Il medico di famiglia :
integrazione tra territorio ed ospedale
per la prevenzione nei soggetti a rischio
e per il corretto percorso diagnostico terapeutico
In prima linea per
1) Diagnosi dei casi che si presentano all’osservazione
2) Individuazione dei soggetti a rischio e prevenzione
3) Individuazione dei casi “sommersi”
4) Collaborazione con gli specialisti
5) Cura non solo dell’incontinenza urinaria
ma della “persona affetta da IU”
Furio Fantini
Medico di famiglia - Diano d’Alba
CORSO TEORICO PRATICO SU :disfunzione del pavimento pelvico
incontinenza urinaria e stipsi , incontinenza urinaria e parto
Alba 21 giugno 2008
Prevenzione : controllo dei fattori di rischio
-Età (menopausa)
-Gravidanze
-Obesità (IBM)
-Stile di vita (fumo,alimentazione)
-DM II
-Farmaci
-Interventi chirurgici (isterectomia)
-IVU
-Stipsi
-Patologie psichiatriche
-Disabilità
Come affrontare il problema dell’incontinenza con la o il paziente?
Far emergere il problema
Nel modo piu’ semplice e appropriato per la persona
utile porre in modo chiaro e diretto 3 domande chiave:
1) negli ultimi tre mesi ha avuto perdite d’urina involontarie spontanee,
compiendo sforzi anche piccoli, o tossendo, o starnutendo
o anche solo ridendo?
2) in genere va ad urinare più di otto volte durante il giorno,
oppure le capita di alzarsi più di una volta per notte?
3 ) le succede di avere un urgente, improvviso ed
irrefrenabile desiderio di urinare?
Come affrontare il problema dell’incontinenza con la o il paziente?
CHIEDERSI :
Come il paziente vive il suo problema?
Quanto c’e’ di funzionale?
Quanto c’e’ di neurologico?
Quanto del disturbo e’ legato all’involuzione senile?
incontinenza urinaria nella donna
• Rappresenta una delle più frequenti patologie
croniche rilevabili nelle Cure Primarie.
• E’ più frequente del diabete, della M.di
Alzheimer, e di altre patologie che ricevono più
‘attenzioni’ .
• Induce ogni anno più costi della terapia
coronarica invasiva e della dialisi renale
insieme.
Corso formativo Distrettuale RE – ASL di Reggio E. 28-29 Settembre
’07
incontinenza urinaria nella donna
• E’ molto più frequente nella donna rispetto
all’uomo (3:1)
• Il 20% dei casi esordisce prima dei 30 aa, il 40%
fra i 30 e 50 aa
• Il 50% delle donne che partoriscono riportano un
danno nei tessuti pelvici: di queste 10-20%
richiedono cure per i loro sintomi.
• L’incidenza aumenta con l’età ( > 60 aa):
un terzo delle donne dopo i 65aa soffre di
incontinenza di vario grado e nel 12% il disturbo
è quotidiano.
Corso formativo Distrettuale RE – ASL di Reggio E. 28-29 Settembre ’07
incontinenza urinaria nella donna
Studio su 5500 donne italiane, in
collaborazione con i MMG:
CAMPIONE TOTALE
89%
non incontinenti
incontinenti
11%
Corso formativo Distrettuale RE – ASL di Reggio E. 28-29 Settembre ’07
incontinenza urinaria nella donna
Studio su 5500 donne italiane, in
collaborazione con i MMG:
DONNE ULTRASETTANTENNI
84%
non
incontinenti
incontinenti
16%
Corso formativo Distrettuale RE – ASL di Reggio E.
28-29 Settembre ’07
La valutazione di base non specialistica si fonda su:
- anamnesi,
- esame obiettivo,
- esame urine (standard,urinocoltura,es.citologico)
- esami ematochimici (emocromo,glicemia,creatinina,calcemia)
- ETG con valutazione del RPM
È finalizzata a:
-escludere patologie associate che modificano la prognosi
-identificare la presenza di cause di IU transitoria
-porre una diagnosi presuntiva del tipo di IU persistente
in base alla quale sara’ iniziato il trattamento
-identificare i pazienti che necessitano di una valutazione
di secondo livello
Robert J. Carr,MD
CURRENT DIAGNOSIS & TREATMENT IN FAMILY MEDICINE
Mc Graw Hill-LANGE 2008
principali cause di incontinenza “transitoria”
DIAPPERS
D
I
A
P
P
E
delirium
Infection (symptomatic)
Atrophic uretritis/vaginitis
Pharmaceutical
Psychiatric causes
Excessive urinary output
(hyperglycemia,hypercalcemia,heath failure)
R Restricted mobility
S Stool impaction
Robert J. Carr,MD
CURRENT DIAGNOSIS & TREATMENT IN FAMILY MEDICINE
Mc Graw Hill-LANGE 2008
L’anamnesi deve indagare:
a) durata, frequenza, entità e caratteristiche dell’IU;
b) sintomi riferibili a disordini del basso tratto urinario come urgenza,
pollachiuria,nicturia, disuria, ematuria, dolore sovrapubico o perineale;
c) modificazioni dello stato di continenza associate alla comparsa e/o aggravamento
di alterazioni dello stato cognitivo e della mobilità e cambiamenti socioambientali;
d) uso di assorbenti o altri dispositivi;
e) alterazioni della sessualità;
f) alterazioni dell’alvo;
g) farmaci;
h) precedenti trattamenti medici o chirurgici per l’IU;
i) abitudini nell’assunzione di liquidi e bevande contenenti caffeina;
l) attese per gli esiti del trattamento.
