di volontarietà del processo valutativo.
Quale uso fare dello strumento? Indubbiamente l’uso che se ne desidera fare non può
che essere vantaggioso per l’ambiente di lavoro, per i professionisti e per i “manager”
delle organizzazioni, se non viene disattesa la finalità per cui é nato o, come afferma
Scrivens, se non si modifica da modello professionale, formativo e di supporto a
modello di controllo, rendendo gli standard piccoli ostacoli da scavalcare, piuttosto
che linee guida per la buona pratica. A questo proposito diventa strategico il ruolo dei
manager, i quali ...vedono il mondo con occhi diversi e hanno modelli e aspettative
diversi da quelle dei professionisti: il loro sguardo abbraccia infatti interessi sociali e
collettivi più ampi .
Lo sviluppo del manuale dovrà pertanto avvenire con particolare attenzione alle
normative professionali e sanitarie vigenti che, non solo richiamano alla qualità tecnicoprofessionale ed ai risultati di salute, ma anche alla responsabilizzazione ed alla
capacità di collaborare dei cittadini/utenti nei processi di mantenimento e/o recupero
della salute, nella prospettiva di perfezionare lo strumento al fine di pervenire ad un
riconoscimento più ampio dello stesso e di garantire, in modo diffuso, valori quali
l’equità, l’eticità, la correttezza professionale, la trasparenza e la sicurezza per i
pazienti/clienti.
19
2. IL PROCESSO DI AUTOVALUTAZIONE
PRESSO IL SERVIZIO DI CURE INTENSIVE
2.1. La definizione dei professionisti del settore nella
validazione tecnica dei criteri proposti, nonché la
proposti di eventuali criteri
Al fine di garantire un compromesso accettabile tra il tempo, tendenzialmente poco, che
gli attori possono mettere a disposizione per il processo di autovalutazione ed il tempo,
tendenzialmente molto, necessario per ottenere dei riscontri dettagliati, si è ritenuto
opportuno definire i criteri ispirati all’albero della qualità dell’assistenza infermieristica
in CI ed al Manuale della JCAHO14 (Joint Commission on Accreditation Health Care
Organization), Commissione americana per l’accreditamento delle organizzazioni
sanitarie , all’IGEQSI (Instrument Global d’Evaluation de la Qualité de Soins
Infermiers), strumento di misurazione della qualità dell’assistenza infermieristica
progettato e sperimentato nel Quebec in Canada15, al Flow Process Model proposto da
J. Ovretveit16, al modello degli scostamenti proposto da Parasuraman et al..17
L’autore si è avvalso come detto sopra della consulenza del gruppo infermieristico
della U.T.I dell’ASL di Asti che nel 2001 ha già redatto un simile manuale.
20
2.2. I Gruppi di Lavoro
Definiti i criteri sottoforma di questionario, occorre definire il gruppo di professionisti
che avrà il compito di validare il questionario medesimo e di indicare quali siano i
criteri più adatti per la stesura del Manuale di Accreditamento.
Riallacciandoci alla tecnica di Delfi, che consiste nel selezionare un Gruppo di Esperti
in varie discipline che sono di volta in volta consultati sulla credibilità di scenari ad essi
prospettati e sulle eventuali modifiche da apportare al Manuale sottoposto al loro
vaglio, unitamente al processo del consenso (vedi 1.3) con la tecnica di autovalutazione
mediante Focus Group, che crea una dinamica cooperativa (tutti lavorano insieme per
prendere la decisione migliore per il gruppo), si è deciso in tal senso di affidare tale
incarico ai seguenti 4 gruppi di lavoro:
•
9 Infermieri specializzati delle Cure Intensive dell’Ospedale Beata vergine di Mendrisio
•
4 Infermieri specializzati delle Cure Intensive dell’ Ospedale San Giovanni di
Bellinzona
•
Al Capo Servizio delle Cure Intensive dell’OBV Mendrisio ed al Direttore Sanitario e
Primario dell’OBV Mendrisio (questo rappresenta il Gruppo di Lavoro formato da
medici)
•
Al Responsabile della Formazione degli Infermieri in Cure Intensive della SSCI
Bellinzona
Questi gruppi dovranno dunque esprimere un livello di consenso dei criteri scelti,
mediante:
9
il sistema di valutazione riportato al punto 2.3
9
impressioni, consigli sulla specificità dei criteri
9
proposta di nuova criteri
21
Ciò viene attuato nell’ottica di identificare i criteri più adatti ad allestire il Manuale di
Accreditamento conclusivo.
Dopo aver ordinato l’architettura del manuale, si è avuta una riunione coi gruppi di
lavoro, non in seduta plenaria (impossibilità di conciliare i propri impegni anche in
funzioni dei turni ospedalieri), ma Gruppo per Gruppo, chiedendo loro di esprimere
osservazioni critiche sul manuale in generale e sui criteri in termini di:
•
valutazione qualitativa di ogni singolo criterio
•
chiarezza e comprensibilità dei criteri
•
misurabilità e possibilità di rilevazione dei criteri
•
importanza dei criteri ai fini di una valutazione qualitativa dell’assistenza
infermieristica
Il 10 aprile 2003 i Gruppi di Lavoro hanno ricevuto il questionario con relative
spiegazioni. Il questionario è stato accompagnato da una brochure indicante le istruzioni
di compilazione del questionario medesimo. Il sottoscritto era sempre raggiungibile via
telefonica o via posta elettronica per ulteriori spiegazioni. Il termine di consegna è stato
fissato per il 2 maggio; dei 15 questionari distribuiti, 14 sono rientrati regolarmente.
Diverse i contatti fra l’autore ed i componenti dei Gruppi, per spiegazioni inerenti alla
domande, che in alcuni casi non sono state di immediata comprensione.
I Gruppi di Lavoro, individuati per area di competenza, non hanno intereagito fra di
loro, ma la discussione è avvenuta in seno unicamente ai gruppi di Lavoro stessi.
In particolare grazie alla consulenza dei Gruppi di Lavoro:
9 sono stati mantenuti i criteri giudicati chiari e misurabili (mediante la scala di
valutazione riportata al punto 3.3.)
9 sono stati eliminati i criteri giudicati eliminabili
9 sono state aggiunte le specificazioni necessarie a criteri poco chiari
9 sono stati aggiunti nuovi criteri.
22
Il questionario consegnato ai Gruppi di lavoro e riportato nelle seguenti pagine.
I questionari completati dai Gruppi di Lavoro sono stato oggetto di analisi ed è stata
allestita una graduatoria dei criteri medesimi, per poter procedere alla selezione stabilita
a priori.
2.3. Lo schema di valutazione del questionario
Ad ogni attore viene chiesto di indicare il proprio giudizio ai diversi criteri prescelti,
secondo il seguente schema di valutazione:
… Importante
5 punti
… mediamente importante
3 punti
… poco importante
0 punti
… assolutamente irrilevante
-3 punti
… domanda lasciata in bianco
0 punti
Oltre a ciò, al termine di ogni sottocategoria o dimensione, i Gruppi di Lavoro,
liberamente, possono porre considerazioni, aggiunte, precisazioni e proporre nuovi
criteri.
Una volta raccolte le scelte dei gruppi di lavoro si procederà alla selezione dei criteri
medesimi in base a quanto segue:
9 per ogni sottocategoria verranno selezionati a far parte del Manuale di Accreditamento i
migliori criteri che presenteranno il coefficiente di punti maggiore, in misura del 6080% dei criteri proposti, almeno che tutti i criteri del sottogruppo siano superiore ai 4
punti. In questo caso tutti i criteri con media finale totale superiore a 4 sono selezionati
9 un criterio per essere selezionato deve raggiungere la media finale totale di 3 punti,
almeno che questa misura non implichi il fatto che il sottogruppo non presenti almeno
un criterio di valutazione.
23
In questo caso, il miglior criterio del sottogruppo verrà selezionato.
Esempio:
Sottocategoria Xy
Criterio A
punti 20
media punti 5.0
Criterio B
punti 18
media punti 4.5
Criterio C
punti 16
media punti 4.0
Criterio D
punti 14
media punti 3.5
Criterio E
punti 12
media punti 3.0
Criterio F
punti 10
media punti 2.5
Criterio G
punti 0
media punti 0
Criterio H
punti -4
media punti -1.0
Vengono scelti i criteri A, B, C, D, E cioè i migliori 5 su 8 (62.5%).
F scartato in quanto non raggiunge la media finale di 3 punti.
2.3.1. Ponderazione dei Gruppi di Lavoro
Non vi sono fattori di ponderazione. Ogni Gruppo è ponderato per un coefficiente 1.
Ogni indicatore avrà una media di Gruppo.
La media dei 4 Gruppi per indicatore stabilirà la media finale totale dell’indicatore.
Sebbene ogni Gruppo abbia comunque lo stesso peso ponderale, nell’ottica di
attribuire un punteggio totale alle singole dimensioni, l’autore terrà conto della
valutazione dei Gruppi, assegnando punteggi superiori alle dimensioni reputate dai
Gruppi di maggior importanza.
24
3. IL QUESTIONARIO
3.1. La struttura del questionario
Il questionario comprende dunque 2 categorie, 14 sottocategorie, per un totale
di 124 criteri, dei quali circa un centinaio dovranno comporre il Manuale di
Accreditamento.
L’aggregazione avviene nel modo seguente (in parentesi i criteri per
sottocategoria):
A. FUNZIONI CENTRATE SUL PAZIENTE
1. Accesso (5)
2. Accoglienza (6)
Ammissione
A
3. Valutazione iniziale e presa in carico (17)
4. Progetto Assistenziale (7)
5. Processo assistenziale (14)
Degenza
D
6. Gestione di specifiche situazioni clinico-assistenziali (13)
7. Prevenzione del rischio di complicanze (3)
8. Assistenza terminale e sospensione delle cure (4)
9. Continuità assistenziale (10)
10. Follow – up (2)
Trasferimento
T
B. FUNZIONI ORGANIZZATIVE
11. Governo, leadership, direzione (GLD) (19)
12. Formazione e ricerca (FR) (8)
13. Valutazione e miglioramento della qualità (VQ) (10)
14. Gestione delle informazioni (GI) (6)
Nelle pagine seguenti viene riportato il questionario consegnato ai Gruppi; la
brochure di accompagnamento (istruzione all’uso) non viene allegata.
25
In neretto e sottolineato significa criterio selezionato, mentre in corsivo indica
non selezionato.
La Griglia Riepilogativa, che seguirà al punto 4.3., esprime le preferenze nel
dettaglio dei singoli criteri dai Gruppi di lavori.
3.2. I Criteri
FASE DELL’ESPERIENZA: Ammissione (A)
Accesso (A1)
A 1.1 A tutti i pazienti viene garantito l’accesso appropriato all’assistenza
intensiva fornita all’interno del Centro di Rianimazione o Unità di
Terapia Intensiva sulla base dei loro bisogni di salute
A 1.1.1 L’équipe multiprofessionale ha esplicitato i criteri di appropriatezza
per l’ammissione degli utenti in CI
… importante
… mediamente importante
… poco importante
… assolutamente irrilevante
A 1.1.2 I criteri di appropriatezza sono stati formulati con il contributo dei
membri dell’équipe multiprofessionale. Evidenza data dall’avvenuta
documentazione dei partecipanti al gruppo di lavoro, tra cui infermieri
… importante
… mediamente importante
… poco importante
… assolutamente irrilevante
26
A 1.1.3 Ogni paziente all’ingresso é valutato sulla base degli indicatori di
gravità adottati.
L’evidenza é data dalla presenza di una scheda – paziente chiaramente
compilata e presente all’interno della cartella sanitaria oppure su sistema
informatico
… importante
… mediamente importante
… poco importante
(non verranno più riportati
… assolutamente irrilevante
i livelli di performance)
A 1.2 L’accesso all’assistenza fornita nella CI avviene in modo
tempestivo, sicuro e coordinato
A 1.2.1 Sono previste all’interno delle CI procedure specifiche di risposta
immediata ai bisogni del paziente e di organizzazione delle risorse necessarie
Evidenza data dalla presenza di documentazione di procedure di risposta
immediata e di organizzazione delle risorse necessarie
A 1.2.2 E’ documentato nella cartella sanitaria che le procedure previste
vengono sistematicamente applicate per tutti i pazienti
Dovrebbe essere esplicitata l’eventuale causa di scostamento qualora non
fosse possibile applicare le procedure previste
Accoglienza (A2)
A 2.1 Il paziente viene accolto tenendo conto della centralità della sua
persona, in coerenza con la filosofia assistenziale adottata dal gruppo
infermieristico
A 2.1.1 Il gruppo infermieristico adotta modalità codificate per l’accoglienza
del paziente e della sua famiglia in CI
27
Per modalità codificate si intende un protocollo o indicazioni procedurali di
accoglienza
A 2.1.1.1 Esiste un documento scritto che descrive le modalità di approccio e
di intervento da parte degli infermieri
A 2.1.2 L’indicazione procedurale adottata esplicita i seguenti elementi
qualificanti riferibili al processo assistenziale:
a) Modalità di relazione con il paziente e la sua famiglia per facilitare l’impatto
con la situazione critica
b) Acquisizione delle informazioni utili per impostare l’assistenza
c) Attività di informazione – comunicazione volte all’orientamento dei
familiari e del
paziente all’interno delle CI e dei servizi ad essa connessi
A 2.1.3 Tutti i pazienti vengono accolti secondo la procedura adottata dal
gruppo infermieristico
La valutazione di questo criterio può avvenire attraverso la revisione delle
cartelle infermieristiche all’interno delle quali é compresa una scheda –
paziente relativa alla procedura di accoglienza
A 2.1.4 Viene motivato sulla cartella infermieristica per quale paziente non é
stato possibile o é risultato problematico realizzare l’accoglienza come da
procedura
A 2.1.5 Il paziente e la famiglia asseriscono che l’attività di accoglienza ha
risposto ai bisogni percepiti in questa fase
La valutazione di questo criterio é effettuabile attraverso l’analisi dei risultati
di interviste e/o questionario somministrato all’universo dei pazienti e/o
familiari presenti nell’UTI nella giornata scelta oppure attraverso i risultati dei
questionari di soddisfazione somministrati periodicamente.
28
Valutazione iniziale e presa in carico (A3)
A 3.1 E’ dichiarata formalmente e sostenuta una filosofia assistenziale
fondata sull’impegno a rispondere in modo individualizzato e globale alle
esigenze dell’utenza
A 3.1.1 Esiste un documento in cui é dichiarata la filosofia assistenziale
seguita dal gruppo infermieristico
A 3.1.2 Esiste evidenza che la filosofia assistenziale seguita dal gruppo
contiene precisi riferimenti a:
a) centralità del paziente e della sua famiglia
b) qualità tecnica delle prestazioni
c) qualità organizzativa
d) buon uso delle risorse
A 3.1.3 Il documento é stato formulato in modo che sia leggibile e
interpretabile dall’utenza delle CI
La leggibilità e interpretazione sono date dall’uso di un linguaggio semplice e
diretto, eventualmente corredato di figure, con esplicitazione delle sigle
utilizzate
A 3.2 Esiste evidenza che la valutazione iniziale dei bisogni del paziente
viene effettuata in un tempo che sia in rapporto alla gravità dei problemi.
A 3.2.1 Sono state elaborate dal gruppo multiprofessionale indicazioni
procedurali finalizzate a valutare con tempestività lo stato funzionale del
paziente
Possono essere presenti algoritmi decisionali per ogni problema clinicoassistenziale o “clinical pathways” atti a uniformare l’approccio degli
operatori e a ridurre gli step non necessari
29
A 3.2.2 Le indicazioni procedurali elaborate:
a) sono aggiornate secondo le evidenze scientifiche
b) sono chiaramente in vista e interpretabili
c) riportano i nomi degli autori o referenti
A 3.2.3 Lo stato funzionale del paziente viene valutato secondo le indicazioni
procedurali concordate. Per stato funzionale si intende bisogni fisici, abilità
mentale, dolore
A 3.2.4 I risultati della valutazione iniziale sono documentati negli strumenti
informativi adottati dall’équipe infermieristica
Per strumenti informativi si intende la scheda di valutazione iniziale presente
nella cartella infermieristica e/o altri strumenti facenti parte della
documentazione sanitaria
A 3.2.5 L’accertamento infermieristico effettuato include le diagnosi relative
agli aspetti psico-sociali del paziente, in particolare:
a) la descrizione delle risorse facenti parte del “sistema paziente”
b) la descrizione delle reazioni del paziente alla situazione di criticità e ai primi
interventi assistenziali
c) la descrizione delle reazioni dei familiari
Evidenza data dalla cartella infermieristica adottata o schede per
l’accertamento
A 3.2.6 Le modalità utilizzate per completare l’accertamento infermieristico
di ogni paziente comprendono:
a) Valutazione della documentazione infermieristica e clinica presenti
b) Strumenti di misurazioni oggettive e di valutazioni soggettive
c) Coinvolgimento dei familiari
d) Coinvolgimento del team assistenziale
30
A 3.2.7 Esiste evidenza documentale che l’accertamento infermieristico viene
completato in un tempo che non sia superiore alle 24 ore dall’ammissione del
paziente in CI
La corretta e completa documentazione infermieristica rende disponibili i dati
per tutti coloro che si prenderanno cura del paziente
A 3.3 Le modalità di presa in carico del paziente rispettano il principio di
personalizzazione dell’assistenza
A 3.3.1 Sono stati formulati criteri o procedure operative per stabilire le
modalità di presa in carico del paziente in coerenza con il principio di
personalizzazione dell’assistenza
Evidenza data dall’esistenza di un documento scritto in cui risultano
formalizzati e condivisi da tutta l’équipe infermieristica i criteri o le procedure
operative
A 3.3.2 I criteri o le procedure operative formulate per stabilire le modalità di
presa in carico del paziente vengono regolarmente applicati
A 3.3.3 Nella decisione relativa a quale Infermiere prenderà in carico il nuovo
paziente vengono tenuti in considerazione elementi relativi a:
a) livello di competenza dell’infermiere in relazione alla severità/complessità
del paziente
b) impegno assistenziale – organizzativo globale
31
A 3.4 Viene garantito un ambiente terapeutico finalizzato a far sì che il
paziente e la sua famiglia si sentano tutelati, seguiti e liberi di esprimersi
rispetto all’esperienza di malattia
A 3.4.1 Esiste evidenza che gli infermieri attuano strategie finalizzate a far sì
che il paziente e la sua famiglia possano superare i problemi psicologici e di
adattamento, attraverso:
a) tecniche di comunicazione per la comprensione e l’allontanamento dei
motivi di stress
b) possibilità di dialogo con lo psicologo
c) possibilità di partecipare a gruppi di auto aiuto
A 3.4.2 Vi è evidenza che il bisogno di privacy del paziente e della famiglia é
tenuto in considerazione, attraverso:
a) applicazione delle procedure per il trattamento dei dati personali
b) attività finalizzate a tutelare il bisogno di comfort e di riservatezza
c) indicazioni procedurali per la custodia degli effetti personali e di valore
A 3.4.3 A tutti i pazienti e i familiari viene assicurato il bisogno di comfort e
riservatezza durante gli interventi assistenziali infermieristici, l’osservazione e
le prestazioni diagnostico-terapeutiche anche di tipo invasivo
A 3.4.4 I pazienti e i familiari non riferiscono esperienze di discomfort e
scarsa riservatezza. La valutazione di questo criterio può avvenire attraverso
l’analisi dei risultati dei questionari di soddisfazione periodicamente
somministrati ai pazienti e ai familiari.
