La Riabilitazione Pelvi-Perineale
Evoluzione,consapevolezza,una sfida al tempo
Napoli 10-12-09
ORDINE DEI MEDICI
S. Miele
Ospedale Fatebenefratelli di Napoli
U.O.S. Uroginecologia
GLI SFORZI PER L’EDUCAZIONE
SOCIO SANITARIA PRODUCONO:
RISPARMIO DELLA SPESA
SANITARIA
MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA’
DELLA VITA.

REALTA’ SANITARIA
SENSIBILITA’ AL PROBLEMA
RISORSE E PIANIFICAZIONE
Aspettative di vita
 Maschi 78
 Donne
85
ISTAT 2006
 Il 39 % della popolazione femminile
italiana ha più di 50 anni
 La spesa sanitaria per incontinenza
urinaria è di 160 milioni di euro
 3 milioni di euro per traverse
 23 milioni per cateteri vescicali
The effects of pelvic floor muscle training on stress and mixed urinary incontinence
and quality of life.
Sar D, Khorshid L.
J Wound Ostomy Continence Nurs. 2009 Jul-Aug;36
ISTAT 2004
 20.000 INTERVENTI DI ISTERECTOMIA
VAGINALE
 2000 INTERVENTI PER IUS
BASI DELLA
PREVENZIONE
•CONOSCENZA DEI FATTORI COINVOLTI NELLA
PATOGENESI DELLA CONDIZIONE.
•CAPACITA’ DI CONTROLLO E CORREZIONE DEI FATTORI.
•INFORMAZIONE SANITARIA CORRETTA.
•POLITICA DI SENSIBILIZZAZIONE AL PROBLEMA .
•INDIVIDUAZIONE PERSONALE E STRUTTURE DEDICATE
•ORGANIZZAZIONE DI UN SISTEMA DI FORMAZIONE ED
AGGIORNAMENTO CONTINUO DEL PERSONALE.
•ORGANIZZAZIONE SERVIZI
•SOSTENIBILITA’ ED ALLOCAZIONE RISORSE.
Prevenzione della Incontinenza
urinaria e del prolasso genitale
PREVENZIONE PRIMARIA
RIVOLTA A TUTTE LE DONNE
INFORMAZIONI COMPORTAMENTALI
CONTROLLO CONSAPEVOLE DEI MUSCOLI
PERINEALI
PREVENZIONE SECONDARIA
 RIVOLTA ALLE DONNE CON
DISFUNZIONI VESCICALIINTESTINALI-SESSUALI
PREVENZIONE TERZIARIA
COMPRENDE LE STRATEGIE PER
EVITARE LA RECIDIVA DEI DISTURBI
ANATOMO FUNZIONALI PERINEALI
NELLE PAZIENTI CHE ABBIANO SUBITO
INTERVENTI CHIRURGICI ALLA SFERA
GENITALE.
PIANIFICAZIONE
SENSIBILIZZARE – COINVOLGERE
I MEDICI DI BASE-CONSULTORIO
A PARTECIPARE AL PROGRAMMA DI
PREVENZIONE ORGANIZZANDO
MEETING PLURISPECIALISTICI
FORMATIVI.
Big Bang 13,7 miliardi di anni fa
L’inizio
 Era della materia (Universo attuale)
– Diametro dell'Universo: 100 milioni di
anni luce
– Temperatura: 3000 kelvin
– Tempo dopo il Big Bang:
– 300 000 anni