GIORN. GERONTOL. 2000; 48: 208-215 Linee Guida al trattamento della incontinenza urinaria nel paziente anziano
F. BENVENUTI U.O. di Geriatria, Ospedale I.N.R.C.A. «I Fraticini», Firenze
Come integrazione all’anamnesi sono
di fondamentale importanza i diari minzionali,
mantenuti di solito per 3 giorni.
In pazienti istituzionalizzati e/o con gravi deficit
cognitivi la frequenza delle perdite può essere
valutata controllando l’assorbente
ad intervalli regolari di 2-3 ore
GIORN. GERONTOL. 2000; 48: 208-215 Linee Guida al trattamento della incontinenza urinaria nel paziente anziano
F. BENVENUTI U.O. di Geriatria, Ospedale I.N.R.C.A. «I Fraticini», Firenze
L’esame obiettivo deve ricercare non solo
le condizioni patologiche che
possono causare IU e influenzare la
prognosi,
ma anche valutare lo stato generale
di salute,
cognitivo
e funzionale.
GIORN. GERONTOL. 2000; 48: 208-215 Linee Guida al trattamento della incontinenza urinaria nel paziente anzianoF. BENVENUTI U.O. di
Geriatria, Ospedale I.N.R.C.A. «I Fraticini», Firenze
Devono essere valutati in particolare:
a) fattori generali (edemi declivi, piaghe da decubito,obesità e tosse);
b) addome (masse, ernie o globo vescicale);
c) organi genitali (prolassi degli organi pelvici, alterazioni neoplastiche,
flogistiche o distrofiche)
d) sfintere anale e retto (alterazioni della sensibilità, contrattilità sfinteriale e
della muscolatura pelvica, stasi fecale o masse rettali e, nel maschio,
dimensioni,forma e consistenza della prostata);
e) sistema nervoso centrale e periferico
(ictus cerebrale, sclerosi multipla,lesioni midollari, neuropatie periferiche);
f) presenza di perdite al test del colpo di tosse;
g) stato cognitivo;
h) stato funzionale.
GIORN. GERONTOL. 2000; 48: 208-215 Linee Guida al trattamento della incontinenza urinaria nel paziente anziano
F. BENVENUTI U.O. di Geriatria, Ospedale I.N.R.C.A. «I Fraticini», Firenze
Classificazione
Sintomi
Stress UI
Piccole perdite contemporanee con lo
sforzo,tosse,starnuto; talora pollachiuria;
nicturia assente; residuo post-minzionale
assente
Mixed UI
Urgenza minzionale con incontinenza da
urgenza + incontinenza da stress
Urge UI or
overactive
bladder
syndrome
(OAB)
Urgenza minzionale con incontinenza da
urgenza; perdite di solito abbondanti;
pollachiuria, nicturia; residuo post-minzionale
normale a meno che non coesista una
ostruzione o una alterazione della capacita’
contrattile del detrusore
NICE clinical guideline 40; - ottobre 2006
Pollachiuria e perdite frequenti;
abbondante residuo post-minzionale
Rigurgito
(Ostruzione uretrale,deficit
contrattile detrusoriale)
Incapacità a raggiungere, riconoscere o
utilizzare i servizi igienici
Funzionale
(Normale funzionamento delle basse
vie urinarie,alterata mobilità,
alterata destrezza manuale,
demenza)
Trattamento conservativo
Stress UI
esercizi del
pavimento
pelvico
Mixed UI
*
training
vescicale
farmaci
anticolinergici
NICE clinical guideline 40; - ottobre 2006
Urge UI or
OAB
*
Prima
gravidanza
*
*
*
*
*
TRATTAMENTO
Le “Guide Lines on Urinary Incontinence - European Association of Urology 2006” raccomandano il
precoce invio allo specialista dei casi che si presentano all’osservazione per un migliore inquadramento
diagnostico e terapeutico del caso.
FONDAMENTALE FIN DALL’INIZIO : Insistere sempre su modificazioni dello stile di vita:
controllare l’assunzione di liquidi,eliminare la caffeina e le bevande gassate
perdere peso e smettere di fumare (ma non di…ridere!!!).
URGE INCONTINENCE
Rieducazione della vescica,training vescicale
Trattamento fisioterapico :
esercizi del pavimento pelvico
elettrostimolazione
biofeedback
Tradizionalmente l’oxibutinina secondo le varie linee guida è il farmaco di prima linea per
l’urge incontinence da instabilità del detrusore.Di recente introduzione la solifenacina
succinato. In alternativa puo’ essere impiegata la tolterodina o il cloruro di trospio
Un’altra possibilità è l’impiego dell’imipramina.
(Attenzione agli effetti indesiderati e alle controindicazioni della terapia farmacologica!!)
Ausili quali protezioni assorbenti per incontinenza
STRESS INCONTINENCE
Trattamento fisioterapico :
esercizi del pavimento pelvico
elettrostimolazione
biofeedback
Utili farmaci che agiscono aumentando il tono della muscolatura
liscia della regione cervico uretrale (estrogeni per uso topico).
Interessanti risultati con duloxetina
Ausili quali protezioni assorbenti per incontinenza
INCONTINENZA MISTA
Dovrebbe venire trattata per prima la condizione prevalente
Nel maschio con incontinenza urinaria da urgenza senza significativo residuo
post-minzionale si può iniziare il trattamento con farmaci anticolinergici
se i pazienti sono:
1) collaboranti e possono riconoscere i segni di una eventuale
ritenzione urinaria;
2) con decadimento cognitivo, ricoverati in istituzione o con ambiente
familiare attento.
Nell’incontinenza da rigurgito con significativo residuo post-minzionale
utili finasteride o dutasteride e tamsulosina
trattamento della IPB
Grazie della pazienza e dell’attenzione