32
FASE DELL’ESPERIENZA: DEGENZA (D)
Progetto assistenziale (D1)
L’obiettivo principale dell’équipe infermieristica é fornire al paziente
un’assistenza sicura, efficace ed appropriata, nel rispetto della sua unicità. Un
setting che supporta e risponde ai bisogni delle persone assistite richiede un
elevato livello di pianificazione e coordinamento. Tali attività comprendono
la pianificazione e l’attuazione del progetto assistenziale per ciascun paziente,
la valutazione continua dei risultati raggiunti, la modificazione del progetto
quando necessario, la pianificazione della dimissione o del trasferimento. I
risultati dell’assistenza dipendono da un buon livello di integrazione dei
professionisti coinvolti nel progetto assistenziale e dalla partecipazione
dell’utente e/o dei familiari alle decisioni assistenziali.
D 1.1 Per ogni paziente l’équipe multiprofessionale garantisce la
realizzazione del progetto assistenziale in modo individualizzato,
coerentemente con la filosofia assistenziale adottata e con le evidenze
scientifiche disponibili
D 1.1.1 Il progetto assistenziale viene formalizzato per iscritto
D 1.1.2 Esiste evidenza che le decisioni assunte per la definizione del progetto
assistenziale individualizzato si basano su prove di efficacia.
L’evidenza é data dalla documentazione nella cartella sanitaria della
pertinenza delle informazioni scientifiche necessarie per la formulazione del
progetto assistenziale
D 1.1.3 Il progetto assistenziale prevede la partecipazione di un infermiere
individuato come responsabile e il coinvolgimento dei familiari nel processo
decisionale
33
D 1.1.4 Il paziente e i familiari vengono informati dall’équipe
multiprofessionale sulle modalità di partecipazione alle decisioni assistenziali.
Evidenza data dall’esistenza di una procedura formalizzata. Il coinvolgimento
dei membri della famiglia nel progetto assistenziale aiuta l’équipe a
comprendere la situazione e a costruire una relazione di fiducia a supporto dei
processi decisionali.
D 1.1.5 All’interno del progetto assistenziale sono indicate le risorse esterne
all’UTI attivabili in relazione a specifici bisogni del paziente e/ o dei
familiari
D 1.2 Il progetto assistenziale viene valutato sistematicamente sulla base
di precisi indicatori di risultato
D 1.2.1 Vengono realizzati incontri di sintesi e di valutazione degli interventi
previsti all’interno del progetto assistenziale
Evidenza data dalla documentazione sanitaria in cui risulta che é stata
verificata la congruenza tra esiti previsti, esiti raggiunti e interventi attuati
D 1.2.2 I risultati di tali incontri vengono utilizzati per rivedere gli obiettivi e
gli interventi diagnostico-terapeutici-assistenziali.
Processo assistenziale infermieristico (D2)
D 2.1 L’équipe infermieristica sviluppa programmi assistenziali
standardizzati come base su cui lavorare in modo personalizzato ed in
relazione alle evidenze scientifiche
I programmi assistenziali standardizzati costituiscono uno strumento che
consente di distinguere l’assistenza infermieristica da quella medica, definire
gli ambiti di integrazione professionale, fornire un’assistenza personalizzata,
conciliare qualità dell’assistenza con contenimento dei costi, aggiornare le
conoscenze e le modalità operative
34
D 2.1.1 Sono definiti programmi assistenziali standardizzati che riflettono il
percorso di cura del paziente in CI per problemi di salute specifici
Evidenza data dall’esistenza di documentazione specifica in cui sono raccolti i
programmi assistenziali standardizzati
D 2.1.2 I programmi assistenziali standardizzati si basano sull’evidenza
scientifica, sono condivisi dall’intera équipe infermieristica e riflettono
l’unicità del paziente
D 2.1.3 Esiste evidenza che per ciascun paziente l’équipe infermieristica
discute e socializza il programma assistenziale personalizzato
L’evidenza é data dalla documentazione infermieristica in cui risultano i
risultati dei momenti di socializzazione del programma assistenziale
D 2.1.4 Nel programma di assistenza personalizzato sono dichiarati:
a) Le diagnosi infermieristiche attuali e potenziali
b) Gli obiettivi assistenziali relativi ai problemi attuali e potenziali
c) Il piano degli interventi infermieristici autonomi e su prescrizione, in base al
criterio di priorità
d) I tempi e le modalità per la valutazione del processo e dei risultati
assistenziali
D 2.1.5 Viene assicurata la continuità assistenziale attraverso l’integrazione
con l’équipe medica, i servizi di supporto, il fisioterapista e/o altri operatori
che intervengono nel programma assistenziale
D 2.1.6 Per ogni paziente, turno dopo turno, sono documentati nella cartella
infermieristica i problemi individuati, gli interventi infermieristici attuati, i
risultati attesi e raggiunti
35
D 2.2 Sono indicate ed applicate strategie di coinvolgimento del paziente e
dei familiari all’interno del programma di assistenza personalizzato
(PAP)
L’équipe infermieristica identifica le risorse interne del paziente e dei
familiari, quale strategia per rinforzare l’autonomia e la partecipazione al
processo soprattutto in situazioni specifiche caratterizzate da malattie
progressive croniche ( polmonari, neuromuscolari...)
D 2.2.1 Esiste evidenza che l’infermiere che ha in carico il paziente e i
familiari discutono gli obiettivi del PAP e le aspettative rispetto alla qualità di
vita
Evidenza data dalla pianificazione e dalla realizzazione di momenti di
incontro tra l’infermiere, i familiari e il paziente, documentati nella cartella
infermieristica
D 2.2.2 Al paziente e ai familiari viene data l’opportunità di partecipare
attivamente ad alcune attività assistenziali sotto la guida e la supervisione
dell’infermiere di riferimento
Incoraggiare i familiari e il paziente a partecipare ad alcune attività
assistenziali (ad esempio il mantenimento dell’igiene della bocca, delle mani,
aiuto nell’alimentazione ....) aumenta la capacità di adattamento e facilita
l’interazione di supporto tra paziente e famiglia. La valutazione del criterio
avviene attraverso la revisione della documentazione infermieristica
D 2.2.3 L’attività di guida e di supervisione dell’infermiere é supportata da
interventi educativi pertinenti che riflettono le esigenze del paziente.
La realizzazione degli interventi educativi é documentata nella cartella
infermieristica
D 2.2.4 La capacità di adattamento del paziente e della famiglia alla
situazione clinico-assistenziale viene sistematicamente valutata sulla base di
specifici indicatori di risultato
36
D 2.2.5 Esiste evidenza che entro i primi due giorni di degenza in UTI il
paziente e i familiari sono in grado di
a) indicare problemi immediati
b) porre domande appropriate
Per evidenza si intende che le capacità descritte ai punti sopracitati sono
acquisite entro i primi due giorni di degenza in CI e documentate all’interno
della cartella infermieristica
D 2.3 Gli infermieri attuano strategie che favoriscono l’orientamento
spazio-temporale del paziente all’interno dell’ambiente delle CI
D 2.3.1 L’équipe infermieristica ha definito procedure formalizzate atte a
favorire
l’orientamento
spazio-temporale
del
paziente
all’interno
dell’ambiente delle CI.
D 2.3.2 Le procedure utilizzate individuano strategie di
a) controllo degli stimoli in eccesso o insufficienti (rumori, luce, temperatura
ambientale..)
b) informazione sugli avvenimenti interni, in particolare correlate all’uso della
tecnologia
c) informazione sugli avvenimenti esterni, in particolare correlate all’ambiente
familiare
d) utilizzo di elementi utili all’orientamento quale orologi e calendari nel
campo visivo del paziente
Per evidenza si intende che le strategie descritte, se attuate, sono documentate
nella cartella infermieristica.
D 2.3.3 La documentazione infermieristica evidenzia che nei primi due giorni
di degenza in CI il paziente non ha manifestato alterazioni sensorialipercettive correlate ad un inefficace orientamento spazio-temporale.
La valutazione di questo criterio é possibile nelle situazioni in cui il paziente
sia reattivo e non sia stato sottoposto a sedazione.
37
D 2.4 Esiste evidenza che il ritmo sonno-veglia del paziente viene
mantenuto, nel rispetto dei suoi bisogni e delle esigenze diagnosticoterapeutico-assistenziali
D 2.4.1 L’équipe infermieristica attua strategie terapeutiche di carattere
psicologico-relazionale per coadiuvare l’impiego dei farmaci sedativi.
L’impiego dei farmaci sedativi deve essere valutato caso per caso sulla base
di sistemi di valutazione oggettivi e soggettivi.
D 2.4.1.1 Vengono documentate sulla cartella infermieristica le strategie
attuate e gli esiti raggiunti, per coadiuvare l’impiego dei farmaci sedativi
Gestione di specifiche situazioni clinico - assistenziali (D3)
Gli infermieri assumono un ruolo prioritario e di responsabilità nell’équipe
multiprofessionale delle CI. Essi dovrebbero adottare protocolli assistenziali
e/o linee guida che consentano di rispondere con sicurezza ed efficacia ai
problemi dei pazienti e di prevenire il rischio di complicanze.
Una pratica basata su prove di efficacia contribuisce in modo importante al
miglioramento della qualità, alla riduzione dei tempi di degenza e dei costi
all’interno delle CI
D 3.1 L’équipe infermieristica ha formalizzato, in collaborazione con
l’équipe medica, protocolli assistenziali e/o linee guida per la gestione
delle situazioni clinico-assistenziali più rilevanti
D 3.1.1 Sono presenti protocolli assistenziali o linee guida relativi a:
a) gestione del paziente in svezzamento dalla ventilazione meccanica (V.M)
b) gestione del paziente sottoposto a ventilazione assistita non invasiva
c) gestione della sedazione e controllo del dolore
d) gestione del paziente in nutrizione parenterale totale (NPT)
e) somministrazione dei farmaci
38
D 3.1.2 I protocolli sono condivisi dall’équipe multiprofessionale
D 3.2 Esiste evidenza che i protocolli assistenziali adottati rispondono a
criteri di efficacia, sicurezza, accettabilità e applicabilità
D 3.2.1 I protocolli assistenziali sono basati sulla valutazione sistematica delle
migliori prove scientifiche disponibili
Per valutazione sistematica si intende almeno ogni due anni e deve essere
indicata la bibliografia consultata.
D 3.2.2 L’équipe infermieristica applica i protocolli assistenziali elaborati per
la gestione delle situazioni clinico-assistenziali descritte
Questo criterio é valutabile attraverso il feed-back ricevuto sull’uso dei
protocolli.
D 3.2.3 L’équipe infermieristica documenta l’applicazione dei protocolli e le
eccezioni legate al loro uso. Evidenza data dalla documentazione
infermieristica. Per “eccezione” si intende l’esplicitazione della motivazione
di scostamento dai protocolli.
D 3.2.4 Sono esplicitati specifici indicatori di esito per valutare la compliance
dei pazienti agli interventi previsti dai protocolli adottati
D 3.2.5 Esiste evidenza che gli infermieri, nel gestire le situazioni clinicoassistenziali descritte, effettuano una valutazione sistematica delle risposte del
paziente agli interventi ed eventuale compliance inefficace sulla base degli
indicatori di esito
Per evidenza si intende che i risultati della valutazione ed eventuale
compliance inefficace sono documentati all’interno del sistema informativo in
uso
39
D 3.2.6 Gli infermieri adottano una procedura formalizzata per il
monitoraggio degli eventi sentinella e degli incidenti critici, potenzialmente
evitabili, verificatisi durante l’attuazione del processo assistenziale
Esistenza di un registro in cui vengono descritti gli eventi sentinella e gli
incidenti critici
D 3.2.7 La descrizione degli eventi sentinella é frutto di un lavoro comune di
tutta l’équipe infermieristica
E’ documentata la realizzazione di apposite riunioni nelle quali sono stati
discussi gli eventi sentinella
D 3.2.8 Vi é evidenza che vengono intraprese azioni di miglioramento in
relazione agli eventi sentinella e agli incidenti critici
Il registro degli eventi sentinella indica quali azioni di miglioramento sono
state intraprese.
D 3.3 Esiste evidenza che durante i trattamenti sostitutivi e conservativi
messi in atto, il paziente e la famiglia sono coinvolti nei processi
decisionali
D 3.3.1 L’équipe multiprofessionale applica le procedure concordate per
informare in modo appropriato il paziente e i familiari e renderli partecipi ai
processi decisionali
D 3.3.2 Le procedure concordate tengono conto del rispetto della privacy,
della comprensibilità delle informazioni e delle reazioni psico-emotive
D 3.3.3 I familiari e il paziente affermano di essere soddisfatti per le modalità
con cui sono stati coinvolti nei processi decisionali
Evidenza data dai risultati dei questionari di soddisfazione periodicamente
somministrati al paziente e ai familiari dall’URP
40
Prevenzione del rischio di complicanze (D 4)
D 4.1 L’équipe multiprofessionale ha elaborato linee guida e/o protocolli
per la prevenzione del rischio delle complicanze per i pazienti in CI
D 4.1.1 Le linee guida e/o i protocolli elaborati riguardano:
a) la prevenzione delle polmoniti nosocomiali
b) la prevenzione dell’ulcera da stress
c) la nutrizione enterale precoce
d) la prevenzione delle lesioni da pressione e dei danni da immobilità
e) la prevenzione delle tromboembolie
D 4.1.2 L’applicazione delle linee guida e/o protocolli avviene sulla base di
criteri scientificamente validati di identificazione dei pazienti a rischio
D 4.1.3 L’équipe infermieristica, in collaborazione con l’équipe medica,
valuta sistematicamente la risposta del paziente alle misure di prevenzione
adottate sulla base di specifici indicatori di esito
Evidenza data dalla documentazione infermieristica in cui sono registrati gli
interventi e gli esiti raggiunti
Assistenza terminale e sospensione delle cure (D5)
L’équipe infermieristica assicura, pianifica ed attua l’assistenza più
appropriata per rispondere ai bisogni del paziente e dei familiari nelle
situazioni della terminalità e della sospensione delle cure. Migliorare il
supporto alla famiglia e il coinvolgimento in questa fase può aiutare a
prendere decisioni legate alla sospensione delle cure e/o al prelievo
multiorgano
41
D 5.1 L’équipe infermieristica ha elaborato indicazioni procedurali per
garantire uniformità di comportamento nell’assistenza al paziente
terminale e alla famiglia
D 5.1.1 Sono presenti indicazioni procedurali per rispondere in modo
appropriato ai bisogni del paziente e della famiglia nella fase della terminalità
D 5.1.2 All’interno delle indicazioni procedurali elaborate sono esplicitati le
finalità o outcomes e i principi guida dell’assistenza terminale
D 5.1.3 Esiste evidenza che le indicazioni procedurali sono applicate in tutte
le situazioni di terminalità
Per evidenza si intende che é documentato nella cartella infermieristica
l’avvenuta assistenza terminale secondo le indicazioni procedurali.
D 5.1.4 L’assistenza terminale fornita prevede che:
a) siano garantiti la privacy e il comfort ambientale
b) sia permesso ai familiari di rimanere accanto al paziente
c) siano soddisfatti i bisogni fisici e psico-sociali
d) siano somministrate terapie palliative
e) sia permesso al paziente e ai familiari di ricevere assistenza religiosa, se
desiderato
FASE DELL’ESPERIENZA: TRASFERIMENTO e FOLLOW-UP (T)
Continuità assistenziale (T 1)
Il trasferimento del paziente dalla CI dovrebbe essere opportunamente
pianificato e documentato all’interno del progetto assistenziale. Linee guida o
indicazioni procedurali per il piano di dimissione integrato nel progetto
assistenziale aiutano l’équipe infermieristica ad attuare le strategie educative
ed assistenziali pertinenti e coerenti con i bisogni del paziente e della
famiglia, oltre che favorire la continuità dell’assistenza e la presa in carico
all’interno del servizio che accoglierà il paziente.
42
T 1.1 L’équipe infermieristica, in collaborazione con l’équipe medica, ha
elaborato indicazioni procedurali per il trasferimento del paziente, atte a
garantire la continuità dell’assistenza
T 1.1.1 Esistono indicazioni procedurali per il trasferimento del paziente,
fondate su criteri condivisi con le Unità Operative di riferimento
T 1.1.2 I criteri di trasferimento / dimissione sono stati diffusi a tutte le
UUOO presso cui vengono riferiti i pazienti . Evidenza data dall’esistenza di
circolare firmata per presa visione dai responsabili infermieristici e medici
delle UUOO
T 1.1.3 Le indicazioni procedurali formulate dall’équipe multiprofessionale
sono applicate in tutte le situazioni ed é esplicitata la causa di scostamento
E’ verificabile la presenza di documentazione all’interno del sistema
informativo utilizzato
T 1.1.4 All’interno delle indicazioni procedurali sono esplicitati il piano di
trasferimento infermieristico e il piano di trasferimento in caso di urgenze od
eventi imprevisti
T 1.1.5 All’interno del piano di dimissione infermieristico sono chiaramente
esplicitati:
a) gli esiti raggiunti dal paziente a livello funzionale
b) gli esiti raggiunti dal paziente a livello psico-sociale
c) le necessità educative correlate a situazioni di cronicità e/o disabilità
d) il livello di coinvolgimento dei familiari
Per “chiaramente” si intende che sono rispettati i criteri di completezza e
facile consultazione delle informazioni registrate in un’apposita scheda di
dimissione infermieristica
43
T 1.1.6 La scheda di dimissione infermieristica é trasmessa all’équipe di
riferimento in un tempo che consente di accogliere il paziente in modo sicuro
e appropriato
T 1.1.7 Esiste evidenza che l’accoglienza all’interno del servizio di
riferimento avviene senza attese e disagi per il paziente e i familiari
T 1.2 L’équipe infermieristica o l’infermiere di riferimento, nel periodo
che precede il trasferimento, effettua interventi educativi diretti a
sviluppare la capacità del paziente e della famiglia di gestire particolari
programmi terapeutici di tipo conservativo, sostitutivo e/o riabilitativo
(pazienti affetti da malattie polmonari croniche, neuromuscolari,
neurovascolari, lesioni vertebromidollari...)
T 1.2.1 Esiste evidenza che, nel periodo di degenza che precede la dimissione
o trasferimento, l’infermiere affronta ambiti educativi prioritari ed adeguati
alle esigenze del paziente.
Per evidenza si intende sono documentati nella cartella infermieristica e nella
scheda di dimissione gli interventi educativi iniziati. Prendere in
considerazione i problemi del paziente stimola la persona a concentrare
l’attenzione sul processo educativo e aiuta a stabilire un rapporto di fiducia
con l’équipe del servizio di riferimento
T 1.2.2 Gli ambiti educativi intrapresi riguardano:
a) la conoscenza della malattia
b) la capacità di controllare i sintomi
c) la capacità di individuare i segni di peggioramento
d) l’approccio all’utilizzo di eventuali presidi terapeutici a permanenza
44
T 1.2.3 La risposta del paziente e della famiglia agli interventi educativi viene
valutata
T 1.2.4 Sulla scheda di dimissione viene segnalato il livello di compliance del
paziente e della famiglia agli interventi educativi iniziati
Follow-up (T 2)
T 2.1 L’équipe multiprofessionale applica modalità di follow-up dei
pazienti dopo la dimissione o trasferimento dalle CI.
