Convivere con la Malattia di Parkinson
Incontri con i pazienti ed i familiari
LA RIABILITAZIONE
DEI DISTURBI URINARI
NELLA MALATTIA DI PARKINSON
Dr.ssa Emilia Monti
Unità Operativa di Medicina Fisica e Riabilitazione
Azienda Ospedaliero-Universitaria S.Orsola-Malpighi
I disturbi urinari nella MP
………… fanno parte dei
sintomi non motori della
MP e assumono una
notevole rilevanza poiché
compromettono in modo
significativo la qualità
della vita del paziente.
• La vescica ha due funzioni:
1) l’immagazzinamento
2) svuotamento
dell’urina
• La minzione dura meno di
due minuti e si esegue
normalmente ogni 3 / 4 ore
perciò il sistema svolge per
la maggior parte del tempo
la funzione di
immagazzinamento (più del
99% della vita)
Nella malattia di
Parkinson disturbi urinari
o vescico-sfinterici sono
in genere correlati ad
una vescica iperattiva
neurogena ossia
il detrusore, muscolo della vescica, è iperattivo per la
mancata inibizione dei centri ponto-mesencefalici della
minzione.
La ipocontrattilità detrusoriale è meno frequente;
tra l’altro è molto comune
un ritardato/incompleto rilasciamento
dei muscoli del piano perineale
con una prevalenza di
incoordinazione detrusore-sfintere
(“pseudo-dissinergia”)
che può essere secondario alla bradicinesia.
Sintomi urinari nella MP
• Più del 75% dei pz con Malattia di Parkinson
sviluppano problemi vescicali.
• La nicturia (>60%) è il più precoce e il più comune
problema urinario, anche se sono molto fastidiosi
l’urgenza (33-54%) e l’aumento della frequenza
minzionale o pollachiuria (16-36%).
• L’incontinenza urinaria da urgenza è frequente
nella MP.
Nicturia
Urgenza
Aumento della frequenza
minzionale o pollachiuria
Perdita urinaria
da urgenza
Molti uomini con MP sono nel
gruppo d’età in cui l’ostruzione al
deflusso vescicale, dovuta a
iperplasia prostatica benigna, è un
disordine comune coesistente.
Per altro alcune donne con MP possono
presentare disturbi misti della fase di riempimento
e della fase di svuotamento su base neurologica
e “non” associati ad altre disfunzioni pelviperineali come le alterazioni della statica pelvica
(prolassi), IU da sforzo, defecazione ostruita o
incontinenza anale correlate alle gravidanze, alla
menopausa o esiti chirurgici perineali.
Pelvic Floor o Pavimento Pelvico
composita struttura che chiude lo stretto pelvico osseo
Pelvic Floor Muscles o Muscoli del PP
strato muscolare del pavimento pelvico o supporto attivo
La funzione del Pelvic Floor
è quella di sostenere gli organi pelvici
La funzione dei Pelvic Floor Muscles
è rappresentata dalla contrazione e dal rilassamento
Pelvi
Muscoli della Pelvi
• Muscolo piriforme e
otturatore
• Elevatore dell’ano
(PR, PC e ileococcigeo) e
ischiococcigeo (IC)
L’EA e IC dx e sn
con la fascia pelvica
parietale che li
ricopre formano il
diaframma pelvico
o muscolare
Muscoli del perineo
1. Trasverso superficiale
del perineo
2. Trasverso profondo
del perineo
3. Ischio-cavernoso
4. Bulbo-cavernoso o
costrittore della vagina
5. Sfintere dell’uretra
6. SAE o sfintere anale
esterno
I muscoli del perineo
con la membrana
perineale costituiscono
il diaframma
urogenitale
Le disfunzioni del pavimento pelvico
sono strettamente
implicate in una vasta gamma di
problematiche di tipo uroginecologico,
coloproctologico
algico e sessuologico
Algoritmo diagnostico-decisionale
Screening o valutazione iniziale
Neurologo
Approfondimento diagnostico/terapeutico Urologo - sesso M
Fisiatra - sesso F
Fallimento degli interventi precedenti o
necessità di Valutazione Specialistica
Urologo
Approfondimento diagnosticoterapeutico prevede:
•
raccogliere precise informazioni sui sintomi urinari (screening)
•
richiedere la compilazione di un diario minzionale per almeno 3 gg
•
la valutazione del residuo vescicale post-minzionale o RVPM
•
es. obiettivo con esplorazione rettale o vaginale
•
es. di laboratorio: es. urine + urinocoltura ( se infezione trattare e
rivalutare), creatininemia, PSA per uomini > 50 aa)
•
l’esame ecografico dell’apparato urinario e della pelvi
•
raccogliere sintomi e segni sulle altre disfunzioni pelvi-perineali (genitosessuali e ano-rettali)
DIARIO MINZIONALE
Sig.:……………………………………………... Data ……………………….
