FATTORI DI RISCHIO ed EPIDEMIOLOGIA
DELLE DISFUNZIONI PERINEALI
Con l'aumento dell'età media di sopravvivenza e la crescente attenzione verso la qualità della vita,
la domanda sanitaria da parte delle donne affette da incontinenza urinaria e prolasso pelvico sta
aumentando e le disfunzioni perineali, di ordine urogenitale e colon-proctologico, prima vissute con
vergogna e rassegnazione, stanno progressivamente emergendo dal sommerso, stimolando una
richiesta sempre più cosciente di trattamento sanitario adeguato. Ciononostante, sulla base di
un’indagine Eurisko, in Italia, alla domanda “Lei ha mai sentito parlare di perineo?” solo il 59%
delle donne in gravidanza e il 46% delle donne in menopausa ha risposto affermativamente, mentre
il 48% delle donne italiane ha dichiarato di non conoscere tale termine.
Nell’evoluzione della specie umana, il passaggio alla stazione eretta ha indotto importanti
cambiamenti nell’anatomia e nelle funzioni del pavimento pelvico e del perineo. La pelvi si è
venuta a trovare nella parte più declive della cavità addominale, sottoposta al peso dei visceri e alle
variazioni della pressione intra-addominale. Il supporto pelvico si è pertanto irrobustito, rispetto a
quelli degli altri mammiferi, per poter sorreggere il peso e la pressione degli organi soprastanti. In
tale processo di rinforzo, il pavimento pelvico ha però dovuto garantire, nella donna, una sufficiente
elasticità, per non ostacolare il passaggio del feto durante la nascita. Queste necessità,
indubbiamente contrastanti, unite all’importante ruolo sfinterico del pavimento pelvico, sono state
conciliate ed appagate da un complesso sistema muscolo-connettivale. La complessità di questo
sistema e la non completa conoscenza funzionale di tale unità integrata, fanno sì che il pavimento
pelvico sia, da oltre cento anni, oggetto di controversie e di studi ancora aperti.
Tutte le disfunzioni del pavimento pelvico, di cui il prolasso genitale, l'incontinenza anale e urinaria
rappresentano solo le condizioni cliniche più diffuse, presentano un’eziopatogenesi multifattoriale,
con alcuni riconosciuti fattori di rischio dei quali i principali sono gravidanza, parto vaginale e
menopausa.
DISFUNZIONI PERINEALI: FATTORI DI RISCHIO
GRAVIDANZA-PARTO VAGINALE
La gravidanza stessa, con i modificati vettori di pressione intra-addominale prodotti dall'utero
gravidico e dal conseguente riassetto posturale della regione lombo-sacrale (accentuazione della
cifosi dorsale e della lordosi lombare) determina da una parte uno spostamento del vettore pressorio
intra-addominale che va esaurendosi soprattutto sul versante anteriore del pavimento pelvico (iato
uro-genitale) e dall'altra una situazione profondamente sfavorevole alla capacità di contrazione e/o
di rilasciamento muscolare pelvi-perineale (antiversione del bacino).
Durante il parto per via vaginale il pavimento pelvico è sottoposto a grandi forze di pressione e
trazione, i muscoli pelvici sono distesi in direzione longitudinale e spinti lateralmente dalla testa del
feto. La letteratura internazionale è concorde nel confermare che il trauma perineale da parto ha un
ruolo rilevante nell’insorgenza di disfunzioni perineali a breve termine o lungo termine. Secondo i
risultati di uno studio condotto in Inghilterra, più dell’85% delle donne che hanno partorito per via
vaginale riporta un trauma perineale (nella maggioranza dei casi si tratta di nullipare) e il 60- 70 %
riceve dei punti di sutura (RCOG. Methods and Materials used in Perineal Repair. Guideline No.
23. 2004).
MENOPAUSA
La menopausa rappresenta una fase di transizione fisiologica nel corso della quale cessa la capacità
riproduttiva, in quanto l’attività secretoria dell’ovaio si riduce progressivamente, a causa
dell’esaurirsi del suo patrimonio follicolare e dell’insensibilità alla stimolazione gonadotropinica da
parte dei follicoli residui. Il declino della funzione ovarica si ripercuote su tutta una serie di funzioni
di carattere metabolico e trofico così da compromettere la regolare attività di molti organi che da
essa traggono beneficio. L’apparato urogenitale risente del decremento ormonale. Venendo meno
l’azione trofica degli steroidi ovarici l’epitelio vaginale va incontro ad una serie di modificazioni
ma anche tutto il basso tratto delle vie urinarie è fortemente influenzato dall’azione che su di esso
esercitano gli estrogeni; al sopraggiungere del climaterio infatti esso va incontro a modificazioni
atrofiche a livello del trigono e dell’uretra.