T 2.1.1 Esiste un documento in cui sono esplicitate le modalità di follow-up
T 2.1.2 Le modalità di follow-up sono condivise dall’équipe
multiprofessionale e periodicamente applicate
T 2.1.3 Sono in corso studi di valutazione della sopravvivenza e della Qualità
di vita dei pazienti dopo la dimissione/trasferimento dalle CI.
Governo, leadership, direzione (GLD)
La qualità dell’assistenza infermieristica dipende anche da una leadership
efficace, esercitata da coloro che ricoprono funzioni di direzione, governo
clinico e coordinamento, al fine di rendere l’organizzazione un’efficace ed
efficiente risorsa per la comunità ed i pazienti. Una leadership efficace inizia
con la comprensione e il riconoscimento delle differenti responsabilità e dei
ruoli e di come le persone interagiscono per raggiungere gli obiettivi
dell’organizzazione. Inoltre, contribuisce a ridurre i problemi di
comunicazione fra i dipartimenti e i servizi e ad accrescere il livello di
collaborazione, migliorando i risultati di salute della popolazione servita.
45
GLD 1.1 L’organizzazione delle CI ha definito la propria mission, gli
obiettivi e le modalità organizzative coerentemente con gli obiettivi
aziendali
Dalla mission derivano gli obiettivi e le strategie, nonché gli orientamenti,
che costituiscono la base per la progettazione, la messa in atto e la
valutazione di tutte le attività della CI
GLD 1.1.1 Esistono uno o più documenti programmatici in cui sono
esplicitati:
a) La mission del servizio
b) Gli obiettivi generali e specifici
c) Le strategie complessive, cioé i campi prioritari di azione
d) Le principali attività per raggiungere gli obiettivi generali
GLD 1.1.2 Gli obiettivi dichiarati tengono conto:
a) della centralità del cliente e del suo diritto alla salute
b) della qualità tecnica delle prestazioni
c) della qualità organizzativa
d) della sicurezza e la soddisfazione degli operatori
e) del buon uso delle risorse
f) dell’integrazione tra i dipartimenti e i servizi che concorrono agli stessi
obiettivi
GLD 1.1.3 Gli obiettivi dichiarati sono misurabili e dotati di sistema di
monitoraggio
GLD 1.1.4 Vi é evidenza che tutto il personale della UO é a conoscenza del
piano programmatico
46
GLD 1.2 L’organizzazione interna é descritta in modo chiara ed é
ufficialmente formalizzata
GLD 1.2.1 Sono esplicitate le modalità organizzative interne e i rispettivi
responsabili, medici e infermieristici
Presenza di documentazione in cui risultano descritte le articolazioni interne e
i nomi delle figure responsabili, individuati attraverso un confronto positivo
GLD 1.2.2 Vi é evidenza che tutti i componenti dell’équipe
multiprofessionale conoscono il documento
GLD 1.3 Il coordinatore infermieristico attua strategie dirette a
sviluppare negli infermieri professionalità e autonomia
GLD 1.3.1 Esiste un documento in cui sono descritte
a) le specifiche responsabilità di tipo assistenziale e organizzativo
delegate agli infermieri
b) gli obiettivi
c) le attività e i tempi per la loro realizzazione
d) i criteri per la valutazione dei risultati
GLD 1.3.2 Vi é evidenza che il conferimento delle responsabilità é frutto di
un processo di condivisione da parte dell’équipe infermieristica
L’evidenza é data dalla presenza di uno o più verbali di riunione dai quali
risultano gli infermieri partecipanti, gli obiettivi discussi e le decisioni assunte
attraverso un confronto positivo
GLD 1.3.3 Vi è evidenza che il coordinatore infermieristico valuta il
raggiungimento dei risultati in rapporto agli obiettivi perseguiti con le attività
delegate
Evidenza data dalla presenza di documentazione in cui risultano la verifica dei
risultati, le difficoltà incontrate nella gestione delle attività delegate e gli
obiettivi di correzione o le strategie di superamento
47
GLD 2.1 Sono formalizzati momenti di riunione per sviluppare
l’integrazione multiprofessionale
GLD 2.1.1 Vengono effettuate periodiche riunioni multiprofessionali
GLD 2.1.2 Le riunioni periodiche multiprofessionali affrontano strategie di
a) formazione
b) miglioramento organizzativo
c) miglioramento della qualità assistenziale
d) Evidenza data dalla presenza di verbale in cui risultano discusse le strategie
relative agli ambiti descritti
GLD
2.1.3
Vi
é
evidenza
di
partecipazione
attiva
dell’équipe
multiprofessionale alle riunioni programmate
Evidenza data dai verbali stilati in ogni riunione con riassunto dei temi
discussi ed elenco dei partecipanti
GLD 3.1 Sono definite le competenze professionali specifiche del
personale infermieristico attese dall’organizzazione
GLD 3.1.1 L’équipe infermieristica ha elaborato il profilo di competenza
professionale specifica
GLD 3.1.1.1 Esiste un documento in cui sono dichiarate le competenze
specifiche dell’infermiere delle CI a partire dalle funzioni generali stabilite
dal profilo professionale, dai problemi di salute dell’utenza servita e dai
bisogni dell’organizzazione
GLD 3.1.2 Il profilo di competenza é stato elaborato con il contributo
dell’équipe multiprofessionale
Sono presenti uno o più verbali di riunioni o relazione scritta con riassunto ed
elenco dei partecipanti
48
GLD 4.1 Vi é evidenza di attenzione al clima organizzativo da parte
delle figure con funzioni di direzione e governo della UO
GLD 4.1.1 Sono previste modalità di monitoraggio del clima organizzativo a
scadenze prestabilite
GLD 4.1.2 Le modalità di monitoraggio adottate sono volte a misurare:
a) tasso di partecipazione alle attività di formazione
b) tasso di partecipazione alle attività di programmazione
c) dati su attività scientifica e produzione di linee guida, protocolli
d) numero di proteste dell’utenza e di altri servizi
e) indice di turnover del personale
f) tasso di assenza per malattie
g) numero di procedure disciplinari
GLD 4.1.3 Esiste evidenza che qualora si rilevino problemi vengono
intraprese iniziative di miglioramento
GLD 4.1.4 Vengono attuate, periodicamente, indagini sul grado di
soddisfazione degli infermieri che riguardano aspetti legati a:
a) coinvolgimento all’interno dell’organizzazione
b) sviluppo personale e responsabilizzazione
c) efficacia della comunicazione
Per periodicamente si intende almeno ogni 2-3 anni
GLD 4.1.5 Le figure con funzioni di direzione e governo utilizzano i risultati
ottenuti dalle indagini per attuare interventi migliorativi
Evidenza data dalla presenza di verbali di una o più riunioni in cui vengono
discussi i risultati ottenuti e concordate le azioni di miglioramento
49
Formazione e ricerca (FR)
Le CI possono contare su un numero appropriato di infermieri qualificati per
rispondere con sicurezza ed efficacia ai bisogni di salute dei pazienti e ai
bisogni dell’organizzazione. L’organizzazione pertanto promuove attività di
formazione e di ricerca aventi per obiettivo la competenza infermieristica.
FR 1.1 L’équipe infermieristica sviluppa un piano annuale di
aggiornamento e di formazione continua coerente con gli obiettivi della
UO e con le competenze attese
FR 1.1.1 Il piano di formazione continua contiene:
a) L’analisi dei bisogni formativi derivanti dal profilo di competenza
b) La definizione degli obiettivi di apprendimento
c) La definizione delle attività formative
d) La pianificazione della valutazione dei risultati di impatto
FR 1.1.2 Le attività formative previste riguardano
a) Programmi di formazione specifica, inclusa la formazione all’utilizzo di
tecnologia neoacquisita
b) Attività di autoformazione
c) Partecipazione a convegni internazionali, nazionali e regionali
d) Esperienze professionali in sedi accreditate
FR 1.1.3 Esiste evidenza che le attività formative previste nell’anno vengono
effettivamente realizzate
Per evidenza si intende che é documentata l’avvenuta partecipazione degli
infermieri alle attività formative previste.
50
FR 1.1.4 Viene effettuata una verifica regolare dell’efficacia delle attività
formative realizzate rispetto ai cambiamenti auspicati
FR 1.1.5 Sono previsti momenti formalizzati in cui vengono socializzati con
il gruppo i risultati delle attività formative
All’interno del piano formativo risultano pianificati e attuati incontri per la
socializzazione dei risultati formativi, riportati gli obiettivi e il nome degli
infermieri
FR 2.1 Esiste evidenza che l’équipe infermieristica viene coinvolta in
attività di ricerca per migliorare la qualità delle prestazioni in terapia
intensiva
FR 2.1.1 Gli infermieri ricevono una formazione orientata alla applicazione
dei risultati di studi di ricerca
FR 2.1.2 L’équipe infermieristica partecipa attivamente a studi di ricerca volti
a verificare l’efficacia degli interventi assistenziali rispetto a specifici quesiti
clinici e/o l’efficacia del modello assistenziale adottato
FR 2.1.3 Esiste evidenza che i risultati degli studi di ricerca effettuati sono
utilizzati per modificare la pratica assistenziale. Questo criterio é valutabile
solo nel caso in cui siano stati portati a termine studi di ricerca
51
Valutazione e Miglioramento della qualità (VQ)
L’équipe infermieristica é attivamente coinvolta all’interno di strategie per la
Qualità relative a problemi rilevanti per i clienti e per l’organizzazione,
coerentemente con le politiche aziendali e dell’unità operativa.
VQ 1.1 Esiste evidenza che l’équipe infermieristica é rappresentata
all’interno dei programmi di miglioramento della qualità attivati
all’interno della UO e/o del Dipartimento aziendale
VQ 1.1.1 Esiste un documento che delinea le strategie e gli obiettivi per la
qualità a livello della UTI e/o del Dipartimento aziendale coerentemente con i
corrispondenti documenti aziendali
VQ 1.1.2 Le strategie e gli obiettivi delineati sono periodicamente aggiornati
sulla base:
a) dei risultati delle attività di valutazione predisposte dalla UO o dall’azienda
b) delle necessità dei pazienti e delle persone significative
La valutazione di questo criterio avviene attraverso la documentazione messa
a disposizione, dalla quale si evincono la periodicità e la modalità di
aggiornamento.
VQ 1.1.3 Gli infermieri, nell’ambito delle strategie delineate, ricevono una
formazione orientata alla qualità
VQ 1.1.4 All’interno della UO e/o del Dipartimento aziendale sono in corso
progetti di miglioramento della qualità
VQ 1.1.5 Esiste evidenza che gli infermieri sono impegnati nel o nei progetti
di miglioramento della qualità in corso
Evidenza data dalla documentazione relativa ai progetti di miglioramento in
corso
52
VQ 1.1.6 All’interno dei progetti di miglioramento vengono anche affrontati
problemi rilevanti per gravità o frequenza
I problemi scelti possono essere inerenti ai risultati dell’assistenza fornita ai
pazienti, all’organizzazione, alla qualità percepita. Essi derivano dagli eventi
critici o eventi sentinella registrati
VQ 1.1.7 Gli infermieri partecipano attivamente a programmi di valutazione
della qualità dell’assistenza infermieristica percepita dai pazienti e dai
familiari
VQ 1.1.8 Esiste evidenza che i risultati derivati dai programmi di valutazione
della qualità percepita sono utilizzati per intraprendere iniziative di
miglioramento.
VQ 1.1.9 Sono documentati i cambiamenti (organizzativi, tecnici...) derivati
dalle iniziative di miglioramento
VQ 1.1.10 Tutta l’équipe multiprofessionale é a conoscenza dei cambiamenti
avvenuti in seguito alle iniziative di miglioramento
53
Gestione delle informazioni (GI)
Fornire un’assistenza di qualità é un obiettivo che dipende in modo rilevante
dalla qualità delle informazioni all’interno dell’organizzazione, fra questa e
gli altri dipartimenti e i servizi di supporto. L’équipe infermieristica applica
appropriati criteri di raccolta, gestione e utilizzo delle informazioni per
migliorare i risultati dell’assistenza fornita all’utenza dell’organizzazione,
attraverso l’uso del sistema informatico e/o cartaceo aziendale
GI 1.1 All’interno della UO esiste un sistema informativo in grado di
raccogliere, trasmettere e conservare tutte le informazioni necessarie al
soddisfacimento dei bisogni di assistenza dei pazienti e alla gestione delle
attività organizzative
GI 1.1.1 Esiste un sistema informativo in grado di documentare con
precisione le attività infermieristiche relative alla gestione dei processi
assistenziali e organizzativi
GI 1.1.2 Il sistema informativo utilizzato consente di garantire:
a) la confidenzialità, la sicurezza, l’accuratezza delle informazioni e dei dati
necessari
b) la rapidità nelle comunicazioni all’interno e all’esterno del servizio
Dovrebbero essere presenti procedure che esplicitano le responsabilità e le
modalità di gestione dei dati e delle informazioni.
GI 1.1.3 All’interno degli strumenti informativi utilizzati dall’équipe
infermieristica sono documentati i dati e le informazioni relativi a:
a) dati di ammissione
b) anamnesi infermieristica
c) dati clinici
d) gravità delle condizioni del paziente
e) processo assistenziale
f) dati di dimissione/trasferimento
54
GI 1.1.4 Viene attuata una verifica periodica della validità del sistema
informativo utilizzato
Evidenza data dall’esistenza di procedure di verifica periodica, la cui
applicazione è documentata
GI 1.1.5 Esiste evidenza che l’équipe infermieristica utilizza i dati e le
informazioni di competenza rilevati con il sistema informativo per
a) valutare i risultati dell’assistenza
b) valutare la complessità assistenziale e il carico di lavoro infermieristico
GI 1.1.6 I report ottenuti dall’elaborazione dei dati e delle informazioni di
competenza vengono portati a conoscenza di tutta l’équipe multiprofessionale
e del servizio infermieristico
55
3.3. I Risultati dei Gruppi di Lavoro
I Gruppi di Lavoro erano dunque composti secondo quanto riportato:
9 Responsabile Formazione Infermieri specializzati Cure Intensive,
SSCI Bellinzona
9 Primario di Medicina dell’OBV di Mendrisio e Responsabile Medico
Cure Intense
9 9 infermieri specializzati in CI dell’OBV di Mendrisio
9 4 infermieri specializzati in CI dell’OSG di Bellinzona
La media finale di ogni criterio è stata calcolata dalla media aritmetica della
valutazione espressa dai 4 Gruppi di Lavoro. Tale calcolo ha dato luogo alla
selezione prevista.
Viene riportata la Griglia Riepilogativa.
Nella colonna “Media Finale Criteri” in Verde sono indicati i criteri
selezionati, mentre in Rosso i criteri non selezionati, secondo i concetti
espressi nel punto 3.3. (vedi sopra).
Ulteriormente a ciò è stata calcolata la media finale di tutte le 14 dimensioni e
la media finale delle 7 categoria, nell’ottica di attribuire i punteggi alle
categorie ed alle dimensioni ponderando il giudizio espresso dai Gruppi di
Lavoro.
In numeri romani viene indicata la posizione ottenuta dalle 7 categorie,
mentre il numeri arabi la posizione ottenuta dalle singole dimensioni.
56
Tabella 1.
