La Riabilitazione Pelvi-Perineale
Napoli 22-11-09
S. Miele
Ospedale Fatebenefratelli di Napoli
U.O.S. Uroginecologia
ISTAT 2006
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Il 39 % della popolazione
femminile italiana ha più di 50
anni
La spesa sanitaria per
incontinenza urinaria è di 160
milioni di euro
3 milioni di euro per traverse
23 milioni per cateteri vescicali
The effects of pelvic floor muscle training on stress and mixed urinary incontinence
and quality of life.
Sar D, Khorshid L.
J Wound Ostomy Continence Nurs. 2009 Jul-Aug;36
FUNZIONE DEL PAVIMENTO PELVICO
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Supporto e sostegno dei visceri
Contenimento degli aumenti
pressori addominali
Modulazione della capacita'
viscerale, intestinale e sessuale
Sinergismo sfinteriale
Intervento nei meccanismi del
parto
ATTIVITA’ MOTORIE DEL
PAVIMENTO PELVICO
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Attivita’ automatiche
Adattamenti posturali (coattivazione tra i glutei, gli
erettori spinali, piriformi
Automatismi che precedono e seguono lo
svuotamento urinario e fecale
• Attivita’ riflesse
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Tosse, starnuto, valsalva, massimo contenuto
viscerale.
Attivita’ volontaria (p.C. Test)

Interruzione della minzione, rinvio dello
svuotamento. Mantenimento della erezione.
DISSINERGIA

Errore di attivazione e reclutamento
nei modi e nel tempo dell’attivita’
motoria pelvica
Effetti della Dissinergia
organico-funzionale
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Difetti di statica pelvica

Incontinenza urinaria
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Disfunzione intestinale

