La gestione della cronicità:
il modello assistenziale
La giornata del
care manager
Relatore: Carmina Chiriatti
Descrizione pratica del lavoro quotidiano
 Valutazione iniziale infermieristica
 Supporto continuo per sostenere i pazienti nel
cambiamento
 Valutazione infermieristica di follow-up
 Relazione con il team assistenziale
 Documentazione dei dati nel programma
informatico
Visita infermieristica
INFORMAZIONI SU:
 DIAGNOSI
 PROCEDURE INTERVENTISTICHE AL CUORE
 ACCESSI AL PRONTO SOCCORSO
 OSPEDALIZZAZIONI
 VISITE SPECIALISTICHE
 FARMACI
 PARAMETRI EMATOCHIMICI
Visita infermieristica
rilevazione di :
• peso,
• altezza,
• BMI,
• circonferenza addominale,
• pressione arteriosa,
• abitudine al fumo
• attività fisica
• abitudini alimentari
• uso di bevande alcoliche
ogni 6 mesi
Valutazione del livello di autogestione
della malattia secondo le 8 priorità
PIANO ASSISTENZIALE INDIVIDUALE
Intervento
Informativo
Pianificazione delle azioni
Gestione dei problemi
Scegliere l’intervento giusto al momento giusto
Visita infermieristica + Coaching
secondo le 8 priorità
•aiutare i pazienti a migliorare la
gestione della patologie cronica
attraverso un’attività di sostegno
individuale e programmi educativi
specifici.
•rendere il paziente consapevole
delle risorse a sua disposizione e dei
reali punti di forza per fronteggiare la
patologia, sostenendolo e
incoraggiandolo a superare gli
ostacoli.
ogni 2-3 mesi
Relazioni
 PAZIENTE, FAMIGLIARI
 MEDICO DI BASE
 SPECIALISTA
 FORMATORI
 COLLEGHI
 ALTRE STRUTTURE DI SUPPORTO SOCIALE
Conclusioni
il lavoro del Care manager è centrato sull’ascolto, l’osservazione,
la conoscenza e la valutazione del pz:
mettersi in ascolto permette di individuare l’atteggiamento
personale del pz nei confronti della patologia
i suoi obiettivi, le sue aspettative, i suoi bisogni, le difficoltà della
vita quotidiana, i problemi di lavoro;
il pz ha bisogno di parlare, di esprimere le sue ansie e
preoccupazioni ed è importante e necessario superare quelle
situazioni di disagio psicologico affinché possa compiere
quelle piccole conquiste che possono migliorare la qualità
della vita.
Non tutti gli obiettivi possono essere raggiunti ma bisogna
concentrarsi su ciò che è possibile e soprattutto sugli obiettivi
che corrispondono ai desideri del pz.