ssci
medici
inf OBV
inf OSG
media criteri
finale
A 1.1.1
5
5
4,1
3,75
4,46
A 1.1.2
5
5
4,1
3,25
4,34
A 1.1.3
5
5
5
3,25
4,56
A 1.2.1
5
5
3,67
4
4,42
A 1.2.2
5
3
3,34
2
3,34
media finale
dimensione
media finale
categoria
4,22
(1°)
A 2.1.1
5
3
2,78
1,5
3,07
A 2.1.1.1
5
0
2,44
2,75
2,55
A 2.1.2
5
3
4,67
4,5
4,29
A 2.1.3
3
3
0,34
1,5
1,96
A 2.1.4
5
3
-2,67
0,75
1,52
A 2.1.5
5
3
1,67
1,5
2,79
2,7
(3°)
A 3.1.1
5
3
3,89
1,25
3,28
A 3.1.2
3
5
4,45
4,5
4,24
A 3.1.3
5
5
4,45
3,75
4,55
A 3.2.1
5
5
2
3,25
3,81
A 3.2 2
5
5
3,22
4,5
4,43
A 3.2.3
5
5
4,56
2,5
4,265
A 3.2.4
5
3
2,1
5
3,775
A 3.2.5
5
5
3,33
4,5
4,46
A 3.2.6
5
5
4,11
5
4,78
57
A 3.2.7
5
3
2,66
4
3,665
A 3.3.1
3
3
3,44
2,75
3,05
5
4,78
4,5
4,76
A 3.3.2
A 3.3.3
5
5
3,89
5
4,72
A 3.4.1
5
5
3,11
3,25
4,09
A 3.4.2
5
5
2,44
3,75
4,05
A 3.4.3
5
5
5
5
5
A 3.4.4
5
5
1,33
4,5
3,96
4,17
(2°)
D 1.1.1
5
0
3,89
3,25
3,03
D 1.1.2
5
3
3,89
3,75
3,91
D 1.1.3
5
5
4,78
2
4,2
D 1.1.4
5
3
3,89
2,75
3,66
D 1.1.5
5
5
4,33
3,25
4,4
D 1.2.1
5
3
4,33
3,25
3,9
D 1.2.2
5
5
4,33
4
4,58
3,7
(V°)
3,96
(3°)
D 2.1.1
0
3
4,56
3,5
2,76
D 2.1.2
0
3
5
4,5
3,12
D 2.1.3
5
3
4,33
2
3,58
D 2.1.4
5
3
4,33
1,5
3,46
D 2.1.5.1
5
5
3,33
3,75
4,27
D 2.2.1
5
5
3,67
2
3,92
D 2.2.2
5
3
2,67
3,25
3,48
58
D 2.2.3
5
0
4,1
3,25
3,09
D 2.2.4
5
0
4,1
3
3,02
D 2.2.5
5
3
3,56
3,25
3,7
D 2.3.1
5
5
2,44
2,75
3,8
D 2.3.2
5
3
3,33
2,5
3,46
D 2.3.3
3
0
3,44
4,5
2,73
D 2.4.1.1
5
3
2,89
3,75
3,66
3,43
(5°)
D 3.1.1
5
5
3,89
4,5
4,6
D 3.1.2
5
5
5
5
5
D 3.2.1
5
3
5
5
4,5
4,37
D 3.2.2
5
5
4
4,67
D 3.2.3
5
5
1,89
3,25
3,78
D 3.2.4
5
5
3,67
4
4,42
D 3.2.5
5
3
2,67
3,75
3,6
D 3.2.6
5
3,67
2
3,56
D 3.2.7
5
3,78
3,25
4,01
D 3.2.8
5
3,89
3,5
4,13
D 3.3.1
5
5
4,56
4,5
4,76
D 3.3.2
5
5
5
5
5
D 3.3.3
5
5
5
4
4,75
4,36
(1°)
D 4.1.1
5
5
2,78
5
4,44
D 4.1.2
5
5
2,78
5
4,44
D 4.1.3
5
3
2,78
3,5
3,57
4,15
(2°)
D 5.1.1
5
5
2,78
3,75
4,13
D 5.1.2
5
3
2,78
2
3,2
59
D 5.1.3
5
3
2,78
1,5
3,07
D 5.1.4
5
5
3,33
5
4,58
3,74
(4°)
T 1.1.1
5
5
4
4,5
4,62
T 1.1.2
3
3
4
3,75
3,44
T 1.1.3
0
3
2,33
0,75
1,52
T 1.1.4
3
3
4,22
2,75
3,24
T 1.1.5
5
5
4,44
4,5
4,73
T 1.1.6
5
5
3,77
4,5
4,57
T 1.1.7
5
3
2,67
3,5
3,54
T 1.2.1
5
3
3,78
2,75
3,63
T 1.2.2
5
3
4
4,5
4,125
T 1.2.3.1
5
3
3,78
4
3,945
3,736
T 2.1.1
3
3
-1,1
1,5
1,6
T 2.1.2.1
5
5
-1,1
0,75
2,41
3,74
(1°)
2
(2°)
GLD 1.1.1
5
0
4
2,75
2,94
GLD 1.1.2
5
0
4,44
4,5
3,48
GLD 1.1.2.1
5
0
1,78
2
2,2
GLD 1.1.3
5
3
4,44
5
4,36
GLD 1.2.1
5
3
4,44
4,5
4,23
GLD 1.2.2
5
0
2,78
4,5
3,07
GLD 1.3.1
5
3
4,44
3
3,86
GLD 1.3.2
5
3
4,44
5
4,36
GLD 1.3.3
5
3
3,33
4,5
3,96
3,93
(III°)
2,87
(VII°)
60
GLD 2.1.1
5
5
3,78
4,5
4,57
GLD 2.1.2
5
3
3,78
5
4,2
GLD 2.1.3
5
3
4,44
4,5
4,23
GLD 3.1.1.1
5
0
4,44
4,5
3,49
GLD 3.1.2
0
0
4,22
2,75
1,74
GLD 4.1.1
5
0
3,11
3,25
2,84
GLD 4.1.2
5
3
4,44
3,25
3,92
GLD 4.1.3
5
5
4,44
5
4,86
GLD 4.1.4
5
5
4,44
5
4,86
GLD 4.1.5
5
5
4,44
5
4,86
3,79
3,79
(IV°)
FR 1.1.1
5
3
4,44
5
4,36
FR 1.1.2
5
3
4,44
5
4,36
FR 1.1.3
5
3
4,44
5
4,36
FR 1.1.4
5
3
4
3,5
3,87
FR 1.1.5
5
3
4,22
3,5
3,93
FR 2.1.1
5
3
4,44
4
4,11
FR 2.1.2
5
3
4,44
4
4,11
FR 2.1.3
5
3
4,44
4,5
4,235
4,17
4,17
(II°)
VQ 1.1.1
5
3
3,56
5
4,14
VQ 1.1.2
5
3
2,89
4,5
3,85
VQ 1.1.3
5
3
4,44
4,5
4,24
VQ 1.1.3
5
5
4,44
5
4,86
VQ 1.1.4
5
5
4,44
4,5
4,74
VQ 1.1.5
5
5
4,44
4,5
4,74
VQ 1.1.6
5
5
4,44
4
4,61
61
VQ 1.1.7
5
5
3,33
4,5
4,46
VQ 1.1.8
5
3
4
4,5
4,125
VQ 1.1.9
5
5
2,33
4
4,08
VQ 1.1.10
5
5
4,44
5
4,86
4,43
GI 1.1.1
5
0
2,56
2,5
2,52
GI 1.1.2
5
3
3,11
2,5
3,4
GI 1.1.3
5
3
4,44
4
4,11
GI 1.1.4
5
3
3,56
4
3,89
GI 1.1.5
GI 1.1.6
5
5
0
3
4,44
4,44
3,75
3,25
3,3
3,92
4,43
(I°)
3,52
3,52
(VI°)
62
4. IL MANUALE DI ACCREDITAMENTO
L’attuale stesura del manuale è ora composta da 96 criteri, di cui :
9 invariati 90
9 modificati 5
9 nuovi 2
9 eliminati 30
4.1. Guida al Manuale
I criteri di accreditamento contenuti in questo manuale sono stati aggregati in 14
dimensioni. I criteri di accreditamento, ora 96, sono stati aggregati secondo schema,
senza aver apportato dei cambiamenti delle Categoria o delle Sottocategorie da parte dei
Gruppi di Lavori (in parentesi i criteri per dimensione):
A. FUNZIONI CENTRATE SUL PAZIENTE
1. Accesso (5)
2. Accoglienza (3)
Ammissione
A
3. Valutazione iniziale e presa in carico (12)
4. Progetto Assistenziale (6)
5. Processo assistenziale (12)
6. Gestione di specifiche situazioni clinico-assistenziali (10)
Degenza
D
7. Prevenzione del rischio di complicanze (2)
8. Assistenza terminale e sospensione delle cure (2)
9. Continuità assistenziale (8)
10. Follow – up (2)
Trasferimento
T
B. FUNZIONI ORGANIZZATIVE
11. Governo, leadership, direzione (GLD) (15)
12. Formazione e ricerca (FR) (7)
13. Valutazione e miglioramento della qualità (VQ) (9)
14. Gestione delle informazioni (GI) (4)
63
Ciascuna dimensione é introdotta da un enunciato generale che esprime la finalità della
specifica fase e i valori ad essa sottesi.
Per ciascun criterio sono stati esplicitati i livelli di performance distribuiti su una scala,
che comprende un punteggio da 1 a 5, dove 1 rappresenta il livello più alto o di eccellenza
e 5 il livello più basso.
Ad esempio:
A 2.1.3 Tutti i pazienti vengono accolti secondo la procedura adottata dal gruppo
infermieristico
La valutazione di questo criterio può avvenire attraverso la revisione delle cartelle
infermieristiche all’interno delle quali é compresa una scheda – paziente relativa alla
procedura di accoglienza
S
LIVELLO DI PERFORMANCE
C
O
R
E
1
Almeno l’80% delle cartelle infermieristiche documenta
l’avvenuta accoglienza secondo la procedura adottata
3
Il 50-79% delle cartelle infermieristiche documenta l’avvenuta
accoglienza secondo la procedura adottata
5
Meno del 50% delle cartelle infermieristiche documenta
l’avvenuta accoglienza secondo la procedura adottata
Ai fini della valutazione si propone un sistema di ponderazione a punti, la cui somma
totale é di 1000 punti. Per ogni dimensione da indagare é stato definito un punteggio
totale massimo e, di conseguenza, ad ogni criterio é stato assegnato un valore in punti, la
cui somma servirà per valutare il livello di qualità raggiunto sia nella singola dimensione
che nell’intera fase dell’esperienza considerata. In questo modo sarà possibile, in fase
applicativa, stabilire delle priorità di valutazione e di intervento di miglioramento.
64
Viene stabilito un punteggio totale da attribuire alle varie dimensioni, per un totale
complessivo di 1000 punti, secondo la seguente tabella, che tiene conto delle indicazioni
dei Gruppi di Lavoro scaturiti nel capitolo 4:
Una volta individuato il livello di performance di ogni criterio attraverso l’attribuzione
dello score, è possibile sommare tutti i punti totalizzati nelle 14 dimensioni e costruire a
priori una scala di soddisfazione:
Score e peso del criterio
1 > 100%
2 > 75%
3 > 50%
4 > 25%
5 > 0%
Valutazione
Evidenza assoluta di corrispondenza ai criteri
Evidenza significativa di corrispondenza ai criteri
Evidenza parziale di corrispondenza ai criteri
Evidenza minima di corrispondenza ai criteri
Assenza di corrispondenza ai criteri
Esempio: se al criterio A 2.1.1 sono stati attribuiti punti 16 e lo score di performance è 3,
il punteggio del criterio sarà 8, cioè il 50% di 16.
65
4.2. Indice del Manuale
Fasi dell’esperienza del paziente o “funzioni centrate sul
Pag.
67
Pag.
67
(A1) Accesso
Pag.
67
(A2) Accoglienza.
Pag.
69
(A3) Valutazione iniziale e presa in carico
Pag.
71
(D) DEGENZA
Pag.
76
(D1) Progetto Assistenziale
Pag.
76
(D2) Processo Assistenziale Infermieristico.
Pag.
78
(D3) Gestione di specifiche situazioni clinico-assistenziali
Pag.
82
(D4) Prevenzione del rischio di complicanze
Pag.
85
(D5)Assistenza terminale e sospensione delle cure
Pag.
86
Pag.
87
(T1) Continuità Assistenziale
Pag.
87
(T2) Follow-up.
Pag.
89
Pag.
90
(GLD) Governo, leadership, direzione
Pag.
90
(FR)
Pag.
95
(VQ) Valutazione e miglioramento della qualità
Pag.
97
(GI)
Pag.
100
Paziente”
(A) AMMISSIONE
(T) DIMISSIONE O TRASFERIMENTO e
FOLLOW-UP
Funzioni organizzative
Formazione e ricerca
Gestione delle informazioni
66
FUNZIONI CENTRATE SUL PAZIENTE
FASE DELL’ESPERIENZA: Ammissione (A)
Accesso (A1)
L’assistenza fornita all’interno dell’Unità di Cure Intensive è da considerarsi come
parte di un sistema integrato di servizi, di professionisti e di livelli di assistenza, con
la finalità di garantire continuità ed efficacia delle prestazioni. L’obiettivo di questa
fase é di rispondere con tempestività e appropriatezza ai bisogni di salute dei
pazienti nel rispetto della dignità e dei diritti della persona e coordinare il processo
di assistenza all’interno dell’organizzazione e con altri servizi.
A 1.1 A tutti i pazienti viene garantito l’accesso appropriato all’assistenza intensiva
fornita all’interno del Centro di Rianimazione o Unità di Cure Intense sulla base dei
loro bisogni di salute
A 1.1.1 L’équipe multiprofessionale ha esplicitato i criteri di appropriatezza per
l’ammissione degli utenti in CI
Evidenza data dalla presenza di un documento in cui sono chiaramente descritti i criteri di
appropriatezza per l’ammissione. I criteri di appropriatezza derivano da parametri atti a
valutare la gravità del paziente all’ingresso e la congruità del ricovero in CI e includono
indicatori di gravità validati internazionalmente
SCORE
1
5
LIVELLO DI PERFORMANCE
Sì, é presente il documento
No, non é presente il documento
67
A 1.1.2 I criteri di appropriatezza sono stati formulati con il contributo dei membri
dell’équipe multiprofessionale
Evidenza data dall’avvenuta documentazione dei partecipanti al gruppo di lavoro, tra cui
infermieri
SCORE
1
5
LIVELLO DI PERFORMANCE
Sì, i criteri di appropriatezza rispondono alla caratteristica descritta
No, i criteri di appropriatezza non rispondono alla caratteristica descritta
A 1.1.3 Ogni paziente all’ingresso é valutato sulla base degli indicatori di gravità adottati
L’evidenza é data dalla presenza di una scheda – paziente chiaramente compilata e
presente all’interno della cartella sanitaria oppure su sistema informatico
LIVELLO DI PERFORMANCE
SCORE
1
2
4
5
Tutte le cartelle sanitarie riportano la scheda – paziente chiaramente compilata
In una percentuale tra il 99 e il 75% delle cartelle sanitarie é riportata la scheda
– paziente chiaramente compilata
In una percentuale tra il 75 e il 50% delle cartelle sanitarie é riportata la scheda
– paziente chiaramente compilata
In meno del 50% delle cartelle sanitarie é riportata la scheda – paziente
chiaramente compilata
A 1.2 L’accesso all’assistenza fornita nelle CI avviene in modo tempestivo, sicuro e
coordinato
A 1.2.1 Sono previste all’interno delle CI procedure specifiche di risposta immediata ai
bisogni del paziente e di organizzazione delle risorse necessarie
Evidenza data dalla presenza di documentazione di procedure di risposta immediata e di
organizzazione delle risorse necessarie
SCORE
1
3
5
LIVELLO DI PERFORMANCE
Sì, sono previste procedure specifiche di risposta immediata ai bisogni del
paziente e di organizzazione delle risorse necessarie
Sì, sono previste procedure specifiche di risposta immediata ai bisogni del
paziente ma non di organizzazione delle risorse necessarie
No, non sono previste procedure specifiche di risposta immediata ai bisogni
del paziente né di organizzazione delle risorse necessarie
68
A 1.2.2 E’ documentato nella cartella sanitaria che le procedure previste vengono
sistematicamente applicate per tutti i pazienti
SCORE
1
2
4
5
LIVELLO DI PERFORMANCE
Tutte le cartelle sanitarie dei pazienti documentano l’avvenuta applicazione
delle procedure previste
Il 99 – 75% delle cartelle sanitarie documenta l’avvenuta applicazione delle
procedure previste
Il 74 - 50% delle cartelle sanitarie documenta l’avvenuta applicazione delle
procedure previste
Meno del 50% delle cartelle sanitarie documenta l’avvenuta applicazione delle
procedure previste
Accoglienza (A2)
A 2.1
Il paziente viene accolto tenendo conto della centralità della sua persona, in
coerenza con la filosofia assistenziale adottata dal gruppo infermieristico
Il gruppo infermieristico adotta modalità codificate per l’accoglienza del paziente e
della sua famiglia in CI.
Per modalità codificate si intende un protocollo o indicazioni procedurali di
accoglienza
A 2.1.1 L’indicazione procedurale adottata esplicita i seguenti elementi qualificanti
riferibili al processo assistenziale:
9 Modalità di relazione con il paziente e la sua famiglia per facilitare l’impatto con
la situazione critica
9 Acquisizione delle informazioni utili per impostare l’assistenza
9 Attività di informazione – comunicazione volte all’orientamento dei familiari e
del paziente all’interno delle CI e dei servizi ad essa connessi
SCORE
1
3
5
LIVELLO DI PERFORMANCE
Tutti gli elementi descritti sono esplicitati
Alcuni degli elementi descritti sono esplicitati e almeno i primi due
Uno o nessun elemento é esplicitato
69
A 2.1.2 Tutti i pazienti vengono accolti secondo la procedura adottata dal gruppo
infermieristico
La valutazione di questo criterio può avvenire attraverso la revisione delle cartelle
infermieristiche all’interno delle quali é compresa una scheda – paziente relativa alla
procedura di accoglienza
SCORE
1
3
5
LIVELLO DI PERFORMANCE
Almeno l’80% delle cartelle infermieristiche documenta l’avvenuta accoglienza
secondo la procedura adottata
Il 50-79% delle cartelle infermieristiche documenta l’avvenuta accoglienza
secondo la procedura adottata
Meno del 50% delle cartelle infermieristiche documenta l’avvenuta accoglienza
secondo la procedura adottata
A 2.1.3 Il paziente e la famiglia asseriscono che l’attività di accoglienza ha risposto ai
bisogni percepiti in questa fase
La valutazione di questo criterio é effettuabile attraverso l’analisi dei risultati di interviste
e/o questionario somministrato all’universo dei pazienti e/o familiari presenti nelle CI
nella giornata scelta oppure attraverso i risultati dei questionari di soddisfazione
somministrati periodicamente dall’EOC.
SCORE
1
2
3
4
5
LIVELLO DI PERFORMANCE
Il 100% dei questionari rivela che i bisogni del paziente e dei familiari sono
stati soddisfatti
Tra il 99 e l’80% dei questionari rivela che i bisogni del paziente e dei
familiari sono stati soddisfatti
Tra il 79 e il 50% dei questionari rivela che i bisogni del paziente e dei
familiari sono stati soddisfatti
Tra il 49 e il 20% dei questionari rivela che i bisogni del paziente e dei
familiari sono stati soddisfatti
Meno del 20% o nessuno dei questionari rivela che i bisogni del paziente e
dei familiari sono stati soddisfatti
70
Valutazione iniziale e presa in carico (A3)
La valutazione iniziale dei bisogni del paziente, o accertamento, è un processo di
analisi dinamico, continuo ed interattivo che consente di identificare la natura dei
bisogni o dei problemi di salute vissuti dalla persona nell’ambiente dato delle CI.
Esso si fonda sulla raccolta delle informazioni che derivano dalla situazione,
decodificandole con l’aiuto delle conoscenze scientifiche per comprendere il loro
significato e vedere come utilizzarle nell’azione assistenziale. Questo processo di
scoperta risulta tanto più efficace quanto più le figure professionali responsabili
della presa in carico dell’utente lavorano in modo coordinato ed integrato.
A 3.1 E’ dichiarata formalmente e sostenuta una filosofia assistenziale fondata
sull’impegno a rispondere in modo individualizzato e globale alle esigenze
dell’utenza
A 3.1.1 Esiste evidenza che la filosofia assistenziale seguita dal gruppo contiene precisi
riferimenti a:
9 *centralità del paziente e della sua famiglia
9 **qualità tecnica delle prestazioni
9 qualità organizzativa
9 buon uso delle risorse
SCORE
1
2
4
5
LIVELLO DI PERFORMANCE
Il documento contiene tutti i requisiti descritti
Il documento contiene parte dei requisiti descritti e almeno quelli ai punti * e **
Il documento contiene solo il requisito al punto *
Il documento non contiene i requisiti descritti
A 3.1.2 Il documento é stato formulato in modo che sia leggibile e interpretabile
dall’utenza delle CI.