Disfunzione sessuale
“LO SFORZO ED I COLPI DI TOSSE,
NEI SOGGETTI CON NORMALI
RIFLESSI DI DIFESA,SONO
PRECEDUTI DA CO-CONTRAZIONE
DEI MUSCOLI ADDOMINALI E
PELVICI CHE DIRIGONO I VETTORI
DI FORZA VERSO L’ALTO
RISPARMIANDO I VISCERI E LA
FASCIA ENDOPELVICA “
VALANCOGNE E GUILLARME
(2001)
LA MANCATA CONTRAZIONE
PERINEALE RIFLESSA
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Dirige in basso i vettori di forza.
Espone la fascia endopelvica al trauma
determinandone rottura nei punti di
attacco e nella sua continuita’
Determina perdita dei normali rapporti
viscerali.
Instaura stasi,disturbi trofico-metabolici.
Aggrava la dissinergia organica.
Intravaginal pressure generated during voluntary pelvic floor
muscle contractions and during coughing: The effect of age and
continence status. Neurourol Urodyn. 2009 Jul 17
Madill SJ, McLean L.
Influence of pelvic floor muscle exercises on full
spectrum therapy for nocturnal enuresis.
Van Kampen M, Lemkens H, Deschamps A, Bogaert G,
Geraerts I.
J Urol. 2009 Oct;182(4 Suppl):2067-71.
Assessment of pelvic floor muscle contraction in stress
urinary incontinent women: comparison between
transabdominal ultrasound and perineometry.
Chehrehrazi M, Arab AM, Karimi N, Zargham M.
Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009 Aug .20
Assessment of pelvic floor muscle contraction in stress
urinary incontinent women: comparison between
transabdominal ultrasound and perineometry.
Chehrehrazi M, Arab AM, Karimi N, Zargham M.Int
Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009 Aug 20.
The reliability of surface EMG recorded from the pelvic
floor muscles.
Auchincloss CC, McLean L.J Neurosci Methods.
2009Aug 30
Meccanismi di disfunzione legati
alla gravidanza e parto
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Perdita del riflesso
antigravitazionale
Riduzione del tono muscolare
Aumento della pressione
endoaddominale
Cambiamento posturale
Lesioni muscolari del canale da
parto
Lesioni nervose del canale da parto
Lesioni fasciali del canale da parto
Riflesso di difesa
antigravitazionale
Outlet obstruction
Colpocele posteriore
Rettocele
COSA FARE?
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Controllo aumento del peso in gravidanza
Controllo della stipsi
Controllo della postura
Educazione comportamentale delle funzioni
intestinali ed urinarie
Non effettuare kristeller
Permettere un adattamento adeguato in fase
espulsiva
Riparare correttamente le lesioni perineali
Evitare infezioni perineali
DOPO IL PARTO
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EVITARE SFORZI
EVITARE FASCIATURE ADDOMINALI
FAVORIRE L’EVACUAZIONE
RIABILITAZIONE
Pelvic floor muscle training for prevention and treatment of urinary and faecal
incontinence in antenatal and postnatal women.
Hay-Smith J, Mørkved S, Fairbrother KA, Herbison GP.
Rehabilitation Teaching and Research Unit, Department of Medicine, Wellington
School of Medicine and Health Sciences, University of Otago, PO Box 7343,
Wellington South, Wellington, New Zealand.
L’American Urologic Association raccomanda gli
esercizi e le tecniche di riabilitazione prima di ogni
intervento chirurgico che riguardi la sfera genitale
femminile. In particolare l’incontinenza urinaria
prima di essere trattata chirurgicamente deve essere
preceduta da tutti i presidi terapeutici non
chirurgici.
Pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women.
Hay-Smith EJ, Bø Berghmans LC, Hendriks HJ, de Bie RA, van Waalwijk van Doorn
ES.
Department of Women's and Children's Health, Dunedin School of Medicine,
University of Otago, PO Box 913, Dunedin, New Zealand.
Clinical Evidence (2003) ritiene:
UTILI:
Gli esercizi muscolari per il pavimento pelvico nella incontinenza
urinaria da sforzo.
PROBABILMENTE UTILI:
I coni vaginali ad incremento di peso.
DI UTILITA’ NON DETERMINATA:
Il Biofeedback, la elettrostimolazione funzionale, la ginnastica
vescicale, la perdita di peso.
DISCUTIBILI:
Gli estrogeni.
IL TRATTAMENTO
RIABILITATIVO
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Ripristina i sinergismi muscolari
Respiratorio-addomino-perineali
Ristruttura lo schema corporeo
Migliora la performance perineale
Facilita il controllo sfinteriale uretrale ed
anale
Migliora la qualità’ di vita sessuale
Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive
control treatments, for urinary incontinence in women.
Hay-Smith EJ, Dumoulin C.
TAPPE DELLA RIABILITAZIONE
INFORMAZIONE
COSCIENTIZZAZIONE
COORDINAZIONE RESPIRATORIA
RINFORZO MUSCOLARE
AUTOMATIZZAZIONE DEI RIFLESSI
TIPO DI FIBRE
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Fibre I tipo (fibre S) hanno funzione tonica
Fibre di tipo II a (fibre R) (resistenti alla
fatica) hanno funzione posturale
Fibre II b O (fibre F) hanno funzione fasica
TIPO DI CONTRAZIONE
ISOMETRICA: Il muscolo genera Forza senza cambiare di
lunghezza
NON determina movimento.
Potenza e Resistenza sono eguali.
ISOTONICA: tensione costante mentre modifica la sua lunghezza.
Movimento a velocità variabile contro resistenza costante
ISOCINETICA:contrazione massimale contro resistenza variabile
LEGGE DI HENNEMEN
DURANTE UNA CONTRAZIONE MUSCOLARE LE FIBRE
LENTE VENGONO RECLUTATE SEMPRE PRIMA DI
QUELLE RAPIDE
FATTORI DELLA FORZA
MUSCOLARE
F.STRUTTURALI: tipo di fibre, trofismo, capacità di
aumento dei sarcomeri.
UTILIZZO UNITA’MOTORIE: reclutamento,
sincronizzazione, coordinazione.
STIRAMENTO: fusi neuro-muscolari, organi tendinei del
Golgi.
LEGGE DEL TUTTO O NULLA: le fibre innervate dal
motoneurone si contraggono tutte simultaneamente.
STIMOLAZIONE ELETTRICA
FUNZIONALE (S.E.F.)
UTILIZZA CORRENTI BIFASICHE DI 5-20 HZ DI
FREQUENZA, 40-160 mA DI AMPIEZZA PER 0,5-1
msec DI DURATA, PER 15-20 MINUTI A SEDUTA
 (AMFES) STIMOLAZIONE ELETTRICA ACUTA
MASSIMALE FUNZIONALE
 CORRENTE BIFASICA DI 20HZ
 URGE INCONTINENCE
 C.L.I.S.
 (STIMOLAZIONE CRONICA A BASSA INTENSITA')
CORRENTE BIFASICA DI 50HZ, 30 – 80 MA PER 0,2 –
1 MSEC
 STRESS INCONTINENCE
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CHINESITERAPIA
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Da chinesis
Terapeia
= MOVIMENTO
= CURA
INSIEME DI FORME DI ATTIVAZIONE
MUSCOLARE ED ESERCIZI ARTICOLARI
TESI A MIGLIORARE L’ASPETTO
POSTURALE E DINAMICO DEL CORPO
UMANO
CHINESITERAPIA PELVI-PERINEALE
(C.P.P.)
Si propone quattro obiettivi
 Obiettivo ginecologico:
turbe della statica pelvica.
 Obiettivo uroginecologico:
trattamento della incontinenza urinaria.
 Obiettivo colonproctologico:
trattamento dell’incontinenza fecale.
 Obiettivo sessuologico:
qualità della sessualità.
CHINESITERAPIA PASSIVA
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Allineamento posturale passivo:cambio di
posizione, frizioni, massaggio. (Pz.
allettato)
Mobilizzazione passiva in
rilassamento:conservazione dello schema
corporeo. (Pz. allettato)
Mobilizzazione forzata:vincere resistenze
non muscolari per aumentare l’escursione
articolare. (Esiti chirurgici-traumatici)
CHINESITERAPIA ATTIVA
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Esercizi generali:ginnastica profilattica,
correttiva, respiratoria.
Esercizi segmentari:liberi,assistiti,contro
resistenza.
Tecniche di facilitazione neuromuscolare:Kabat,Bobat.
Rieducazione funzionale del
pavimento pelvico.
ESERCIZI DI
CHINESITERAPIA
ESERCIZI DI KEGEL
Training muscolare di rilassamento e
potenziamento del pavimento pelvico
Coordinazione respiratorio addomino perineale
Stimolazione propriocettiva
Coscientizzazione
Modulazione tonica e fasica
Automatizzazione dei riflessi allo stress
TERAPIA INTEGRATA
CORREZIONE
DIFETTO ANATOMICO
CHIRURGIA
CORREZIONE
DIFETTO FUNZIONALE
RIABILITAZIONE
GOLD STANDARD
……..quando nascono nuove idee,
quelle destinate a morire piangono.
Quelle destinate a restare…sorridono.
GRAZIE