L’inizio
I cosmologi hanno suddiviso la "storia"
dell'Universo in 9 ere, che variano da
poche frazioni di secondo a miliardi di
anni. Ciascuna di queste ere è
caratterizzata da un avvenimento
particolare - che può essere la
separazione di una forza fondamentale
dalle altre, oppure la formazione dei
primi nuclei.
Evoluzione umana
 intorno a 5,2 milioni di anni fa - inizio del pliocene (fino a 1,8 milioni di anni fa)
 intorno a 5,0 milioni di anni fa - comparsa di
Ardipithecus ramidus in Rift valley - (fino a 5,0 milioni
di anni fa)
 intorno a 4,4 milioni di anni fa
 comparsa di Australopithecus anamensis in Rift valley
- (fino a 3,8 milioni di anni fa)
 probabile prima postura eretta
 intorno a 3,8 milioni di anni fa - comparsa di
Australopithecus afarensis in Rift valley - Lucy - (fino a
2,8 milioni di anni fa)
 intorno a 3,0 milioni di anni fa - comparsa di
Australopithecus africanus in Sudafrica - bambino di
Taung - (fino a 2,5 milioni di anni
Evoluzione umana
 Homo habilis (fra 2,5 ed 1 milione di anni fa)
 Homo rudolfensis (2 milioni di anni fa)
 Homo ergaster (fra 2 milioni e 600.000 anni
fa)
 Homo erectus (fra 2 milioni e 300.000 anni fa)
Evoluzione umana
 Homo antecessor (800.000 anni fa)
 Homo heidelbergensis (fra 600.000 e 200.000
anni fa)
– "Ciampate del Diavolo"
 Homo neanderthalensis (fra 250.000 e 30.000
anni fa)
 Homo floresiensis (da 95.000 a 18.000 anni fa)
– "Ebu", o Uomo di Flores
 Homo sapiens (da 200.000 anni fa ad oggi)
Programma evolutivo
 Midollo spinale:Riflessi
 Cervelletto :coordinazione motoria
 Palencefalo :attività motoria automaticaemozioni
 Neoencefalo:attività motoria volontarialinguaggio-relazione
 CONSAPEVOLEZZA DELL’UNICITA’ DEL
SE’
Apprendimento
 Il segnale esterno giunge ai centri
superiori ,il sistema elabora il
segnale,lo interpreta comparandolo ad
esperienze precedenti dandogli un
significato.L’ipotalamo colora
emotivamente il segnale per elaborare
la risposta.Il sistema integra
l’esperienza seguendo circuiti
interpretativi modulati da fattori
geneticamente trasmessi e mutati
continuamente dall’ambiente
FUNZIONE DEL PAVIMENTO PELVICO
 Supporto e sostegno dei visceri
 Contenimento degli aumenti pressori
addominali
 Modulazione della capacita' viscerale,
intestinale e sessuale
 Sinergismo sfinteriale
 Intervento nei meccanismi del parto
ATTIVITA’ MOTORIE DEL
PAVIMENTO PELVICO
 Attivita’ automatiche
 Adattamenti posturali (coattivazione tra i glutei, gli erettori
spinali, piriformi
 Automatismi che precedono e seguono lo svuotamento
urinario e fecale
• Attivita’ riflesse
 Tosse, starnuto, valsalva, massimo contenuto viscerale.
Attivita’ volontaria (p.C. Test)
 Interruzione della minzione, rinvio dello svuotamento.
Mantenimento della erezione.
Riflessi
 Risposte motorie organizzate a livello spinale e
non sottoposte a controllo centrale che
salvaguardano l’integrità :risposta di fuga dal
dolore,chiusura palpebrale alla
luce,lacrimazione,abbassamento e difesa ai
suoni,equilibrio del corpo,tono muscolare
posturale,riflesso di difesa muscolare
antigravitazionale.
Riflesso di difesa
antigravitazionale
Outlet obstruction
Colpocele posteriore
Rettocele
DISSINERGIA
 Errore di attivazione e reclutamento nei
modi e nel tempo dell’attivita’ motoria
pelvica
Effetti della Dissinergia
organico-funzionale
 Difetti di statica pelvica
 Incontinenza urinaria
 Disfunzione intestinale
 Disfunzione sessuale
“LO SFORZO ED I COLPI DI TOSSE, NEI
SOGGETTI CON NORMALI RIFLESSI DI
DIFESA,SONO PRECEDUTI DA COCONTRAZIONE DEI MUSCOLI ADDOMINALI
E PELVICI CHE DIRIGONO I VETTORI DI
FORZA VERSO L’ALTO RISPARMIANDO I
VISCERI E LA FASCIA ENDOPELVICA “
VALANCOGNE E GUILLARME
(2001)
LA MANCATA CONTRAZIONE
PERINEALE RIFLESSA
 Dirige in basso i vettori di forza.
 Espone la fascia endopelvica al trauma
determinandone rottura nei punti di attacco e
nella sua continuita’
 Determina perdita dei normali rapporti
viscerali.
 Instaura stasi,disturbi trofico-metabolici.
 Aggrava la dissinergia organica.
Intravaginal pressure generated during voluntary pelvic floor
muscle contractions and during coughing: The effect of age and
continence status. Neurourol Urodyn. 2009 Jul 17
Madill SJ, McLean L.
Meccanismi di disfunzione legati
alla gravidanza e parto

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
Perdita del riflesso antigravitazionale
Riduzione del tono muscolare
Aumento della pressione endoaddominale
Cambiamento posturale
Lesioni muscolari del canale da parto
Lesioni nervose del canale da parto
Lesioni fasciali del canale da parto
COSA FARE?

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
Controllo aumento del peso in gravidanza
Controllo della stipsi
Controllo della postura
Educazione comportamentale delle funzioni
intestinali ed urinarie
Non effettuare kristeller
Permettere un adattamento adeguato in fase
espulsiva
Riparare correttamente le lesioni perineali
Evitare infezioni perineali
DOPO IL PARTO
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


EVITARE SFORZI
EVITARE FASCIATURE ADDOMINALI
FAVORIRE L’EVACUAZIONE
RIABILITAZIONE
Pelvic floor muscle training for prevention and treatment of urinary and faecal
incontinence in antenatal and postnatal women.
Hay-Smith J, Mørkved S, Fairbrother KA, Herbison GP.
Rehabilitation Teaching and Research Unit, Department of Medicine, Wellington
School of Medicine and Health Sciences, University of Otago, PO Box 7343,
Wellington South, Wellington, New Zealand.