La leggibilità e interpretazione sono date dall’uso di un linguaggio semplice e diretto,
eventualmente corredato di figure, con esplicitazione delle sigle utilizzate
SCORE
1
3
5
LIVELLO DI PERFORMANCE
Il documento corrisponde a tutti i requisiti descritti
Il documento contiene parzialmente ai requisiti descritti
Il documento non corrisponde ai requisiti descritti
71
A 3.2 Esiste evidenza che la valutazione iniziale dei bisogni del paziente viene
effettuata in un tempo che sia in rapporto alla gravità dei problemi
A 3.2.1 Sono state elaborate dal gruppo multiprofessionale indicazioni procedurali
finalizzate a valutare con tempestività lo stato funzionale del paziente
Possono essere presenti algoritmi decisionali per ogni problema clinico-assistenziale o
“clinical pathways” atti a uniformare l’approccio degli operatori e a ridurre gli step non
necessari
SCORE
1
5
LIVELLO DI PERFORMANCE
Esistono indicazioni procedurali finalizzate a valutare con tempestività lo
stato funzionale del paziente
Non esistono indicazioni procedurali finalizzate a valutare con tempestività
lo stato funzionale del paziente
A 3.2.2 Le indicazioni procedurali elaborate:
9 sono aggiornate secondo le evidenze scientifiche
9 sono chiaramente in vista e interpretabili
9 riportano i nomi degli autori o referenti
SCORE
1
2
4
5
LIVELLO DI PERFORMANCE
Le indicazioni procedurali elaborate rispondono a tutti i requisiti
Le indicazioni procedurali elaborate rispondono ad alcuni requisiti ed
almeno ai primi due
Le indicazioni procedurali elaborate rispondono solo al primo requisito
Le indicazioni procedurali elaborate non rispondono a nessuno dei requisiti
descritti
A 3.2.3 Lo stato funzionale del paziente viene valutato secondo le indicazioni procedurali
concordate
Per stato funzionale si intende bisogni fisici, abilità mentale, dolore
SCORE
1
5
LIVELLO DI PERFORMANCE
Sì, sistematicamente
No, saltuariamente o mai
72
A 3.2.4 L’accertamento infermieristico effettuato include le diagnosi relative agli aspetti
psico-sociali del paziente, in particolare:
9 *la descrizione delle risorse facenti parte del “sistema paziente” (paziente,
famiglia e/o altre persone significative)
9 **la descrizione delle reazioni del paziente alla situazione di criticità e ai primi
interventi assistenziali
9 la descrizione delle reazioni dei familiari
9 Evidenza data dalla cartella infermieristica adottata o schede per l’accertamento
SCORE
1
3
5
LIVELLO DI PERFORMANCE
L’accertamento infermieristico effettuato considera tutti gli elementi
descritti e almeno quelli ai punti * e **
L’accertamento infermieristico effettuato considera solo l’elemento al
punto *
L’accertamento infermieristico effettuato non considera gli elementi
descritti
A 3.2.5 Le modalità utilizzate per completare l’accertamento infermieristico di ogni
paziente comprendono:
9 *Valutazione della documentazione infermieristica e clinica presenti
9 **Strumenti di misurazioni oggettive e di valutazioni soggettive
9 ***Coinvolgimento dei familiari
9 Coinvolgimento del team assistenziale
SCORE
1
2
4
5
LIVELLO DI PERFORMANCE
Per completare l’accertamento infermieristico di ogni paziente vengono
utilizzate tutte le modalità descritte
Per completare l’accertamento infermieristico di ogni paziente vengono
utilizzate le modalità descritte ai punti * , ** e ***
Per completare l’accertamento infermieristico di ogni paziente vengono
utilizzate le modalità descritte ai punti * e **
Per completare l’accertamento infermieristico di ogni utente vengono
utilizzate solo le modalità descritte al punto *
73
A 3.3 Le modalità di presa in carico del paziente rispettano il principio di
personalizzazione dell’assistenza
A 3.3.1 I criteri o le procedure operative formulate per stabilire le modalità di presa in
carico del paziente vengono regolarmente applicati
SCORE
1
3
5
LIVELLO DI PERFORMANCE
Sì, sistematicamente
Sì, saltuariamente
No, mai
A 3.3.2 Nella decisione relativa a quale Infermiere prenderà in carico il nuovo paziente
vengono tenuti in considerazione elementi relativi a:
9 *livello di competenza dell’infermiere in relazione alla severità/complessità del
paziente
9 impegno assistenziale – organizzativo globale
SCORE
1
3
5
LIVELLO DI PERFORMANCE
Tutti gli elementi descritti guidano la decisione e almeno l’elemento *
Solo uno degli elementi descritti guida la decisione
Nessuno degli elementi descritti guida la decisione
A 3.4 Viene garantito un ambiente terapeutico finalizzato a far sì che il paziente e la
sua famiglia si sentano tutelati, seguiti e liberi di esprimersi rispetto all’esperienza di
malattia
A 3.4.1 Esiste evidenza che gli infermieri attuano strategie finalizzate a far sì che il
paziente e la sua famiglia possano superare i problemi psicologici e di adattamento,
attraverso:
9 tecniche di comunicazione per la comprensione e l’allontanamento dei motivi di
stress
9 possibilità di dialogo con lo psicologo
9 possibilità di partecipare a gruppi di auto aiuto
Per evidenza si intende che le attività elencate se intraprese vengono documentate nella
cartella infermieristica
SCORE
1
3
5
LIVELLO DI PERFORMANCE
Esiste evidenza che vengono attuate tutte le strategie descritte
Esiste evidenza che vengono attuate una o due delle strategie descritte
Esiste evidenza che viene attuata una o nessuna delle strategie descritte
74
A 3.4.2 Vi è evidenza che il bisogno di privacy del paziente e della famiglia é tenuto in
considerazione, attraverso:
9 applicazione delle procedure per il trattamento dei dati personali
9 attività finalizzate a tutelare il bisogno di comfort e di riservatezza
9 indicazioni procedurali per la custodia degli effetti personali e di valore
Per evidenza si intende che le attività elencate, se realizzate, sono documentate nella
cartella infermieristica oppure verificate attraverso l’osservazione
SCORE
1
3
5
LIVELLO DI PERFORMANCE
Esiste evidenza che vengono realizzate tutte le attività descritte
Esiste evidenza che vengono realizzate una o due delle attività descritte
Esiste evidenza che viene realizzata una o nessuna delle attività descritte
A 3.4.3 A tutti i pazienti e i familiari viene assicurato il bisogno di comfort e riservatezza
durante gli interventi assistenziali infermieristici, l’osservazione e le prestazioni
diagnostico-terapeutiche anche di tipo invasivo
Evidenza data dall’uso di paraventi o dall’adozione di misure di protezione del paziente
SCORE
1
3
5
LIVELLO DI PERFORMANCE
Sì, sistematicamente
Sì, ma in maniera non regolare
No, mai
75
FASE DELL’ESPERIENZA: DEGENZA (D)
Progetto assistenziale (D1)
L’obiettivo principale dell’équipe infermieristica é fornire al paziente un’assistenza
sicura, efficace ed appropriata, nel rispetto della sua unicità. Un setting che supporta
e risponde ai bisogni delle persone assistite richiede un elevato livello di
pianificazione e coordinamento. Tali attività comprendono la pianificazione e
l’attuazione del progetto assistenziale per ciascun paziente, la valutazione continua
dei risultati raggiunti, la modificazione del progetto quando necessario, la
pianificazione della dimissione o del trasferimento. I risultati dell’assistenza
dipendono da un buon livello di integrazione dei professionisti coinvolti nel progetto
assistenziale e dalla partecipazione dell’utente e/o dei familiari alle decisioni
assistenziali.
D 1.1 Per ogni paziente l’équipe multiprofessionale garantisce la realizzazione del
progetto assistenziale in modo individualizzato, coerentemente con la filosofia
assistenziale adottata e con le evidenze scientifiche disponibili
D 1.1.1 Esiste evidenza che le decisioni assunte per la definizione del progetto
assistenziale individualizzato si basano su prove di efficacia
L’evidenza é data dalla documentazione nella cartella sanitaria della pertinenza delle
informazioni scientifiche necessarie per la formulazione del progetto assistenziale
SCORE
1
5
LIVELLO DI PERFORMANCE
Sì, esiste evidenza
No, non esiste evidenza
D 1.1.2 Il progetto assistenziale prevede la partecipazione di un infermiere individuato
come responsabile e il coinvolgimento dei familiari nel processo decisionale
SCORE
1
3
5
LIVELLO DI PERFORMANCE
Almeno l’80% dei progetti assistenziali riflettono quanto indicato
Il 50 – 79% dei progetti assistenziali riflettono quanto indicato
Meno del 50% dei progetti assistenziali riflettono quanto indicato
76
D 1.1.3 Il paziente e i familiari vengono informati dall’équipe multiprofessionale sulle
modalità di partecipazione alle decisioni assistenziali.
Evidenza data dall’esistenza di una procedura formalizzata. Il coinvolgimento dei membri
della famiglia nel progetto assistenziale aiuta l’équipe a comprendere la situazione e a
costruire una relazione di fiducia a supporto dei processi decisionali.
SCORE
1
3
5
LIVELLO DI PERFORMANCE
Sì, sistematicamente
Sì, saltuariamente
No, mai
D 1.1.4 All’interno del progetto assistenziale sono indicate le risorse esterne alle CI
attivabili in relazione a specifici bisogni del paziente e/ o dei familiari
SCORE
1
5
LIVELLO DI PERFORMANCE
Sono indicate le risorse esterne all’UTI e le modalità di attivazione
Non sono indicate le risorse esterne all’UTI e le modalità di attivazione
D 1.2 Il progetto assistenziale viene valutato sistematicamente sulla base di precisi
indicatori di risultato
D 1.2.1 Vengono realizzati incontri di sintesi e di valutazione degli interventi previsti
all’interno del progetto assistenziale
Evidenza data dalla documentazione sanitaria in cui risulta che é stata verificata la
congruenza tra esiti previsti, esiti raggiunti e interventi attuati
SCORE
1
2
3
5
LIVELLO DI PERFORMANCE
Sì, quotidianamente
Sì, almeno due-tre volte la settimana
Sì, una-due volta la settimana
Mai, oppure saltuariamente
77
D 1.2.2 I risultati di tali incontri vengono utilizzati per rivedere gli obiettivi e gli
interventi diagnostico-terapeutici-assistenziali
SCORE
1
3
5
LIVELLO DI PERFORMANCE
Sì, sistematicamente
Sì, in modo non regolare
Mai
Processo assistenziale infermieristico (D2)
D 2.1 L’équipe infermieristica sviluppa programmi assistenziali standardizzati come
base su cui lavorare in modo personalizzato ed in relazione alle evidenze scientifiche
I programmi assistenziali standardizzati costituiscono uno strumento che consente di
distinguere l’assistenza infermieristica da quella medica, definire gli ambiti di
integrazione professionale, fornire un’assistenza personalizzata, conciliare qualità
dell’assistenza con contenimento dei costi, aggiornare le conoscenze e le modalità
operative
D 2.1.1 I programmi assistenziali standardizzati si basano sull’evidenza scientifica, sono
condivisi dall’intera équipe infermieristica e riflettono l’unicità del paziente
SCORE
1
3
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
Almeno l’80% dei programmi standardizzati rispetta i requisiti descritti
Il 50 – 79% dei programmi standardizzati rispetta i requisiti descritti
Meno del 50% dei programmi standardizzati rispetta i requisiti descritti
D 2.1.2 Esiste evidenza che per ciascun paziente l’équipe infermieristica discute e
socializza il programma assistenziale personalizzato
L’evidenza é data dalla documentazione infermieristica in cui risultano i risultati dei
momenti di socializzazione del programma assistenziale
SCORE
1
3
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
Il programma di assistenza viene discusso e socializzato sistematicamente
Il programma di assistenza viene discusso e socializzato in modo non
regolare
Il programma di assistenza non viene mai discusso né socializzato
78
D 2.1.3 Nel programma di assistenza personalizzato sono dichiarati:
9 *Le diagnosi infermieristiche attuali e potenziali
9 **Gli obiettivi assistenziali relativi ai problemi attuali e potenziali
9 ***Il piano degli interventi infermieristici autonomi e su prescrizione, in base al
criterio di priorità
9 I tempi e le modalità per la valutazione del processo e dei risultati assistenziali
SCORE
1
3
4
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
Tutti gli elementi costitutivi del programma assistenziale sono dichiarati
Alcuni degli elementi costitutivi sono dichiarati e almeno quelli ai punti *,
** e ***
Solo l’elemento al punto *** é dichiarato
Nessuno degli elementi costitutivi é dichiarato
D 2.1.4 Per ogni paziente, turno dopo turno, sono documentati nella cartella
infermieristica i problemi individuati, gli interventi infermieristici attuati, i risultati attesi
e raggiunti
SCORE
1
2
4
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
Per tutti i pazienti sono documentati nella cartella infermieristica gli
elementi descritti
Per il 99 – 75% dei pazienti sono documentati nella cartella infermieristica
gli elementi descritti
Per il 74 – 50% dei pazienti sono documentati nella cartella infermieristica
gli elementi descritti
Per meno del 50% dei pazienti sono documentati nella cartella
infermieristica gli elementi descritti
D 2.2 Sono indicate ed applicate strategie di coinvolgimento del paziente e dei
familiari all’interno del programma di assistenza personalizzato (PAP)
L’équipe infermieristica identifica le risorse interne del paziente e dei familiari, quale
strategia per rinforzare l’autonomia e la partecipazione al processo soprattutto in
situazioni specifiche caratterizzate da malattie progressive croniche ( polmonari,
neuromuscolari...)
79
D 2.2.1 Al paziente e ai familiari viene data l’opportunità di partecipare attivamente ad
alcune attività assistenziali sotto la guida e la supervisione dell’infermiere di riferimento
Incoraggiare i familiari e il paziente a partecipare ad alcune attività assistenziali (ad
esempio il mantenimento dell’igiene della bocca, delle mani, aiuto nell’alimentazione ....)
aumenta la capacità di adattamento e facilita l’interazione di supporto tra paziente e
famiglia.La valutazione del criterio avviene attraverso la revisione della documentazione
infermieristica
SCORE
1
2
4
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
Nell’80% dei casi ai familiari viene data la possibilità di partecipare
attivamente a piccole attività assistenziali
Almeno nel 50-79% dei casi ai familiari viene data la possibilità di
partecipare attivamente a piccole attività assistenziali
In meno del 50 % dei casi ai familiari viene data la possibilità di
partecipare attivamente a piccole attività assistenziali
Ai familiari non viene mai data la possibilità di partecipare attivamente a
piccole attività assistenziali
D 2.2.2 L’attività di guida e di supervisione dell’infermiere é supportata da interventi
educativi pertinenti che riflettono le esigenze del paziente
La realizzazione degli interventi educativi é documentata nella cartella infermieristica
SCORE
1
3
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
Sì, sistematicamente
Sì, saltuariamente
No, mai
D 2.2.3 Esiste evidenza che entro i primi due giorni di degenza in CI, il paziente e i
familiari sono in grado di
9 indicare problemi immediati
9 porre domande appropriate
Per evidenza si intende che le capacità descritte ai punti sopracitati sono acquisite entro i
primi due giorni di degenza in CI e documentate all’interno della cartella infermieristica
SCORE
1
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
Esiste evidenza che le capacità sopra citate sono acquisite entro i primi due
giorni di degenza in CI
Nessuna delle capacità sopra citate sono acquisite entro i primi due giorni
di degenza in CI
80
D 2.3 Gli infermieri attuano strategie che favoriscono l’orientamento spaziotemporale del paziente all’interno dell’ambiente delle CI
D 2.3.1 L’équipe infermieristica ha definito procedure formalizzate atte a favorire
l’orientamento spazio-temporale del paziente all’interno dell’ambiente delle CI
SCORE
1
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
Sì, sono definite procedure formalizzate
No, non sono definite procedure formalizzate
D 2.3.2 Le procedure utilizzate individuano strategie di
9 controllo degli stimoli in eccesso o insufficienti (rumori, luce, temperatura
ambientale..)
9 informazione sugli avvenimenti interni, in particolare correlate all’uso della
tecnologia
9 informazione sugli avvenimenti esterni, in particolare correlate all’ambiente
familiare
9 utilizzo di elementi utili all’orientamento quale orologi e calendari nel campo
visivo del paziente
9 Per evidenza si intende che le strategie descritte, se attuate, sono documentate
nella cartella infermieristica.
SCORE
1
3
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
Esiste evidenza che vengono attuate tutte le strategie descritte per favorire
l’orientamento spazio-temporale del paziente
Esiste evidenza che vengono attuate due o tre delle strategie descritte per
favorire l’orientamento spazio-temporale del paziente
Esiste evidenza che viene attuata una o nessuna delle strategie descritte per
favorire l’orientamento spazio-temporale del paziente
D 2.4 Esiste evidenza che il ritmo sonno-veglia del paziente viene mantenuto, nel
rispetto dei suoi bisogni e delle esigenze diagnostico-terapeutico-assistenziali.
L’équipe infermieristica attua strategie terapeutiche di carattere psicologicorelazionale per coadiuvare l’impiego dei farmaci sedativi
L’impiego dei farmaci sedativi deve essere valutato caso per caso sulla base di
sistemi di valutazione oggettivi e soggettivi
81
D 2.4.1 Vengono documentate sulla cartella infermieristica le strategie attuate e gli esiti
raggiunti, per coadiuvare l’impiego dei farmaci sedativi
SCORE
1
3
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
Sì, sistematicamente
Sì, saltuariamente
No, mai
Gestione di specifiche situazioni clinico - assistenziali (D3)
Gli infermieri assumono un ruolo prioritario e di responsabilità nell’équipe
multiprofessionale delle CI. Essi dovrebbero adottare protocolli assistenziali e/o
linee guida che consentano di rispondere con sicurezza ed efficacia ai problemi dei
pazienti e di prevenire il rischio di complicanze.
Una pratica basata su prove di efficacia contribuisce in modo importante al
miglioramento della qualità, alla riduzione dei tempi di degenza e dei costi
all’interno delle CI
D 3.1 L’équipe infermieristica ha formalizzato, in collaborazione con l’équipe
medica, protocolli assistenziali e/o linee guida per la gestione delle situazioni clinicoassistenziali più rilevanti
D 3.1.1 Sono presenti protocolli assistenziali o linee guida relativi a:
9 gestione del paziente in svezzamento dalla ventilazione meccanica (V.M)
9 gestione del paziente sottoposto a ventilazione assistita non invasiva
9 gestione della sedazione e controllo del dolore
9 gestione del paziente in nutrizione parenterale totale (NPT)
9 somministrazione dei farmaci
9 gestione del paziente sottoposto a CRRT (Continuous Renal Replacement
Therapy)
SCORE
1
2
3
4
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
Sì, sono presenti protocolli assistenziali relativi a tutte le situazioni descritte
Sì, sono presenti protocolli assistenziali relativi al 99-75% delle situazioni
descritte
Sì, sono presenti protocolli assistenziali relativi al 74-50% delle situazioni
descritte
Sì, sono presenti protocolli assistenziali relativi a meno del 50% delle
situazioni descritte
No, non sono presenti protocolli assistenziali relativi alle situazioni
descritte
82
D 3.1.2 Lo sviluppo dei protocolli è avvenuto con il contributo delle varie figure
professionali
SCORE
1
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
Lo sviluppo dei protocolli é avvenuto con il contributo delle varie figure
professionali interessate
Lo sviluppo dei protocolli non é avvenuto con il contributo delle varie
figure professionali interessate
D 3.2 Esiste evidenza che i protocolli assistenziali adottati rispondono a criteri di
efficacia, sicurezza, accettabilità e applicabilità
D 3.2.1 I protocolli assistenziali sono basati sulla valutazione sistematica delle migliori
prove scientifiche disponibili
Per valutazione sistematica si intende almeno ogni due anni e deve essere indicata la
bibliografia consultata
SCORE
1
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
I protocolli sono basati sulla valutazione sistematica delle migliori prove
scientifiche disponibili
I protocolli non sono basati sulla valutazione sistematica delle migliori
prove scientifiche disponibili
D 3.2.2 L’équipe infermieristica applica i protocolli assistenziali elaborati per la gestione
delle situazioni clinico-assistenziali descritte
Questo criterio é valutabile attraverso il feed-back ricevuto sull’uso dei protocolli.
