MODULO PER LA RICHIESTA DEL KIT
Per richiedere il kit, basta compilare il modulo e inviarlo via fax al numero 02/36215872
o via email a [email protected]. Per maggiori informazioni 02/[email protected].
Tipo di kit scelto:
☐ K1212 – Scuole primarie – Kit con Grande Volume Illustrato “Insieme più speciali”
☐ K1213 – Scuole secondarie di I grado – Kit multimediale “Tutti a scuola”
☐ K1211- Scuole di ogni ordine e grado – Kit ludico “Festeggiamo con Telethon”
È possibile richiedere un numero massimo di 3 kit ad istituto.
Dati relativi alla scuola (indispensabili per l’invio del kit):
TIPOLOGIA DELLA SCUOLA*
☐ Primaria
☐ Secondaria I Grado
☐ Secondaria II Grado
Codice meccanografico__________________________________________
Istituto Scolastico (ad es. Liceo Scientifico I.Newton) _____________________________________
Indirizzo*______________________________________________________________ N°*_______
Comune*_____________________________________________CAP*_________Provincia*_____
Telefono*_______________________________________ Fax _____________________________
Indirizzo E‐mail della scuola*________________________________________________________
Sito Web ________________________________________________________________________
DATI RELATIVI AL DOCENTE CHE RICHIEDE IL KIT TELETHON:
Nome* _________________________________________________________________________
Cognome* ______________________________________________________________________
Indirizzo_______________________________________________________________ N°______
Comune______________________________________________CAP___________Provincia____
Telefono personale* ______________________________________________________________
Indirizzo E‐mail personale __________________________________________________________
Materia insegnata*________________________________________________________________
L’ISTITUTO È DOTATO DI:
Lavagna Interattiva Multimediale (LIM)? ☐ Si ☐No
Sale informatiche destinate agli studenti? ☐ Si ☐No
Lei ha un profilo su facebook? ☐ Si ☐No
COME È VENUTO A CONOSCENZA DI QUESTO PROGETTO DIDATTICO?
☐ lo conoscevo già
☐ tramite i volontari Telethon
☐ fax Telethon al mio istituto
☐ altro ________________________________________________________________________
È GIÀ DONATORE TELETHON? ☐ Si ☐No
Le ricordiamo che il kit Telethon è finalizzato alla sensibilizzazione degli insegnanti, degli studenti e
delle loro famiglie sull’importanza della ricerca scientifica sulle malattie genetiche rare.
Insieme ai kit didattici, riceverà una speciale lettera di ringraziamento per aver aderito
all’iniziativa e un bollettino postale, che potrà utilizzare per destinare i fondi raccolti durante le
iniziative organizzate nel suo istituto a favore di Telethon. Ogni contributo è prezioso per arrivare
alla cura delle malattie genetiche rare.
Tutte le scuole che effettueranno una raccolta saranno indicate nella sezione “Scuole Amiche di
Telethon” presente nel sito www.telethon.it e tutti gli insegnanti che ci invieranno foto,
testimonianze e racconti alla casella di posta [email protected] diventeranno protagonisti
insieme ai loro studenti del Telethon Notizie-Speciale Scuole che sarà pubblicato in formato
elettronico a maggio 2015
.
INFORMATIVA
Informativa D. Lgs. 196/2003 – La Fondazione Telethon, titolare del trattamento, si impegna a
trattare con riservatezza i dati che Lei inserirà nel modulo, per inviarle il materiale da Lei richiesto.
I dati personali da Lei forniti saranno trattati con l’ausilio di mezzi elettronici, direttamente e/o
tramite società terze delegate esclusivamente per le finalità sopracitate. Ai sensi dell’articolo 7 del
D. Lgs. 196/2003, potrà sempre verificare i Suoi dati, aggiornarli, modificarli, integrarli, cancellarli o
opporsi all’invio di messaggi facendone richiesta al Titolare del trattamento – Fondazione
Telethon, via dei Magazzini Generali 18/20 – 00154 Roma – nella persona del responsabile
dell’Area Marketing. La Fondazione Telethon potrà trattare i dati da Lei forniti anche per l’invio di
materiale informativo ove Lei esprima il suo consenso:
☐ Si, acconsento ☐ No, non acconsento
Data__________________ Firma ________________________________________________
I campi contrassegnati con l'asterisco sono obbligatori, non inserendo i dati in questi campi o
non accettando l'autorizzazione all'utilizzo dei dati, non sarà possibile ricevere il kit didattico