L’American Urologic Association raccomanda gli
esercizi e le tecniche di riabilitazione prima di ogni
intervento chirurgico che riguardi la sfera genitale
femminile. In particolare l’incontinenza urinaria
prima di essere trattata chirurgicamente deve essere
preceduta da tutti i presidi terapeutici non
chirurgici.
Pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women.
Hay-Smith EJ, Bø Berghmans LC, Hendriks HJ, de Bie RA, van Waalwijk van Doorn
ES.
Department of Women's and Children's Health, Dunedin School of Medicine,
University of Otago, PO Box 913, Dunedin, New Zealand.
Clinical Evidence (2003) ritiene:
UTILI:
Gli esercizi muscolari per il pavimento pelvico nella incontinenza
urinaria da sforzo.
PROBABILMENTE UTILI:
I coni vaginali ad incremento di peso.
DI UTILITA’ NON DETERMINATA:
Il Biofeedback, la elettrostimolazione funzionale, la ginnastica
vescicale, la perdita di peso.
DISCUTIBILI:
Gli estrogeni.
IL TRATTAMENTO
RIABILITATIVO
 Ripristina i sinergismi muscolari
 Respiratorio-addomino-perineali
 Ristruttura lo schema corporeo
– Migliora la performance perineale
 Facilita il controllo sfinteriale uretrale ed anale
 Migliora la qualità’ di vita sessuale
Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive
control treatments, for urinary incontinence in women.
Hay-Smith EJ, Dumoulin C.
TAPPE DELLA RIABILITAZIONE
INFORMAZIONE
COSCIENTIZZAZIONE
COORDINAZIONE RESPIRATORIA
RINFORZO MUSCOLARE
AUTOMATIZZAZIONE DEI RIFLESSI
STIMOLAZIONE ELETTRICA
FUNZIONALE (S.E.F.)
 UTILIZZA CORRENTI BIFASICHE DI 5-20 HZ DI
FREQUENZA, 40-160 mA DI AMPIEZZA PER 0,5-1 msec DI
DURATA, PER 15-20 MINUTI A SEDUTA
 (AMFES) STIMOLAZIONE ELETTRICA ACUTA MASSIMALE
FUNZIONALE
 CORRENTE BIFASICA DI 20HZ
 URGE INCONTINENCE
 C.L.I.S.
 (STIMOLAZIONE CRONICA A BASSA INTENSITA')
 CORRENTE BIFASICA DI 50HZ, 30 – 80 MA PER 0,2 – 1
MSEC
 STRESS INCONTINENCE
CHINESITERAPIA
 Da chinesis = MOVIMENTO
 Terapeia
= CURA

INSIEME DI FORME DI ATTIVAZIONE
MUSCOLARE ED ESERCIZI ARTICOLARI TESI A
MIGLIORARE L’ASPETTO POSTURALE E
DINAMICO DEL CORPO UMANO
CHINESITERAPIA PELVI-PERINEALE
(C.P.P.)
Si propone quattro obiettivi
Obiettivo ginecologico:
turbe della statica pelvica.
Obiettivo uroginecologico:
trattamento della incontinenza urinaria.
Obiettivo colonproctologico:
trattamento dell’incontinenza fecale.
Obiettivo sessuologico:
qualità della sessualità.
CHINESITERAPIA ATTIVA
 Esercizi generali:ginnastica profilattica, correttiva,
respiratoria.
 Esercizi segmentari:liberi,assistiti,contro
resistenza.
 Tecniche di facilitazione neuromuscolare:Kabat,Bobat.
 Rieducazione funzionale del pavimento
pelvico.
ESERCIZI DI
CHINESITERAPIA
ESERCIZI DI KEGEL
Training muscolare di rilassamento e
potenziamento del pavimento pelvico
Coordinazione respiratorio addomino perineale
Stimolazione propriocettiva
Coscientizzazione
Modulazione tonica e fasica
Automatizzazione dei riflessi allo stress
BIOFEEDBACK
Tecnica di apprendimento attraverso
segnali luminosi o sonori di una funzione
fisiologica non rilevata a livello di
coscienza (RETROCONTROLLO)
POSITIVO
(migliora un’attività)
NEGATIVO
(rallenta o diminuisce una funzione)
Automatismi
 Ovuli di Plevnik di peso crescente che
stimolando le afferenze propriocettive
inducono una contrazione riflessa per
impedirne la fuoriuscita.
LA TERAPIA INTEGRATA
della disfunzione perineale
CORREZIONE
DIFETTO ANATOMICO
CHIRURGIA
CORREZIONE
DIFETTO FUNZIONALE
RIABILITAZIONE
GOLD STANDARD

……..quando nuove idee si affacciano alla
nostra mente,non serve rammaricarsi per
quanto non si sapeva,ma è giusto
rallegrarsi per quanto si possa ancora fare.
s.miele
GRAZIE