SCORE
1
3
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
Sì, sistematicamente
Si, saltuariamente
No, mai
D 3.2.3 Sono esplicitati specifici indicatori di esito per valutare la compliance dei pazienti
agli interventi previsti dai protocolli adottati
SCORE
1
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
Sì, sono esplicitati specifici indicatori di esito
No, non sono esplicitati specifici indicatori di esito
83
D 3.2.4 Gli infermieri adottano una procedura formalizzata per il monitoraggio degli
eventi sentinella e degli incidenti critici, potenzialmente evitabili, verificatisi durante
l’attuazione del processo assistenziale
Esistenza di un registro in cui vengono descritti gli eventi sentinella e gli incidenti critici
SCORE
1
3
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
Sì, sono descritti gli eventi sentinella e gli incidenti critici
Sì, sono descritti gli eventi sentinella o gli incidenti critici
No, non sono descritti né gli eventi sentinella né gli incidenti critici
D 3.2.5 La descrizione degli eventi sentinella é frutto di un lavoro comune di tutta
l’équipe infermieristica
E’ documentata la realizzazione di apposite riunioni nelle quali sono stati discussi gli
eventi sentinella
SCORE
1
3
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
Sì, gli eventi sentinella vengono regolarmente discussi da tutti gli infermieri
Sì, gli eventi sentinella vengono saltuariamente discussi da tutti gli
infermieri
No, gli eventi sentinella non vengono discussi
D 3.3 Esiste evidenza che durante i trattamenti sostitutivi e conservativi messi in
atto, il paziente e la famiglia sono coinvolti nei processi decisionali
D 3.3.1 L’équipe multiprofessionale applica le procedure concordate per informare in
modo appropriato il paziente e i familiari e renderli partecipi ai processi decisionali
SCORE
1
3
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
Sì, sistematicamente
Si, saltuariamente
No, mai o solo quando richiesto dai familiari
D 3.3.2 Le procedure concordate tengono conto del rispetto della privacy, della
comprensibilità delle informazioni e delle reazioni psico-emotive
SCORE
1
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
Le procedure concordate tengono conto dei requisiti descritti
Le procedure concordate non tengono conto dei requisiti descritti
84
D 3.3.3 I familiari e il paziente affermano di essere soddisfatti per le modalità con cui
sono stati coinvolti nei processi decisionali
Evidenza data dai risultati dei questionari di soddisfazione periodicamente somministrati
al paziente e ai familiari dall’EOC
SCORE
1
3
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
Almeno l’80% dei questionari di soddisfazione riporta che i familiari e il
paziente sono soddisfatti per le modalità con cui sono stati coinvolti nei
processi decisionali
Il 79 – 50% dei questionari di soddisfazione riporta che i familiari e il
paziente sono soddisfatti per le modalità con cui sono stati coinvolti nei
processi decisionali
Meno del 50% dei questionari di soddisfazione riporta che i familiari e il
paziente sono soddisfatti per le modalità con cui sono stati coinvolti nei
processi decisionali
Prevenzione del rischio di complicanze (D 4)
D 4.1 L’équipe multiprofessionale ha elaborato linee guida e/o protocolli per la
prevenzione del rischio delle complicanze per i pazienti in CI
D 4.1.1 Le linee guida e/o i protocolli elaborati riguardano:
9 la prevenzione delle polmoniti nosocomiali
9 la prevenzione dell’ulcera da stress
9 la nutrizione enterale precoce
9 la prevenzione delle lesioni da pressione e dei danni da immobilità
9 la prevenzione delle tromboembolie
SCORE
1
2
3
4
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
Sì, sono presenti protocolli assistenziali relativi a tutte le situazioni descritte
Sì, sono presenti protocolli assistenziali relativi al 99-75% delle situazioni
descritte
Sì, sono presenti protocolli assistenziali relativi al 74-50% delle situazioni
descritte
Sì, sono presenti protocolli assistenziali relativi a meno del 50% delle
situazioni descritte
No, non sono presenti protocolli assistenziali relativi alle situazioni
descritte
85
D 4.1.2 L’applicazione delle linee guida e/o protocolli avviene sulla base di criteri
scientificamente validati di identificazione dei pazienti a rischio
SCORE
1
3
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
Sì, sistematicamente
Sì, ma in modo non regolare
No, mai
Assistenza terminale e sospensione delle cure (D5)
L’équipe infermieristica assicura, pianifica ed attua l’assistenza più appropriata per
rispondere ai bisogni del paziente e dei familiari nelle situazioni della terminalità e
della sospensione delle cure. Migliorare il supporto alla famiglia e il coinvolgimento
in questa fase può aiutare a prendere decisioni legate alla sospensione delle cure e/o
al prelievo multiorgano
D 5.1 L’équipe infermieristica ha elaborato indicazioni procedurali per garantire
uniformità di comportamento nell’assistenza al paziente terminale e alla famiglia
D 5.1.1 Sono presenti indicazioni procedurali per rispondere in modo appropriato ai
bisogni del paziente e della famiglia nella fase della terminalità
SCORE
1
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
Esistono linee di condotta o indicazioni procedurali scritte
Non esistono linee di condotta o indicazioni procedurali scritte
D 5.1.2 L’assistenza terminale fornita prevede che:
9 siano garantiti la privacy e il comfort ambientale
9 sia permesso ai familiari di rimanere accanto al paziente
9 siano soddisfatti i bisogni fisici e psico-sociali
9 siano somministrate terapie palliative
9 sia permesso al paziente e ai familiari di ricevere assistenza religiosa, se
desiderato
SCORE
1
3
4
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
Tutte le strategie assistenziali descritte sono attuate
Il 99 – 75% delle strategie assistenziali descritte sono attuate
Il 74 – 50% delle strategie assistenziali descritte sono attuate
Meno del 50 % delle strategie assistenziali descritte sono attuate
86
FASE DELL’ESPERIENZA: TRASFERIMENTO e FOLLOW-UP (T)
Continuità assistenziale (T 1)
Il trasferimento del paziente dalle CI dovrebbe essere opportunamente pianificato e
documentato all’interno del progetto assistenziale. Linee guida o indicazioni
procedurali per il piano di dimissione integrato nel progetto assistenziale aiutano
l’équipe infermieristica ad attuare le strategie educative ed assistenziali pertinenti e
coerenti con i bisogni del paziente e della famiglia, oltre che favorire la continuità
dell’assistenza e la presa in carico all’interno del servizio che accoglierà il paziente.
T 1.1 L’équipe infermieristica, in collaborazione con l’équipe medica, ha elaborato
indicazioni procedurali per il trasferimento del paziente, atte a garantire la
continuità dell’assistenza
T 1.1.1 Esistono indicazioni procedurali per il trasferimento del paziente, fondate su
criteri condivisi con i Reparti dell’Ospedale.
SCORE
1
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
Esistono indicazioni procedurali fondate su criteri condivisi con i Reparti
dell’Ospedale
Non esistono indicazioni procedurali fondate su criteri condivisi con i
Reparti dell’Ospedale
T 1.1.2 I criteri di trasferimento / dimissione sono stati diffusi a tutte i Repaerti
dell’Ospedale presso cui vengono riferiti i pazienti
Evidenza data dall’esistenza di circolare firmata per presa visione dai responsabili
infermieristici e medici dei Reparti dell’Ospedale
SCORE
1
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
Esiste evidenza di avvenuta diffusione dei criteri di
trasferimento/dimissione
Non esiste evidenza di avvenuta diffusione dei criteri di
trasferimento/dimissione
87
T 1.1.3 All’interno del piano di dimissione infermieristico sono chiaramente esplicitati:
9 *gli esiti raggiunti dal paziente a livello funzionale
9 gli esiti raggiunti dal paziente a livello psico-sociale
9 le necessità educative correlate a situazioni di cronicità e/o disabilità
9 il livello di coinvolgimento dei familiari
Per “chiaramente” si intende che sono rispettati i criteri di completezza e facile
consultazione delle informazioni registrate in un’apposita scheda di dimissione
infermieristica
SCORE
1
2
4
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
Sono chiaramente esplicitati tutti gli elementi sopra riportati
Sono chiaramente esplicitati i primi due elementi sopra riportati
Sono chiaramente esplicitati solo gli elementi al punto
Non sono esplicitati gli elementi sopra riportati
T 1.1.4 La scheda di dimissione infermieristica é trasmessa all’équipe di riferimento in
un tempo che consente di accogliere il paziente in modo sicuro e appropriato
SCORE
1
2
4
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
Sì, in tutti i processi di trasferimento
Sì, nel 99 – 75% dei processi di trasferimento
Sì, nel 74-50% dei processi di trasferimento
In meno del 50% dei processi di trasferimento
T 1.1.5 Esiste evidenza che l’accoglienza all’interno del servizio di riferimento avviene
senza attese e disagi per il paziente e i familiari
SCORE
1
3
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
Non vi sono segnalazioni di attese e disagi per i pazienti trasferiti in un
periodo dato
Le segnalazioni di attese e disagi non sono superiori all’1% dei pazienti
trasferiti in un periodo dato
Le segnalazioni di attese e disagi sono superiori all’1% dei pazienti
trasferiti in un periodo dato
88
T 1.2 L’équipe infermieristica o l’infermiere di riferimento, nel periodo che precede
il trasferimento, effettua interventi educativi diretti a sviluppare la capacità del
paziente e della famiglia di gestire particolari programmi terapeutici di tipo
conservativo, sostitutivo e/o riabilitativo (pazienti affetti da malattie polmonari
croniche, neuromuscolari, neurovascolari, lesioni vertebromidollari...)
T 1.2.1 Gli ambiti educativi intrapresi riguardano:
9 la conoscenza della malattia
9 la capacità di controllare i sintomi
9 la capacità di individuare i segni di peggioramento
9 l’approccio all’utilizzo di eventuali presidi terapeutici a permanenza
SCORE
1
3
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
Tutti gli elementi descritti vengono affrontati
Vengono affrontati due degli elementi descritti e almeno i primi due
Uno o nessuno degli elementi descritti viene affrontato
T 1.3 La risposta del paziente e della famiglia agli interventi educativi viene valutata
T 1.3.1 Sulla scheda di dimissione viene segnalato il livello di compliance del paziente e
della famiglia agli interventi educativi iniziati
SCORE
1
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
Sì, viene segnalato
No, non viene segnalato
Follow-up (T 2)
T 2.1 L’équipe multiprofessionale applica modalità di follow-up dei pazienti dopo la
dimissione o trasferimento dalle CI
T 2.1.1 Le modalità di follow-up sono condivise dall’équipe multiprofessionale e
periodicamente applicate. Sono in corso studi di valutazione della sopravvivenza e della
Qualità di vita dei pazienti dopo la dimissione/trasferimento dalle CI.
SCORE
1
3
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
Sì, é in corso uno studio di follow-up
No, non é in corso alcun studio di follow-up ma é previsto attuarlo
No, non é in corso alcun studio di follow-up e non é previsto attuarlo
89
FUNZIONI ORGANIZZATIVE
Governo, leadership, direzione (GLD)
La qualità dell’assistenza infermieristica dipende anche da una leadership efficace,
esercitata da coloro che ricoprono funzioni di direzione, governo clinico e
coordinamento, al fine di rendere l’organizzazione un’efficace ed efficiente risorsa
per la comunità ed i pazienti. Una leadership efficace inizia con la comprensione e il
riconoscimento delle differenti responsabilità e dei ruoli e di come le persone
interagiscono per raggiungere gli obiettivi dell’organizzazione. Inoltre, contribuisce
a ridurre i problemi di comunicazione fra i dipartimenti e i servizi e ad accrescere il
livello di collaborazione, migliorando i risultati di salute della popolazione servita.
GLD 1.1 L’organizzazione delle CI ha definito la propria mission, gli obiettivi e le
modalità organizzative coerentemente con gli obiettivi aziendali
Dalla mission derivano gli obiettivi e le strategie, nonché gli orientamenti, che
costituiscono la base per la progettazione, la messa in atto e la valutazione di tutte le
attività delle CI
GLD 1.1.1 Gli obiettivi dichiarati tengono conto:
9 della centralità del cliente e del suo diritto alla salute
9 della qualità tecnica delle prestazioni
9 della qualità organizzativa
9 della sicurezza e la soddisfazione degli operatori
9 del buon uso delle risorse
9 dell’integrazione tra i dipartimenti e i servizi che concorrono agli stessi obiettivi
SCORE
1
2
3
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
Gli obiettivi dichiarati contengono precisi riferimenti a tutti gli elementi
descritti
Gli obiettivi dichiarati contengono precisi riferimenti a 4 o 5 degli elementi
descritti
Gli obiettivi dichiarati contengono precisi riferimenti a 3 degli elementi
descritti
Gli obiettivi dichiarati contengono precisi riferimenti a meno di 3 degli
elementi descritti
90
GLD 1.1.2 Vi é evidenza che tutto il personale delle CI é a conoscenza del piano
programmatico
SCORE
1
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
Tutto il personale delle CI conosce il piano programmatico
Non tutto il personale conosce il piano programmatico
GLD 1.2 L’organizzazione interna é descritta in modo chiara ed é ufficialmente
formalizzata
GLD 1.2.1 Sono esplicitate le modalità organizzative interne e i rispettivi responsabili,
medici e infermieristici
Presenza di documentazione in cui risultano descritte le articolazioni interne e i nomi
delle figure responsabili, individuati attraverso un confronto positivo
SCORE
1
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
E’ presente il documento
Non é presente il documento
GLD 1.3 Il coordinatore infermieristico attua strategie dirette a sviluppare negli
infermieri professionalità e autonomia
GLD 1.3.1 Esiste un documento in cui sono descritte
9 le specifiche responsabilità di tipo assistenziale e organizzativo delegate agli
infermieri
9 gli obiettivi
9 le attività e i tempi per la loro realizzazione
9 i criteri per la valutazione dei risultati
SCORE
1
3
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
Esiste il documento in cui sono descritti tutti gli elementi sopra citati e
almeno i primi due elementi
Esiste il documento in cui è descritto solo il primo elemento
Non esiste il documento
91
GLD 1.3.2 Vi é evidenza che il conferimento delle responsabilità é frutto di un processo
di condivisione da parte dell’équipe infermieristica.
L’evidenza é data dalla presenza di uno o più verbali di riunione dai quali risultano gli
infermieri partecipanti, gli obiettivi discussi e le decisioni assunte attraverso un confronto
positivo.
SCORE
1
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
Tutti gli infermieri condividono le decisioni assunte
Non tutti gli infermieri condividono le decisioni assunte
GLD 1.3.3 Vi è evidenza che il coordinatore infermieristico valuta il raggiungimento dei
risultati in rapporto agli obiettivi perseguiti con le attività delegate
Evidenza data dalla presenza di documentazione in cui risultano la verifica dei risultati, le
difficoltà incontrate nella gestione delle attività delegate e gli obiettivi di correzione o le
strategie di superamento
SCORE
1
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
Sì, esiste evidenza di verifica sistematica dei risultati raggiunti
No, non esiste evidenza di verifica sistematica dei risultati raggiunti
GLD 2.1 Sono formalizzati momenti di riunione per sviluppare l’integrazione
multiprofessionale
GLD 2.1.1 Vengono effettuate periodiche riunioni multiprofessionali
SCORE
1
2
3
4
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
Sì, almeno due volte al mese
Sì, una volta al mese
Sì, ogni tre mesi
Sì, due volte l’anno
No, mai oppure solo quando emergono particolari necessità
92
GLD 2.1.2 Le riunioni periodiche multiprofessionali affrontano strategie di:
9 formazione
9 miglioramento organizzativo
9 miglioramento della qualità assistenziale
Evidenza data dalla presenza di verbale in cui risultano discusse le strategie relative agli
ambiti descritti
SCORE
1
3
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
Tutti e tre le tematiche possono essere oggetto della riunione
Solo due delle tematiche possono essere oggetto della riunione
Le riunioni hanno carattere esclusivamente organizzativo
GLD 2.1.3 Vi é evidenza di partecipazione attiva dell’équipe multiprofessionale alle
riunioni programmate.
Evidenza data dai verbali stilati in ogni riunione con riassunto dei temi discussi ed elenco
dei partecipanti.
SCORE
1
3
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
Vi è evidenza di partecipazione almeno dell’80% dell’équipe
multiprofessionale
Vi è evidenza di partecipazione del 79 – 50% dell’équipe
multiprofessionale
Vi é evidenza di partecipazione di meno del 50% dell’équipe
multiprofessionale
GLD 3.1 Sono definite le competenze professionali specifiche del personale
infermieristico attese dall’organizzazione
GLD 3.1.1 L’équipe infermieristica ha elaborato il profilo di competenza professionale
specifica.
Esiste un documento in cui sono dichiarate le competenze specifiche dell’infermiere
delle CI a partire dalle funzioni generali stabilite dal profilo professionale, dai problemi di
salute dell’utenza servita e dai bisogni dell’organizzazione
SCORE
1
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
Esiste il documento
Non esiste il documento
93
GLD 4.1 Vi é evidenza di attenzione al clima organizzativo da parte delle figure con
funzioni di direzione e governo dell’ospedale
GLD 4.1.1 Le modalità di monitoraggio adottate sono volte a misurare:
9 tasso di partecipazione alle attività di formazione
9 tasso di partecipazione alle attività di programmazione
9 dati su attività scientifica e produzione di linee guida, protocolli
9 numero di proteste dell’utenza e di altri servizi
9 indice di turnover del personale
9 tasso di assenza per malattie
9 numero di procedure disciplinari
SCORE
1
3
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
Tutti i dati sopra elencati vengono monitorati
Almeno il 50% dei dati sopra elencati vengono monitorati
Meno del 50% dei dati sopra elencati vengono monitorati
GLD 4.1.2 Esiste evidenza che qualora si rilevino problemi vengono intraprese iniziative
di miglioramento
SCORE
1
3
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
Sì, sempre
Sì, saltuariamente
No, mai
GLD 4.1.3 Vengono attuate, periodicamente, indagini sul grado di soddisfazione degli
infermieri che riguardano aspetti legati a:
9 coinvolgimento all’interno dell’organizzazione
9 sviluppo personale e responsabilizzazione
9 efficacia della comunicazione
Per periodicamente si intende almeno ogni 2-3 anni
SCORE
1
3
4
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
Viene effettuata almeno un’indagine che riguarda tutti gli aspetti indicati
Viene effettuata almeno un’indagine che riguarda uno o due degli aspetti
indicati
Viene effettuata un’indagine che riguarda uno o nessuno degli aspetti
indicati
Non vengono effettuate indagini
94
GLD 4.1.4 Le figure con funzioni di direzione e governo utilizzano i risultati ottenuti
dalle indagini per attuare interventi migliorativi
Evidenza data dalla presenza di verbali di una o più riunioni in cui vengono discussi i
risultati ottenuti e concordate le azioni di miglioramento
SCORE
1
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
I risultati ottenuti sono utilizzati per attuare interventi migliorativi
I risultati ottenuti non sono utilizzati per attuare interventi migliorativi
Formazione e ricerca (FR)
Le CI possono contare su un numero appropriato di infermieri qualificati per
rispondere con sicurezza ed efficacia ai bisogni di salute dei pazienti e ai bisogni
dell’organizzazione. L’organizzazione pertanto promuove attività di formazione e di
ricerca aventi per obiettivo la competenza infermieristica.
FR 1.1 L’équipe infermieristica sviluppa un piano annuale di aggiornamento e di
formazione continua coerente con gli obiettivi dell’Ospedale e con le competenze
attese
FR 1.1.1 Il piano di formazione continua contiene:
9 L’analisi dei bisogni formativi derivanti dal profilo di competenza
9 La definizione degli obiettivi di apprendimento
9 *La definizione delle attività formative
9 La pianificazione della valutazione dei risultati di impatto
SCORE
1
3
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
Il piano di formazione contiene tutti gli elementi descritti e almeno i primi
tre
Il piano di formazione contiene solo gli elementi al punto *
Il piano di formazione non contiene gli elementi descritti
95
FR 1.1.2 Le attività formative previste riguardano
9 Programmi di formazione specifica, inclusa la formazione all’utilizzo di
tecnologia neoacquisita
9 Attività di autoformazione
9 Partecipazione a convegni internazionali, nazionali e regionali
9 Esperienze professionali in sedi accreditate
SCORE
1
3
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
Sono previste tutte le attività formative menzionate e almeno le prime tre
Sono previste una o due delle attività formative menzionate
Sono previste una o nessuna delle attività formative menzionate
FR 1.1.3 Esiste evidenza che le attività formative previste nell’anno vengono
effettivamente realizzate
Per evidenza si intende che é documentata l’avvenuta partecipazione degli infermieri alle
attività formative previste
SCORE
1
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
Tutte le attività formative previste vengono realizzate
Non tutte le attività formative previste vengono realizzate
FR 1.1.4 Sono previsti momenti formalizzati in cui vengono socializzati con il gruppo i
risultati delle attività formative
All’interno del piano formativo risultano pianificati e attuati incontri per la
socializzazione dei risultati formativi, riportati gli obiettivi e il nome degli infermieri
SCORE
1
3
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
I risultati delle attività formative vengono sistematicamente socializzati
I risultati delle attività formative vengono saltuariamente socializzati
I risultati delle attività formative non vengono socializzati
96
FR 2.1 Esiste evidenza che l’équipe infermieristica viene coinvolta in attività di
ricerca per migliorare la qualità delle prestazioni in terapia intensiva
FR 2.1.1 Gli infermieri ricevono una formazione orientata alla applicazione dei risultati di
studi di ricerca
SCORE
1
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
Gli infermieri ricevono una formazione orientata alla applicazione dei
risultati di studi di ricerca
Gli infermieri non ricevono una formazione orientata alla applicazione dei
risultati di studi di ricerca
FR 2.1.2 L’équipe infermieristica partecipa attivamente a studi di ricerca volti a verificare
l’efficacia degli interventi assistenziali rispetto a specifici quesiti clinici e/o l’efficacia del
modello assistenziale adottato
SCORE
1
2
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
Sono in corso uno o più studi di ricerca
E’ in corso almeno uno studio di ricerca
Non é in corso alcun studio di ricerca
FR 2.1.3 Esiste evidenza che i risultati degli studi di ricerca effettuati sono utilizzati per
modificare la pratica assistenziale
Questo criterio é valutabile solo nel caso in cui siano stati portati a termine studi di ricerca
SCORE
1
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
Sì, esiste evidenza
No, non esiste evidenza
Valutazione e Miglioramento della qualità (VQ)
L’équipe infermieristica é attivamente coinvolta all’interno di strategie per la
Qualità relative a problemi rilevanti per i clienti e per l’organizzazione,
coerentemente con le politiche aziendali e dell’unità operativa.
