NEUROMODULAZIONE
SACRALE
Le indicazioni in urologia e nelle
patologie fecali
INTRODUZIONE
• La neuromodulazione sacrale (NMS) è un
trattamento per disfunzioni vescicali croniche
ed intrattabili che si attua con la stimolazione
elettrica del 3^ nervo sacrale.
• nel 1981 Schmidt e Tanagho buoni risultati
con la NMS nelle disfunzioni vescicali.
• Dal 1994 la NMS viene eseguita
estensivamente in tutto il mondo.
Current Opinion in Urology
2006, 16:261–267
DISFUNZIONI DEL CICLO MINZIONALE
• Disfunzioni della fase di riempimento
• Disfunzioni della fase di svuotamento
DISFUNZIONI DELLA FASE DI RIEMPIMENTO (incontinenza)
Classificazione
1.
Vescica iperattiva
2.
Incontinenza da sforzo
3.
Incontinenza mista
DISFUNZIONI DELLA FASE DI RIEMPIMENTO
Vescica iperattiva
URGENZA
FREQUENZA
INCONTINENZA
DA URGENZA
VESCICA IPERATTIVA
DISFUNZIONI DELLA FASE DI RIEMPIMENTO
Vescica Iperattiva
Algoritmo terapeutico
Meno
invasive
Trattamento comportamentale
Rieducazione della vescica ….
Terapia farmacologica
Anticolinergici….
Neuromodulazione sacrale
Interventi chirurgici
Più
invasive
DISFUNZIONI DELLA FASE DI SVUOTAMENTO (ritenzione)
Classificazione
Ipoattività detrusoriale (Flux, RPM, uropatia)
Dissinergia sfintero-detrusoriale
Ostruzione uretrale
Problemi psicologici?
DISFUNZIONI DELLA FASE DI SVUOTAMENTO
Sindrome di Fowler
Iperattività uretrale
Iperattività del pavimento pelvico
Disfunzione nel rilassamento sfinterico
Urgenza-frequenza
Difficoltà di svuotamento
Dolore pelvico
Caratteristiche delle pazienti:
Policistosi ovarica
Amenorrea
Irsutismo-acne
DISFUNZIONI DELLA FASE DI SVUOTAMENTO
Approccio terapeutico
Cateterismo intermitente
Terapie riabilitative
Neuromodulazione sacrale
Chirurgia
Comiter CV, J Urol 2003; 169:1369-1373
La NMS nel trattamento sintomatico
della cistite interstiziale refrattaria
• Efficacia della NMS nel trattamento dei sintomi della cistite
interstiziale refrattaria.
25 pazienti di età media 47 anni.
17 casi impianto di uno stimolatore permanente del nervo
sacrale.
Follow-up di 14 mesi.
Nocturia è migliorata da x4,5 a x1,1.
Capacità della vescica è da 111 a 264 ml.
Il dolore da 5,8 a 1,6 punti in una scala da 0 a 10.
Punteggio dell'Interstitial Cystitis Symptom Index e dell'Interstitial
Cystitis Problem Index si sono ridotti rispettivamente da 16,5 a
6,8 e da 14,5 a 5,4.
NEUROMODULAZIONE SACRALE
CONTROINDICAZIONI




Incontinenza da sforzo (stress incontinence)
Infezione del tratto urinario in atto
Malattie gravi (diabete grave)
Problemi psicologici
• Sono candidabili i pazienti che soffrono
di problemi relativi al controllo degli
sfinteri anali e del retto e che siano
affetti da:
– perdita cronica del controllo fecale
– difficoltà di svuotamento del retto
Indicazioni per i disturbi ano-rettali
 incontinenza fecale severa
- incontinenza a feci solide e/o liquide
almeno un episodio a settimana
- assenza di grave denervazione
- assenza di estese lesioni sfinteriche
 stipsi cronica
 dolore pelvico cronico
Controindicazioni

disturbi psicologici / psichiatrici

importanti disturbi cardiaci

malattie infiammatorie croniche

prolasso rettale / genitale

gravidanza
Algoritmo terapeutico
Incontinenza, stipsi, dolore
Studi morfo-funzionali
Terapie non invasive
(biofeedback, farmaci)
(-)
(+)
PNE test
(-)
Altre terapie chirurgiche
(gracileplastica dinamica)
( )
(+)
Impianto definitivo
(1 tempo, 2 tempi)
Risultati sui primi 18 impianti per
incontinenza anale
LE INDICAZIONI CODIFICATE PER LA NMS SONO:

Incontinenza da urgenza

Sindrome urgenza/frequenza

Ritenzione non ostruttiva

Sindrome di Fowler

Dolore pelvico associato ad altre
disfunzioni urinarie
Incontinenza fecale (integrità degli sfinteri)
….. quando le terapie conservative falliscono