ORA ASSUNZIONE MINZIONE
VOLONTARIA (ml)
DI LIQUIDI
* Poca; media; grande
** Si; No
PERDITA DI URINA * URGENZA * *
NOTE
Per un corretto progetto-programma
riabilitativo è indispensabile valutare
le singole disfunzioni:
• vescico-uretrali
• genito-sessuali
• ano-rettali
• muscolo-scheletriche, posturali e respiratorie
• cognitive e comportamentali
N.B: motivazione - collaborazione
L’evoluzione della visione
riabilitativa ha evidenziato nel
corso del tempo come l’attività
del pavimento pelvico sia
correlata alla funzione di altre
strutture di tipo osteo-articolare
e muscolo-legamentose, in
particolare modo del cingolo
pelvico e del rachide ed alla
funzione respiratoria
Terapia di I livello
(secondo le indicazioni dell’ICS)
Ogni condizione:
• terapia comportamentale/terapia riabilitativa
Nei disturbi di
riempimento vescicale:
• farmaci anticolinergici
• ormone antidiuretico per
nicturia
• ausili di assorbenza e CI
(se RVPM elevato)
Terapia di I livello
(secondo le indicazioni dell’ICS)
Nei disturbi dello
svuotamento vescicale:
• autocateterismo intermittente
pulito
o il cateterismo eseguito da
terzi
• trattamento farmacologico
con alfalitici
• ausili di assorbenza o
catetere a permanenza
Terapia di II livello
(secondo le indicazioni dell’ICS)
• infiltrazioni della parete vescicale
con tossina botulinica
• NMS o neuromodulazione
sacrale
• stimolazione del nervo pudendo
• SANS (Stoller afferent nerve
stimulation o stimolazione del nervo
tibiale post)
• instillazione endovescicale di
farmaci antimuscarinici
• varie tecniche chirurgiche
SANS
(Stoller afferent nerve stimulation)
Il trattamento riabilitativo è qualcosa di complesso
e prevede un approccio educazionale
e un utilizzo variamente combinato di tutte
le modalità terapeutiche conservative
•
•
•
•
•
•
•
Counselling individuale
Terapia comportamentale (bladder retraining in particolare)
PFMT (training dei muscoli del pavimento pelvico) o CPP
BFB
SEF
Farmacoterapia
Ausili (pads, coni vaginali ecc.)
BFB
Utile il trattamento con BFB
nelle disfunzioni sfinterouretro-perineali,
caratterizzate da pseudodissinergia, bradicinesia
sfinterica ed incompleto
rilassamento sfinterouretrale in corso di minzione
STIMOLAZIONE ELETTRICA
FUNZIONALE
SEF
DIMINUIRE L’ATTIVITA’
DEL DETRUSORE
FACILITARE LA PRESA
DI COSCIENZA
EFFETTO ANTALGICO
RINFORZARE
LA MUSCOLATURA
PERINEALE
CONI VAGINALI
I coni vaginali costituiscono
un sistema d’ ausilio per
l’ esercizio progressivo
dei muscoli
del pavimento pelvico.