VQ 1.1 Esiste evidenza che l’équipe infermieristica é rappresentata all’interno dei
programmi di miglioramento della qualità attivati all’interno dell’ Ospedale
97
VQ 1.1.1 Esiste un documento che delinea le strategie e gli obiettivi per la qualità a
livello delle CI e/o dell’Ospedale coerentemente con i corrispondenti documenti aziendali
SCORE
1
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
Esiste un documento
Non esiste un documento
VQ 1.1.2 Gli infermieri, nell’ambito delle strategie delineate, ricevono una formazione
orientata alla qualità
SCORE
1
2
4
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
Almeno l’80% degli infermieri riceve una formazione orientata alla qualità
Il 79-50% degli infermieri riceve una formazione orientata alla qualità
Meno del 50% degli infermieri riceve una formazione orientata alla qualità
Nessun infermiere riceve una formazione orientata alla qualità
VQ 1.1.3 All’interno dell’Ospedale sono in corso progetti di miglioramento della qualità
SCORE
1
3
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
Sì, sono in corso più progetti di miglioramento della qualità
Sì, è in corso almeno un progetto di miglioramento della qualità
No, non é in corso alcun progetto di miglioramento della qualità
VQ 1.1.4 Esiste evidenza che gli infermieri sono impegnati nel o nei progetti di
miglioramento della qualità in corso
Evidenza data dalla documentazione relativa ai progetti di miglioramento in corso
SCORE
1
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
Gli infermieri sono impegnati in uno o più progetti di miglioramento
Gli infermieri non sono impegnati in alcun progetto di miglioramento
98
VQ 1.1.5 All’interno dei progetti di miglioramento vengono anche affrontati problemi
rilevanti per gravità o frequenza
I problemi scelti possono essere inerenti ai risultati dell’assistenza fornita ai pazienti,
all’organizzazione, alla qualità percepita. Essi derivano dagli eventi critici o eventi
sentinella registrati
SCORE
1
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
Sì, vengono affrontati problemi derivanti da eventi critici o eventi sentinella
registrati
No, non vengono affrontati problemi derivanti da eventi critici o eventi
sentinella registrati
VQ 1.1.6 Gli infermieri partecipano attivamente a programmi di valutazione della qualità
dell’assistenza infermieristica percepita dai pazienti e dai familiari
SCORE
1
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
Sì, gli infermieri partecipano ai programmi di valutazione della qualità
percepita dai pazienti e dai familiari
No, gli infermieri non partecipano ai programmi di valutazione della qualità
percepita dai pazienti e dai familiari
VQ 1.1.7 Esiste evidenza che i risultati derivati dai programmi di valutazione della qualità
percepita sono utilizzati per intraprendere iniziative di miglioramento
SCORE
1
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
Sì, sono intraprese iniziative di miglioramento
No, non sono intraprese iniziative di miglioramento
VQ 1.1.8 Sono documentati i cambiamenti (organizzativi, tecnici...) derivati dalle
iniziative di miglioramento
SCORE
1
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
Sono documentati i cambiamenti
Non sono documentati i cambiamenti
VQ 1.1.9 Tutta l’équipe multiprofessionale é a conoscenza dei cambiamenti avvenuti in
seguito alle iniziative di miglioramento
SCORE
1
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
Tutta l’équipe multiprofessionale é a conoscenza dei cambiamenti avvenuti
in seguito alle iniziative di miglioramento
Non tutta l’équipe multiprofessionale é a conoscenza dei cambiamenti
avvenuti in seguito alle iniziative di miglioramento
99
Gestione delle informazioni (GI)
Fornire un’assistenza di qualità é un obiettivo che dipende in modo rilevante dalla
qualità delle informazioni all’interno dell’organizzazione, fra questa e gli altri
dipartimenti e i servizi di supporto. L’équipe infermieristica applica appropriati
criteri di raccolta, gestione e utilizzo delle informazioni per migliorare i risultati
dell’assistenza fornita all’utenza dell’organizzazione, attraverso l’uso del sistema
informatico e/o cartaceo aziendale
GI 1.1 All’interno dell’Ospedale esiste un sistema informativo in grado di
raccogliere, trasmettere e conservare tutte le informazioni necessarie al
soddisfacimento dei bisogni di assistenza dei pazienti e alla gestione delle attività
organizzative. Esiste un sistema informativo in grado di documentare con precisione
le attività infermieristiche relative alla gestione dei processi assistenziali e
organizzativi
GI 1.1.1 Il sistema informativo utilizzato consente di garantire:
9 * la confidenzialità, la sicurezza, l’accuratezza delle informazioni e dei dati
necessari
9 la rapidità nelle comunicazioni all’interno e all’esterno del servizio
Dovrebbero essere presenti procedure che esplicitano le responsabilità e le modalità di
gestione dei dati e delle informazioni
SCORE
1
3
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
Il sistema informativo risponde ai requisiti descritti
Il sistema informativo risponde ai requisiti descritti al punto *
Il sistema informativo non risponde ai requisiti descritti
100
GI 1.1.2 All’interno degli strumenti informativi utilizzati dall’équipe infermieristica sono
documentati i dati e le informazioni relativi a:
9 dati di ammissione
9 anamnesi infermieristica
9 dati clinici
9 gravità delle condizioni del paziente
9 processo assistenziale
9 dati di dimissione/trasferimento
SCORE
1
2
3
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
Tutti gli elementi descritti risultano documentati
Da 4 a 5 degli elementi descritti risultano documentati
Il 3 a 4 degli elementi descritti risultano documentati
Meno di 3 degli elementi descritti risultano documentati
GI 1.1.3 Viene attuata una verifica periodica della validità del sistema informativo
utilizzato .
Evidenza data dall’esistenza di procedure di verifica periodica, la cui applicazione è
documentata
SCORE
1
3
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
Sì, con cadenze precise
Sì, ma in modo irregolare
No, mai
GI 1.1.4 I report ottenuti dall’elaborazione dei dati e delle informazioni di competenza
vengono portati a conoscenza di tutta l’équipe multiprofessionale e del servizio
infermieristico
SCORE
1
3
5
LIVELLI DI PERFORMANCE
Sì, con cadenze precise
Sì, ma in modo irregolare
No, mai
101
4.3. Ponderazione dei Criteri
Ogni criterio viene ponderato in base all’attribuzione dei punteggi assegnato per ogni
dimensione. La valutazione dei Gruppi di Lavoro contribuisce in modo significativo
all’attribuzione del punteggio per ogni singolo criterio.
Tabella 2.
FASE DELL’ESPERIENZA: AMMISSIONE
Accesso (A1)
PUNTEGGI
250
100
A 1.1 A tutti i pazienti viene garantito l’accesso appropriato all’assistenza
intensiva fornita all’interno del Centro di Rianimazione o Unità di Terapia
Intensiva sulla base dei loro bisogni di salute
50
A 1.1.1 L’équipe multiprofessionale ha esplicitato i criteri di appropriatezza per
l’ammissione degli utenti in CI
15
A 1.1.2 I criteri di appropriatezza sono stati formulati con il contributo dei
membri dell’équipe e sono basati sull’evidenza scientifica
15
A 1.1.3 Ogni paziente all’ingresso é valutato sulla base degli indicatori di gravità
adottati
A 1.2 L’accesso all’assistenza fornita nelle CI avviene in modo tempestivo,
sicuro e coordinato
20
50
A 1.2.1 Sono previste all’interno delle CI procedure specifiche di risposta
immediata ai bisogni del paziente e di organizzazione delle risorse necessarie
34
A 1.2.2 E’ documentato nella cartella sanitaria che le procedure previste vengono
sistematicamente applicate per tutti i pazienti
16
Accoglienza (A2)
50
A 2.1
Il paziente viene accolto tenendo conto della centralità della sua
persona, in coerenza con la filosofia assistenziale adottata dal gruppo
infermieristico
50
A 2.1.1 Il gruppo infermieristico adotta modalità codificate per l’accoglienza del
paziente e della sua famiglia in CI
16
A 2.1.2 La procedura adottata esplicita i seguenti elementi qualificanti riferibili al
processo assistenziale:
9 Modalità di relazione con il paziente e la sua famiglia per facilitare l’impatto
con la situazione critica
9 Acquisizione delle informazioni utili per impostare l’assistenza
9 Attività di informazione-comunicazione volte all’orientamento dei familiari e
del paziente all’interno delle CI e dei servizi ad essa connessi
24
A 2.1.3 Il paziente e la famiglia asseriscono che l’attività di accoglienza ha risposto
ai bisogni percepiti in questa fase
10
102
Valutazione iniziale e presa in carico (A3)
A 3.1 E’ dichiarata formalmente e sostenuta una filosofia assistenziale
fondata sull’impegno a rispondere in modo individualizzato e globale alle
esigenze dell’utenza
100
20
A 3.1.1 Esiste evidenza che la filosofia assistenziale seguita dal gruppo contiene
precisi riferimenti a:
9 centralità del paziente e della sua famiglia
9 qualità tecnica delle prestazioni
9 qualità organizzativa
9 buon uso delle risorse
12
A 3.1.2 il documento é stato formulato in modo che sia leggibile ed interpretabile
dall’utenza delle CI
A 3.2 Esiste evidenza che la valutazione iniziale dei bisogni del paziente
viene effettuata in un tempo che sia in rapporto alla gravità dei problemi
8
40
A 3.2.1 Sono state elaborate dal gruppo multiprofessionale indicazioni procedurali
finalizzate a valutare con tempestività lo stato funzionale del paziente
6
A 3.2.2 Le indicazioni procedurali elaborate:
9 sono aggiornate secondo le evidenze scientifiche
9 sono chiaramente in vista e interpretabili
9 riportano i nomi degli autori o referenti
8
A 3.2.3 Lo stato funzionale del paziente viene valutato secondo le indicazioni
procedurali concordate
6
A 3.2.4 L’accertamento infermieristico effettuato include le diagnosi relative agli
aspetti psico-sociali del paziente, in particolare:
9 la descrizione delle risorse facenti parte del “sistema paziente” (paziente,
famiglia e/o altre persone significative)
9 la descrizione delle reazioni del paziente alla situazione di criticità e ai
primi interventi assistenziali
9 la descrizione delle reazioni dei familiari
8
A 3.2.5 Le modalità utilizzate per completare l’accertamento infermieristico di
ogni paziente comprendono:
9 Valutazione della documentazione infermieristica e clinica presenti
9 Strumenti di misurazione oggettive e di valutazioni soggettive
9 Coinvolgimento dei familiari
9 Coinvolgimento del team assistenziale
A 3.3 Le modalità di presa in carico del paziente riflettono il principio di
personalizzazione dell’assistenza
A 3.3.1 I criteri o le procedure operative formulate per stabilire le modalità di
presa in carico del paziente vengono regolarmente applicati
12
20
10
A 3.3.2 Nella decisione relativa a quale Infermiere prenderà in carico il nuovo
paziente vengono tenuti in considerazione elementi relativi a:
9 livello
di
competenza
dell’infermiere
in
relazione
alla
severità/complessità del paziente
9 impegno assistenziale – organizzativo globale
A 3.4 Viene garantito un ambiente terapeutico finalizzato a far sì che il
paziente e la sua famiglia si sentano tutelati, seguiti e liberi di esprimersi
10
20
103
rispetto all’esperienza di malattia
A 3.4.1 Esiste evidenza che gli infermieri attuano strategie finalizzate a far sì che il
paziente e la sua famiglia possano superare i problemi psicologici e di
adattamento, attraverso:
9 tecniche di comunicazione per la comprensione e l’allontanamento dei
motivi di stress
9 possibilità di dialogo con lo psicologo
9 possibilità di partecipare a gruppi di auto aiuto
6
A 3.4.2 Vi è evidenza che il bisogno di privacy del paziente e della famiglia é
tenuto in considerazione, attraverso:
9 applicazione delle procedure per il trattamento dei dati personali
9 attività finalizzate a tutelare il bisogno di comfort e di riservatezza
9 indicazioni procedurali per la custodia degli effetti personali e di valore
6
A 3.4.3 A tutti i pazienti e i familiari viene assicurato il bisogno di comfort e
riservatezza durante gli interventi assistenziali infermieristici, l’osservazione e le
prestazioni diagnostico-terapeutiche anche di tipo invasivo
8
FASE DELL’ESPERIENZA: DEGENZA (D)
Progetto assistenziale (D1)
350
70
D 1.1 Per ogni paziente l’équipe multiprofessionale garantisce la
realizzazione del progetto assistenziale in modo individualizzato,
coerentemente con la filosofia assistenziale adottata e con le evidenze
scientifiche disponibili
42
D 1.1.1 Esiste evidenza che le decisioni assunte per la formulazione del progetto
assistenziale individualizzato si basano su prove di efficacia
9
D 1.1.2 Il progetto assistenziale prevede la partecipazione di un infermiere
individuato come responsabile e il coinvolgimento dei familiari nel processo
decisionale
12
D 1.1.3 Il paziente e i familiari vengono informati dall’équipe multiprofessionale
sulle modalità di partecipazione alle decisioni assistenziali.
12
D 1.1.4 All’interno del progetto assistenziale sono indicate le risorse esterne alle CI
attivabili in relazione a specifici bisogni del paziente e/ o dei familiari
9
D 1.2 Il progetto assistenziale viene rivalutato periodicamente sulla base di
precisi indicatori di risultato
28
D 1.2.1 Vengono realizzati incontri di sintesi e di valutazione degli interventi
previsti all’interno del progetto assistenziale
12
D 1.2.2 I risultati di tali incontri vengono utilizzati per rivedere gli obiettivi e gli
interventi diagnostico-terapeutico-assistenziali
16
Processo assistenziale (D2)
D 2.1 L’équipe infermieristica sviluppa programmi assistenziali
standardizzati come base su cui lavorare in modo personalizzato ed in
relazione alle evidenze scientifiche
D 2.1.1 I programmi assistenziali standardizzati si basano sull’evidenza scientifica,
100
50
8
104
sono condivisi dall’intera équipe infermieristica e riflettono l’unicità del paziente
D 2.1.2 Esiste evidenza che per ciascun paziente l’équipe infermieristica discute e
socializza il programma assistenziale personalizzato
14
D 2.1.3 Nel programma di assistenza personalizzato sono dichiarati:
9 Le diagnosi infermieristiche attuali e potenziali
9 Gli obiettivi assistenziali relativi ai problemi attuali e potenziali
9 Il piano degli interventi infermieristici autonomi e su prescrizione, in base
al criterio di priorità
9 I tempi e le modalità per la valutazione del processo e dei risultati
assistenziali
12
D 2.1.4 Per ogni paziente, turno dopo turno, sono documentati nella cartella
infermieristica i problemi individuati, gli interventi infermieristici attuati, i risultati
attesi e raggiunti
D 2.2 Sono indicate ed applicate strategie di coinvolgimento del paziente e
dei familiari all’interno del programma di assistenza personalizzato (PAP)
16
29
D 2.2.1 Al paziente e ai familiari viene data l’opportunità di partecipare attivamente
ad alcune attività assistenziali sotto la guida e la supervisione dell’infermiere di
riferimento
16
D 2.2.2 L’attività di guida e di supervisione dell’infermiere é supportata da
interventi educativi pertinenti che riflettono le esigenze del paziente
8
D 2.2.3 Esiste evidenza che entro i primi due giorni di degenza in UTI il paziente e
i familiari sono in grado di
9 indicare problemi immediati
9 porre domande appropriate
6
D 2.3 Gli infermieri attuano strategie che favoriscono l’orientamento spaziotemporale del paziente all’interno dell’ambiente delle CI
D 2.3.1 L’équipe infermieristica applica procedure atte a favorire l’ l’orientamento
spazio-temporale del paziente all’interno dell’ambiente delle CI
16
6
D 2.3.2 Le procedure utilizzate individuano strategie di
9 controllo degli stimoli in eccesso o insufficienti (rumori, luce, temperatura
ambientale..)