Il perineo in menopausa viene coinvolto per molti motivi:
1. il modificato clima ormonale, caratterizzato da ipoestrogenismo, comporta modificazioni
della matrice extracellulare del connettivo*
2. si assiste ad un’evoluzione cronica dei danni precedentemente riportati durante la
gravidanza e il parto
3. spesso coesistono patologie sistemiche, come stipsi o bronchite cronica, interferenti sulla
pressione addominale
4. si verificano modificazioni del peso corporeo
* La carenza fisiologica di estrogeni può comportare un’importante perdita di fibre di collagene ed
elastiche determinando un deficit dei supporti connettivali con significativi aspetti su tutti gli organi
contenuti. Si assiste ad una riduzione del contenuto di collagene nel tessuto connettivo perineale,
periuretrale e vaginale con conseguenti secchezza vaginale, assottigliamento delle mucose,
dispareunia, prolasso utero-vaginale, disturbi urinari, incontinenza urinaria, cistiti ricorrenti,
incontinenza anale. Il collagene rappresenta infatti la componente fondamentale del tessuto
connettivale e le modificazioni in menopausa del rapporto trancollagene tipo III e collagene tipo I
comportano un’importante alterazione della qualità dei tessuti di sospensione degli organi pelvici
(Affinito P, Palomba S, Bonifacio M, Fontana D,Izzo R, Trimarco B, Nappi C. Effects of hormonal
replacementtherapy in postmenpausal hypertensive patients. Maturitas 1999).
STILE DI VITA
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obesità: dati provenienti da numerosi studi trasversali indicano che le disfunzioni pelviche
sono associate ad un BMI elevato
-
estrogeni: secondo lo studio randomizzato HERS (Estrogen/Progestin Replacement Study)
del 2001 (HERS Research Group. Effects of estrogens with and without progestin onurinary
incontinence. JAMA 2005;293:935-48) le donne che in menopausa assumevano terapia orale
con estrogeni coniugati e medrossiprogesterone presentavano una maggiore probabilità di
peggioramento dell’incontinenza urinaria a 4 anni (39% versus 27%, p<0.01) rispetto alle
donne che assumevano placebo - questo verosimilmente perché gli estrogeni aumentano le
proprietà elastolitiche dei fibroblasti
-
fumo: sembra che il fumo possa avere un ruolo come fattore di rischio ma i dati sono
contrastanti
-
attività fisica: rappresenta un fattore di rischio nel breve termine ma risulta protettiva a
lungo termine
DISFUNZIONI PERINEALI: EPIDEMIOLOGIA
Secondo una ricerca riportata sul British Journal Obstetric and Gynecology del 2000, sulla
prevalenza delle disfunzioni perineali e la loro correlazione con sesso, età, gravidanza e tipologia di
parto (MacLennan AH, Taylor AW, Wilson DH, et al. The prevalence of pelvic floor muscle
disorders and their relationship to gender, age, parity and mode of delivery. BJOG 2000;
107:1460-70), si conferma che l’incontinenza urinaria, l’incontinenza anale (alle feci o ai gas) e il
prolasso utero-vaginale sono tutte patologie che affliggono la qualità della vita e sono tutte correlate
al parto per via vaginale e all’età.
Tenendo conto che le indagini epidemiologiche che si basano sulla ricerca dei sintomi attraverso
questionari, interviste telefoniche e/o interviste via web, rappresentano metodi che comunque
tendono a sottostimare la reale prevalenza delle disfunzioni perineali, possiamo così riassumere i
risultati della ricerca riportata dal British Journal:
-
l’incontinenza urinaria colpisce il 17-45% della popolazione femminile adulta
-
l’incontinenza anale dal 4% al 17% della popolazione femminile adulta
-
il prolasso utero-vaginale costituisce il 20% delle indicazioni ad intervento chirurgico
ginecologico nei paesi sviluppati
Anche i più recenti contributi bibliografici italiani riportano una prevalenza del sintomo nelle
popolazione generale femminile, in età fertile e/o post-menopausale tra il 20% e il 22%. Ancora più
interessanti sono gli aspetti di queste ricerche relativi alle caratteristiche di fenomeno sommerso
dell'incontinenza urinaria, che appare un problema nascosto, spesso misconosciuto, sottostimato e
non trattato. Molti sono gli studi volti a dimostrare che il numero di pazienti incontinenti
"sconosciuti" al sistema sociosanitario è largamente superiore (da 2 a 4 volte) al numero dei
pazienti “conosciuti” e seguiti nelle strutture sociosanitarie.
In base a tali considerazioni risulta chiaro come sia difficile una stima reale delle dimensioni del
problema, che spesso viene sottostimato.
CONCLUSIONI
Gli studi epidemiologici riconfermano il parto per via vaginale come il principale agente eziologico
per le disfunzioni perineali. L’evento ostetrico deve però essere inserito in un contesto di fattori
predisponenti e altri fattori di rischio fenotipici.
L’obiettivo da porsi per il futuro è quello di poter quantificare il grado con cui ciascuno di questi
fattori contribuisce allo sviluppo delle disfunzioni perineali al fine di migliorare la prevenzione
(primaria e secondaria) e la conseguente strategia di trattamento.