Hanno peso diverso
e vanno trattenuti in vagina
come allenamento alla
tenuta del PF
PFMT
pelvic floor muscle training
In letteratura per PFMT
si intende ogni programma
di ripetizioni volontarie di contrazioni
dei muscoli del pavimento pelvico
insegnate da un operatore sanitario esperto
PFMT
pelvic floor muscle training
Una revisione Cochrane
fornisce una forte raccomandazione
a sostegno del PFMT che deve essere incluso
in prima linea nei programmi di gestione
conservativa della stress, urge e mixed
urinary incontinence femminile
“Pelvic floor muscle training versus no
treatment, or inactive control treatments, for
urinary incontinence in women”
Hay-Smith EJC, Dumoulin C
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1
o obiettivo della revisione era determinare gli effetti del PFMT per le donne
con incontinenza urinaria a confronto con il non trattamento, il trattamento
placebo o simulato o altre opzioni di trattamento di controllo inattivo
o furono selezionati 14 trials che coinvolgevano 836 donne (435 PFMT e 401
controlli), ma solo 12 fornirono dati per l’analisi
o la conclusione degli autori è che il PFMT aiuta le donne con tutti
i tipi di incontinenza anche se le donne con IU da stress che si
esercitano per almeno 3 mesi con un programma di esercizi
“supervisionato” sembrano avere i maggior benefici
2009 ICI Book
4th International Consultation
on Incontinence
Standardization of terminology of pelvic
floor muscle function and dysfunction:
report from the pelvic floor Clinical
Assessment Group of the
International Continence Society
Bert Messelink, Thomas Benson, Bary Berghmans, Kari Bo, Jacques
Corcos, Clare Fowler, Jo Laycock, Peter Huat-Chye Lim, Rik van Lunsen,
Guus Lycklama a Nijeholt, John Pemberton, Alex Wang,
Alain Watier and Philip Van Kerrebroeck
Neurourology and Urodynamics 24: 374-380 (2005)
Il razionale terapeutico
dell’uso del PFMT
per il management della
incontinenza urinaria da urgenza
prevede una inibizione riflessa della
contrazione detrusoriale determinata dalle
ripetute contrazioni volontarie dei PFMs
mediante l’attivazione di archi riflessi midollari
Le Linee Guida
sulla Gestione del disturbo vescico-sfinterico
nella Malattia di Parkinson della SIUD 2009
1. In caso di di vescica iperattiva v’è indicazione in tutti i casi per il
PFMT probabilmente nessun beneficio ulteriore si ha associando
al PFMT la SEF
2. Nelle donne con insuff sfintero-perineale è consigliato il ricorso
alla classica riabilitazione perineale - PFMT - in associazione al
BFP in alcuni casi
3. Nei maschi con ipocontrattilità detrusoriale (associata o meno a
iperattività detrusoriale), educazione al miglior uso del torchio
addominale con consensuale rilassamento sfintero-perineale
Trattamento riabilitativo
ricercare il rilassamento globale
e l’allineamento posturale
con l’utilizzo di tecniche
riabilitative specifiche
facilitare la presa di coscienza
del pavimento pelvico
per favorire il successivo
strength training
ricercare il rilassamento
del piano perineale eliminando
l’ipertono e/o il dolore
Scegliamo la postura
che favorisce il training
Generalmente
posizione
ginecologica
modificata oppure
con le ginocchia
sostenute da
cuscini per favorire
il rilassamento
Si utilizzano tecniche di facilitazione e di rinforzo
muscolare, sia a livello del perineo anteriore che di
quello posteriore con manovre esterne
(P.Di Benedetto,Riabilitazione
uro-ginecologica-ed 2004)
con manovre interne
(P.Di Benedetto,Riabilitazione uroginecologica-ed 2004)
facilitare la presa di coscienza e la
mobilità del bacino e del rachide L/S
per favorire la consapevolezza delle
posture necessarie durante il trattamento
facilitare la presa di coscienza
della dinamica e coordinazione
respiratoria, delle variazione della IAP,
del pistone diaframmatico ed
evitare la tosse in spinta
facilitare la presa di coscienza e
il rinforzo del trasverso dell’addome
favorire la individuazione e
la isolabilità della contrazione
dei PFMs
attuare il rinforzo muscolare dei PFMs
sia per la componente fasica che tonica
educare all’apprendimento
di un corretto assetto posturale
educare alla “decompressione viscerale”
(in presenza di prolassi)
training di esercizi globali
la contrazione volontaria dei PFMs
si deve integrare in schemi di lavoro che
prevedano la contemporanea attivazione
della muscolatura agonista e antagonista.
addestrare ad un training
domiciliare personalizzato
e programmare i follow-up
Grazie per la vostra attenzione