9 informazione sugli avvenimenti interni, in particolare correlate all’uso della
tecnologia
9 informazione sugli avvenimenti esterni, in particolare correlate
all’ambiente familiare
9 utilizzo di elementi utili all’orientamento quale orologi e calendari nel
campo visivo del paziente
10
D 2.4 Esiste evidenza che il ritmo sonno veglia del paziente viene
mantenuto, nel rispetto dei bisogni del paziente e delle esigenze
diagnostico-terapeutico-assistenziali
8
D 2.4.1 L’équipe infermieristica attua strategie terapeutiche di carattere psicologicorelazionale per coadiuvare l’impiego dei farmaci sedativi
8
105
Gestione di specifiche situazioni clinico - assistenziali (D3)
100
D 3.1 L’équipe infermieristica ha formalizzato, in collaborazione con
l’équipe medica, protocolli assistenziali e/o linee guida per la gestione delle
situazioni clinico-assistenziali più rilevanti
30
D 3.1.1 Sono presenti protocolli assistenziali o linee guida relativi a:
9 gestione del paziente in svezzamento dalla V.M
9 gestione del paziente sottoposto a ventilazione assistita non invasiva
9 gestione della sedazione e controllo del dolore
9 gestione del paziente in nutrizione parenterale totale (NPT)
9 somministrazione dei farmaci
9 gestione del paziente sottoposto a CRRT (Continuous Renal Replacement
Therapy)
12
D 3.1.2 Lo sviluppo dei protocolli é avvenuto con il contributo delle varie figure
professionali interessate
18
D 3.2 Esiste evidenza che i protocolli assistenziali adottati rispondono a criteri di
efficacia, sicurezza, accettabilità e applicabilità
50
D 3.2.1 I protocolli assistenziali sono basati sulla valutazione sistematica delle
migliori prove scientifiche disponibili
10
D 3.2.2 L’équipe infermieristica applica i protocolli assistenziali elaborati per la
gestione delle situazioni clinico-assistenziali descritte
10
D 3.2.3 Sono esplicitati specifici indicatori di esito per valutare la compliance dei
pazienti agli interventi previsti dai protocolli adottati
10
D 3.2.4 Gli infermieri adottano una procedura formalizzata per il monitoraggio
degli eventi sentinella e degli incidenti critici, potenzialmente evitabili, verificatisi
durante l’attuazione del processo assistenziale
10
D 3.2.5 La descrizione degli eventi sentinella é frutto di un lavoro comune di tutta
l’équipe infermieristica
10
D 3.3 Esiste evidenza che durante i trattamenti sostitutivi e conservativi
messi in atto, il paziente e la famiglia sono coinvolti nei processi decisionali
20
D 3.3.1 L’équipe multiprofessionale applica le procedure concordate per informare
in modo appropriato il paziente e i familiari e renderli partecipi ai processi
decisionali
8
D 3.3.2 Le procedure concordate tengono conto del rispetto della privacy, della
comprensibilità delle informazioni e delle reazioni psico-emotive
6
D 3.3.3 I familiari e il paziente affermano di essere soddisfatti per le modalità con
cui sono stati coinvolti nei processi decisionali
Prevenzione del rischio di complicanze (D4)
8
50
50
106
D 4.1 L’équipe multiprofessionale ha elaborato linee guida e/o protocolli per
la prevenzione del rischio delle complicanze per i pazienti in CI
D 4.1.1 Le linee guida e/o i protocolli elaborati riguardano:
9 la prevenzione delle polmoniti nosocomiali
9 la prevenzione dell’ulcera da stress
9 la nutrizione enterale precoce
9 la prevenzione delle lesioni da pressione e dei danni da immobilità
9 la prevenzione delle tromboembolie
25
D 4.1.2 L’applicazione delle linee guida e/o protocolli avviene sulla base di criteri
scientificamente validati di identificazione dei pazienti a rischio
Assistenza terminale e sospensione delle cure (D5)
D 5.1 L’équipe infermieristica ha elaborato indicazioni procedurali per
garantire uniformità di comportamento nell’assistenza al paziente terminale
e alla famiglia
25
30
30
D 5.1.1 Sono presenti indicazioni procedurali per rispondere in modo appropriato
ai bisogni del paziente e della famiglia nella fase della terminalità
14
D 5.1.2 L’assistenza terminale fornita prevede che:
9 siano garantiti la privacy e il comfort ambientale
9 sia permesso ai familiari di rimanere accanto al paziente
9 siano soddisfatti i bisogni fisici e psico-sociali
9 siano somministrate terapie palliative
9 sia permesso al paziente e ai familiari di ricevere assistenza religiosa, se
desiderato
16
FASE DELL’ESPERIENZA: DIMISSIONE O TRASFERIMENTO (T)
Continuità assistenziale
T 1.1 L’équipe infermieristica, in collaborazione con l’équipe medica, ha
elaborato indicazioni procedurali per il trasferimento del paziente, atte a
garantire la continuità dell’assistenza
100
50
T 1.1.1 Esistono indicazioni procedurali per il trasferimento del paziente dalle CI
fondate su criteri condivisi con le Unità Operative di riferimento
10
T 1.1.2 I criteri di trasferimento / dimissione sono stati diffusi a tutte le UUOO
presso cui vengono riferiti i pazienti
T 1.1.3 All’interno del piano di dimissione infermieristico sono chiaramente
esplicitati:
9 gli esiti raggiunti dal paziente a livello funzionale
9 gli esiti raggiunti dal paziente a livello psico-sociale
9 il piano educativo pertinente a situazioni di cronicità e/o disabilità
9 il livello di coinvolgimento dei familiari
8
12
T 1.1.4 La scheda di dimissione infermieristica é trasmessa all’équipe infermieristica
di riferimento in un tempo che consente di accogliere il paziente in modo sicuro e
appropriato
12
T 1.1.5 Esiste evidenza che l’accoglienza all’interno del servizio di riferimento
avviene senza attese e disagi per il paziente e i familiari
8
T 1.2 L’équipe infermieristica o l’infermiere di riferimento, nel periodo che
precede il trasferimento, effettua interventi educativi diretti a sviluppare la
capacità del paziente e della famiglia di gestire particolari programmi
terapeutici di tipo conservativo, sostitutivo e/o riabilitativo
18
T 1.2.1 Gli ambiti educativi intrapresi riguardano:
107
9
9
9
9
18
la conoscenza della malattia
la capacità di controllare i sintomi
la capacità di individuare i segni di peggioramento
l’approccio all’utilizzo di eventuali presidi terapeutici a permanenza
T 1.3 La risposta del paziente e della famiglia agli interventi educativi viene
valutata
12
T 1.3.1 Sulla scheda di dimissione viene segnalato il livello di compliance del
paziente e della famiglia agli interventi educativi iniziati
T 2.1 L’équipe multiprofessionale applica modalità di follow-up dei pazienti
dopo la dimissione o trasferimento dalle CI
12
20
T 2.1.1 Le modalità di follow-up sono condivise dall’équipe multiprofessionale e
periodicamente applicate
Governo, leadership, direzione (GLD)
100
GLD 1.1 L’organizzazione delle CI ha definito la propria mission, gli
obiettivi e le modalità organizzative coerentemente con gli obiettivi
aziendali
20
20
GLD 1.1.1 Gli obiettivi dichiarati tengono conto
9 della centralità del cliente e del suo diritto alla salute
9 della qualità tecnica delle prestazioni
9 della qualità organizzativa
9 della sicurezza e la soddisfazione degli operatori
9 del buon uso delle risorse
9 dell’integrazione tra i dipartimenti e i servizi che concorrono agli stessi obiettivi
8
GLD 1.1.2 Vi é evidenza che tutto il personale della UO é a conoscenza del piano
programmatico
GLD 1.2 L’organizzazione interna é descritta in modo chiara ed é
ufficialmente formalizzata
12
10
GLD 1.2.1 Sono esplicitate le modalità organizzative interne e i rispettivi
responsabili, medici e infermieristici
GLD 1.3 Il coordinatore infermieristico attua strategie dirette a sviluppare
negli infermieri professionalità e autonomia
GLD 1.3.1 Esiste un documento in cui sono descritte
9 le specifiche responsabilità di tipo assistenziale e organizzativo delegate agli
infermieri
9 gli obiettivi
9 le attività e i tempi per la loro realizzazione
9 i criteri per la valutazione dei risultati
10
20
6
GLD 1.3.2 Vi é evidenza che il conferimento delle responsabilità é frutto di un
processo di condivisione da parte dell’équipe infermieristica
10
GLD 1.3.3 Vi è evidenza che il coordinatore infermieristico valuta il
raggiungimento dei risultati in rapporto agli obiettivi perseguiti con le attività
delegate
4
GLD 2.1 Sono formalizzati momenti di riunione per sviluppare l’integrazione
multiprofessionale
GLD 2.1.1 Vengono effettuate periodiche riunioni multiprofessionali
20
8
108
GLD 2.1.2 Le riunioni periodiche multiprofessionali affrontano strategie di:
9 formazione
9 miglioramento organizzativo
9 miglioramento della qualità assistenziale
6
GLD 2.1.3 Vi é evidenza di partecipazione attiva dell’équipe multiprofessionale alle
riunioni programmate
6
10
GLD 3.1 Sono definite le competenze professionali specifiche del personale
infermieristico attese dall’organizzazione
GLD 3.1.1 L’équipe infermieristica ha elaborato il profilo di competenza
professionale specifica
10
20
GLD 4.1 Vi é evidenza di attenzione al clima organizzativo da parte delle
figure con funzioni di direzione e governo della UO
GLD 4.1.1 Le modalità di monitoraggio adottate sono volte a misurare:
9 tasso di partecipazione alle attività di formazione
9 tasso di partecipazione alle attività di programmazione
9 dati su attività scientifica e produzione di linee guida, protocolli
9 numero di proteste dell’utenza e di altri servizi
9 indice di turnover del personale
9 tasso di assenza per malattie
9 numero di procedure disciplinari
4
GLD 4.1.2 Esiste evidenza che qualora si rilevino problemi vengono intraprese
iniziative di miglioramento
4
GLD 4.1.3 Vengono attuate, periodicamente, indagini sul grado di soddisfazione
degli infermieri che riguardano aspetti legati a:
9 coinvolgimento all’interno dell’organizzazione
9 sviluppo personale e responsabilizzazione
9 efficacia della comunicazione
8
GLD 4.1.4 Le figure con funzioni di direzione e governo utilizzano i risultati
ottenuti dalle indagini per attuare interventi migliorativi
Formazione e ricerca (FR)
FR 1.1 L’équipe infermieristica sviluppa un piano annuale di aggiornamento
e di formazione continua coerente con gli obiettivi della UO e con le
competenze attese
4
70
40
109
FR 1.1.1 Il piano di formazione continua contiene:
9 L’analisi dei bisogni formativi derivanti dal profilo di competenza
9 La definizione degli obiettivi di apprendimento
9 La definizione delle attività formative
9 La pianificazione della valutazione dei risultati di impatto
12
FR 1.1.2 Le attività formative previste riguardano:
9 Programmi di formazione specifica, inclusa la formazione all’utilizzo di
tecnologia neoacquisita
9 Attività di autoformazione
9 Partecipazione a convegni internazionali, nazionali e regionali
9 Esperienze professionali in sedi accreditate
12
FR 1.1.3 Esiste evidenza che le attività formative previste nell’anno vengono
effettivamente realizzate
11
FR 1.1.4 Sono previsti momenti formalizzati in cui vengono socializzati con il
gruppo i risultati delle attività formative
5
FR 2.1 Esiste evidenza che l’équipe infermieristica viene coinvolta in attività
di ricerca per migliorare la qualità delle prestazioni in terapia intensiva
30
FR 2.1.1 Gli infermieri ricevono una formazione orientata alla applicazione dei
risultati di studi di ricerca
9
FR 2.1.2 L’équipe infermieristica partecipa attivamente a studi di ricerca volti a
verificare l’efficacia degli interventi assistenziali rispetto a specifici quesiti clinici e/o
l’efficacia del modello assistenziale adottato
12
FR 2.1.3 Esiste evidenza che i risultati degli studi di ricerca effettuati sono utilizzati
per modificare la pratica assistenziale
9
Valutazione e Miglioramento della qualità (VQ)
VQ 1.1 Esiste evidenza che l’équipe infermieristica é rappresentata 80
all’interno dei programmi di miglioramento della qualità attivati all’interno
della UO e/o del Dipartimento aziendale
VQ 1.1.1 Esiste un documento che delinea le strategie e gli obiettivi per la qualità a
livello delle CI e/o del Dipartimento aziendale coerentemente con i corrispondenti
documenti aziendali
VQ1.1.2 Gli infermieri, nell’ambito delle strategie delineate, ricevono una
formazione orientata alla qualità
80
8
8
VQ 1.1.3 All’interno della UO e/o del Dipartimento aziendale sono in corso
progetti di miglioramento della qualità
12
VQ 1.1.4 Esiste evidenza che gli infermieri sono impegnati nel o nei progetti di
miglioramento della qualità in corso
10
VQ 1.1.5 All’interno dei progetti di miglioramento vengono anche affrontati
problemi rilevanti per gravità o frequenza
10
VQ 1.1.6 Gli infermieri partecipano attivamente a programmi di valutazione della
qualità dell’assistenza infermieristica percepita dai pazienti e dai familiari
8
VQ 1.1.7 Esiste evidenza che i risultati derivati dai programmi di valutazione della
qualità percepita sono utilizzati per intraprendere iniziative di miglioramento
8
VQ 1.1.8 Sono documentati i cambiamenti (organizzativi, tecnici...) derivati dalle
iniziative di miglioramento
8
110
VQ 1.1.9 Tutta l’équipe multiprofessionale é a conoscenza dei cambiamenti
avvenuti in seguito alle iniziative di miglioramento
Gestione delle informazioni (GI)
50
GI 1.1 All’interno della UO esiste un sistema informativo in grado di
raccogliere, trasmettere e conservare tutte le informazioni necessarie al
soddisfacimento dei bisogni di assistenza dei pazienti e alla gestione delle
attività organizzative
GI 1.1.1 Il sistema informativo utilizzato consente di garantire:
a) la confidenzialità, la sicurezza, l’accuratezza delle informazioni e dei dati
necessari
b) la rapidità nelle comunicazioni all’interno e all’esterno del servizio
GI 1.1.2 All’interno degli strumenti informativi utilizzati dall’équipe infermieristica
sono documentati i dati e le informazioni relativi a:
9 dati di ammissione
9 anamnesi infermieristica
9 dati clinici
9 gravità delle condizioni del paziente
9 processo assistenziale
9 dati di dimissione/trasferimento
8
50
10
16
GI 1.1.3 Viene attuata una verifica periodica della validità del sistema informativo
utilizzato
12
GI 1.1.4 I report ottenuti dall’elaborazione dei dati e delle informazioni di
competenza vengono portati a conoscenza di tutta l’équipe multiprofessionale e del
servizio infermieristico
12
111
5. SPERIMENTAZIONI E VALORI DI
RIFERIMENTO
Alla validazione teorica del manuale seguirà la sperimentazione all’interno delle
Cure Intensive dell’Ente Ospedaliero Cantonale, che sarà effettuata nell’arco temporale di
una settimana con la collaborazione di due infermieri facenti parte del gruppo di lavoro.
Uno dei due infermieri, nel limite del possibile, è il Capo Reparto.
Le finalità della sperimentazione dovranno essere:
1) verificare l’affidabilità, la fattibilità, la precisione e l’accettabilità del manuale
2) effettuare l’autovalutazione tra la qualità attesa, indicata dai criteri, e la qualità attuale
dell’assistenza infermieristica, rispettando l’imparzialità e l’oggettività del giudizio
3) sistematizzare il percorso seguito e le riflessioni scaturite al fine di renderli evidenti, in un
secondo tempo, a tutta l’équipe infermieristica e medica e poterli esporre a una allargata
valutazione, nell’ottica di avviare il processo di miglioramento.
La definizione di cosa misurare - documentare, come menzionato in precedenza,
deve avvenire sulla base delle priorità e delle scelte fatte a livello di gruppo professionale,
cercando di identificare le singole variabili che compongono la complessa realtà in cui
l’assistenza viene fornita, riconoscendone l’integrazione con le altre professionalità e le
articolazioni a monte, a valle e interne.
La sperimentazione estesa alle sedi che ne faranno richiesta potrà tuttavia aiutarci ad
identificare ulteriori limiti e migliorare l’affidabilità dello strumento.
I risultati dell’autovalutazione in termini di punteggio totalizzato all’interno delle
funzioni centrate sul paziente e delle funzioni organizzative dovranno comprendere:
Dimensioni
Performance
ottenute CI
FUNZIONI CENTRATE SUL PAZIENTE
FUNZIONI ORGANIZZATIVE
Totale
Performance di
eccellenza attese
700
300
1000
112
Mettendo in evidenza le dimensioni per le quali non si é raggiunta una
performance adeguata ( almeno evidenza parziale e/o significativa di corrispondenza al
criterio), facilmente si potrà individuare le maggiori criticità e, successivamente,
selezionate quelle che a parere del gruppo di lavoro saranno effettivamente ritenute
migliorabili con le risorse a disposizione o agevolmente reperibili.
Come valori di riferimento inerenti allo score finale dell’unità di Cure Intense, si è
costruita a priori la seguente tabella :
Score totalizzato
1000
750
500
250
0
Valutazione
Evidenza assoluta di corrispondenza ai criteri
Evidenza significativa di corrispondenza ai criteri
Evidenza parziale di corrispondenza ai criteri
Evidenza minima di corrispondenza ai criteri
Assenza di corrispondenza ai criteri
113
5.1. Il Caso Pratico :
LE CURE INTENSIVE DELL’ENTE OSPEDALIERO
CANTONALE
Tabella 3.
1
2
3
4
Ammissione
1. Accesso
2. Accoglienza
3. Valutazione iniziale e presa in
carico
20
0
35
50
47
88
80
40
61
0
8
68
49
54
19
35
77
70
9
66
57
14
55
68
33
50
43
0
16
30
30
16
72
0
52
20
45
0
26
0
79
68
80
75
39
44
87
35
72
54
42
6
42
50
34
16
567
0.567
727
0.727
659
0.659
373
0.373
Degenza
4. Progetto Assistenziale
5. Processo assistenziale
6. Gestione di specifiche situazioni
clinico-assistenziali
7. Prevenzione del rischio di
complicanze
8. Assistenza terminale e
sospensione delle cure
Trasferimento e follow-up
9. Continuità assistenziale
10. Follow-up
Funzioni organizzative
11. Governo, leadership, direzione
12. Formazione e ricerca
13. Valutazione e miglioramento
continuo
14. Gestione delle informazioni
TOTALE
Indice Relativo
114
6. CONCLUSIONI
Tra le molte domande che ci si pone nei percorsi di miglioramento continuo, una
delle più pressanti, come afferma Scrivens, è se esiste una relazione dimostrabile fra
l’accreditamento e la qualità dell’assistenza e se i fruitori dei servizi sanitari possono
essere praticamente aiutati dal processo di accreditamento nella ricerca di meccanismi
idonei a ottenere informazioni adeguate sui servizi sanitari ed a partecipare
attivamente alla definizione e realizzazione degli standard di qualità.
Con questo lavoro si é cercato di rispondere al quesito succitato cercando di
concretizzare in un manuale di accreditamento di eccellenza, seppur con dei limiti,
criteri appropriati e condivisi da professionisti esperti, atti a valutare la specificità
disciplinare dell’assistenza infermieristica nell’ambito della Terapia Intensiva.
Quanto ottenuto va letto come contributo professionale al “viaggio”, iniziato
recentemente, all’interno dei processi di accreditamento dell’assistenza sanitaria di
sistemi organizzativi complessi, che vede gli infermieri impegnati ed integrati con
altri professionisti.
Va rilevato che lo sviluppo del manuale è avvenuto con particolare attenzione
alle normative professionali e sanitarie vigenti che, non solo richiamano alla qualità
tecnico-professionale ed ai risultati di salute, ma anche alla responsabilizzazione ed
alla capacità di collaborare dei cittadini/utenti nei processi di mantenimento e/o
recupero della salute.
L’interesse dimostrato dall’Associazione infermieristica ANIARTI induce a
pensare in termini concreti ad ulteriori sviluppi del lavoro, nella prospettiva di
perfezionare lo strumento al fine di pervenire ad un riconoscimento più ampio dei
criteri con cui viene valutata l’assistenza infermieristica fornita nell’area presa in
considerazione e di garantire, in modo diffuso, valori quali l’equità, l’eticità, la
correttezza professionale, la trasparenza e la sicurezza per i pazienti/clienti.
115
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
1
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2
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gestionali infermieristici. Atti Congresso Nazionale ANIARTI, 1999
3
Riccelli I, Gatta N., Valutazione della Qualità dell’Assistenza infermieristica. Firenze: Rosini
Editrice, 1990: 41-3
4
Ibidem: 11-5
5
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European Foundation for Quality Management, 1999
6
Setti Bassanini MC., L’accreditamento di eccellenza. In Ranci Ortigosa E. La valutazione di
qualità nei servizi sanitari. Milano: Franco Angeli, 2000: 219-43
7
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Milano: Edizioni Sorbona, 1992
8
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9
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11
Parasuraman, Zeithaml and Berry, Moving Forward in Service Quality Research: Measuring
Different Customer-Expectation Levels, Comparing Alternative Scales, and Examining the
Performance-Behavioral Intentions Link," Marketing Science Institute, September 1994, Report No.
94-114.
118