Telethon incontra la scuola.
MODULO PER LA RICHIESTA DEL KIT
COMPILI IL MODULO E LO INVII VIA FAX AL NUMERO 02/36215872 O VIA EMAIL A [email protected]. PER MAGGIORI INFORMAZIONI CHIAMI IL NUMERO 02/49767381 O SCRIVA A [email protected]. Tipo di kit scelto: K1204 - KIT ALLA RICERCA DELL’UNICITA’ (FESTA IN CLASSE)
E1016 - TELETHON YOUNG-MISSIONE POSSIBILE
KIT MULTIMEDIALE (SCUOLE MEDIE)
È possibile richiedere un numero massimo di 3 kit ad istituto. Dati relativi alla scuola (indispensabili per l’invio del kit): Tipologia della scuola* Scuola dell’Infanzia Primaria Secondaria Primo Grado Secondaria Secondo Grado Istituto Scolastico*________________________________________________________ Indirizzo*______________________________________________________________N°*_______ Comune*______________________________________________CAP*_________Provincia*_____ Telefono*__________________________________________________Fax___________________ Indirizzo E‐mail della scuola*______________________________________ Sito Web______________________________________________________ Dati relativi al docente che richiede il kit Telethon: Nome* ________________________________________Cognome* ________________________ Indirizzo_________________________________________________________________N°______ Comune______________________________________________CAP___________Provincia______ Telefono personale*_________________________________________ Indirizzo E‐mail personale_____________________________________ 1
Materia insegnata*________________________________________________________________ L’istituto è dotato di: Lavagna Interattiva Multimediale (LIM)? Si No Sale informatiche destinate agli studenti? Si No Lei ha un profilo su facebook? Si No Come è venuto a conoscenza di questo progetto didattico? lo conoscevo già tramite i volontari Telethon fax Telethon al mio istituto e‐mail Telethon dal dirigente scolastico da conoscenti/amici/colleghi motore di ricerca stampa specializzata scuola altro______________________ E’ già donatore Telethon? Si No Le ricordiamo che il kit Telethon è finalizzato alla sensibilizzazione degli insegnanti, degli
studenti e delle loro famiglie sull’importanza della ricerca scientifica sulle malattie genetiche
rare.
Insieme al kit, riceverà una speciale lettera di ringraziamento per aver aderito
all’iniziativa e un bollettino postale, che potrà utilizzare per destinare i fondi raccolti durante
le iniziative organizzate nel suo istituto a favore di Telethon.
Ogni contributo è prezioso per arrivare alla cura delle malattie genetiche rare.
Tutte le scuole che effettueranno una raccolta saranno indicate nella sezione “Scuole
Amiche di Telethon” presente nel sito www.telethon.it
INFORMATIVA Informativa D. Lgs. 196/2003 – La Fondazione Telethon, titolare del trattamento, si impegna a trattare con riservatezza i dati che Lei inserirà nel modulo, per inviarle il materiale da Lei richiesto. I dati personali da Lei forniti saranno trattati con l’ausilio di mezzi elettronici, direttamente e/o tramite società terze delegate esclusivamente per le finalità sopracitate. Ai sensi dell’articolo 7 del D. Lgs. 196/2003, potrà sempre verificare i Suoi dati, aggiornarli, modificarli, integrarli, cancellarli o opporsi all’invio di messaggi facendone richiesta al Titolare del trattamento – Fondazione Telethon, via dei Magazzini Generali 18/20 – 00154 Roma – nella persona del responsabile dell’Area Marketing. La Fondazione Telethon potrà trattare i dati da Lei forniti anche per l’invio di materiale informativo ove Lei esprima il suo consenso: Si, acconsento No, non acconsento Data____________ Firma______________________________ I campi contrassegnati con l'asterisco sono obbligatori, non inserendo i dati in questi campi o non accettando
l'autorizzazione all'utilizzo dei dati, non sarà possibile ricevere il kit didattico.
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