IL TRAUMA CRANICO LIEVE NEL
PAZIENTE IN TAO - NAO
Dott.ssa G. Racca - Medicina d’Urgenza e DEA Ospedale Santa Croce e Carle
di Cuneo - Direttore Dott. B. Tartaglino
Como,6-7-8 maggio 2015
1. Indicazione TC cranio?
1. Indicazione alla TC
cranio?
2. Indicazione
all’osservazione breve
> 24h
e alla ripetizione della
TC cranio?
Il Trauma Cranico Lieve
LA TROMBOPOIETINA (TPO)
nei Pazienti in TAO
ACEP
TAO
EFNS
NOC
CCHR CHIP
NICE
GCS 14-15 GCS 13-15 PDC
GCS 15
PDC o
PTA
GCS 15
GCS 13-14 GCS 13-15
GCS 15 +
1 fattore di
rischio
+
Esclusi
+
+
-
+ se PDC
Linee Guida Italiane
LA TROMBOPOIETINA
(TPO)
Linee Guida Italiane
Trauma
cranico lieve
Alto rischio
Medio rischio
GCS 14 oppure
GCS 15 + Crisi comiziali PT
oppure
GCS 15 + PDC, vomito, cefalea
GCS 15 con amnesia,
dinamica+PDC
e/o amnesia,intossicazione,
TAO, cefalea
TC il prima
possibile
Osservazione per 24 ore
TC di controllo se TAO
Se TC positiva→
Consulenza NCH
TC + osservazione
≥6 ore
Se TAO osservazione
≥ 24 ore e TC di controllo
Basso rischio
GCS 15 e nessun
fattore di rischio
Valutazione clinica
Dimissione con
istruzioni
LA TROMBOPOIETINA
(TPO)
Linee Guida Scandinave
Trauma cranico lieve
Alto rischio
GCS 14-15 +: Crisi comiziali PT,
Deficit neurologici focali, TAO,
Segni di frattura affondata o
della base cranica
Basso rischio
Medio rischio
GCS 14 oppure
GCS 15 con PDC
o più di due episodi
di vomito
GCS 14 – 15 e
Età > 65 anni +
Terapia antiaggregante
TC
TC
Osservazione per 24 ore
TC di controllo se deficit
neurol
o deterioramento
> 2 punti GCS
Dosaggio S100B se
entro 6 ore dal trauma
Se > 6ore → TC
Considerare osservazione
di 12 ore come
alternativa alla TC
no
TC normale?
si
Dimissione con
istruzioni
The value of sequential computed tomography
scanning in anticoagulated patients suffering from
minor head injury.
Number of patients (%)
Warfarin
Aspirin
Atrial Fibrillation
73 (53)
1
Valve replacement Surgery
23 (17)
2
Stroke/TIA
22 (16)
-
Deep venous thrombosis
11 (8)
-
Other
8 (6)
-
Only 2 patients (1.4%) control CT positive
LOSS OF CONSCIOUSNESS+ANTICOAGULATION+
ANTIAGGREGATION
Kaen A et al, J trauma 2010
Delayed intracranial hemorrhage after blunt
trauma: are patients on preinjury anticoagulants
and prescription antiplatelet agents at risk?
Peck KA et al, J Trauma 2011
Delayed intracranial hemorrhage after blunt trauma:
are patients on preinjury anticoagulants and
prescription antiplatelet agents at risk?
Peck KA et al, J Trauma 2011
Immediate and delayed Traumatic Intracranial
Hemorrhage in Patients With Head Trauma and
Preinjury Warfarin or Clopidogrel Use
Nishijima DK, Ann Em Med 2012
Management of Minor Head Injury in Patients
Receiving Oral Anticoagulant Therapy: A
Prospective study of 24 Hour Observation Protocol
Menditto V, Ann Emerg Med 2012
Management of Minor Head Injury in Patients
Receiving Oral Anticoagulant Therapy: A
Prospective study of 24 Hour Observation Protocol
Menditto V, Ann Emerg Med 2012
Management of Minor Head Injury in Patients
Receiving Oral Anticoagulant Therapy: A
Prospective study of 24 Hour Observation Protocol
Menditto V, Ann Emerg Med 2012
Management of Minor Head Injury in Patients
Receiving Oral Anticoagulant Therapy: A
Prospective study of 24 Hour Observation Protocol
NNS 16,6
NNS 16,6
Menditto V, Ann Emerg Med 2012
Management of Minor Head Injury in Patients
Receiving Oral Anticoagulant Therapy: A
Prospective study of 24 Hour Observation Protocol
Menditto V, Ann Emerg Med 2012
Management of Minor Head Injury in Patients
Receiving Oral Anticoagulant Therapy: A
Prospective study of 24 Hour Observation Protocol
“our data support the
general effectiveness of
the European Federation
of Neurological
Societies’”
incidence of delayed
ICH (6%) VS incidence
of clinically important
outcomes (1.1%)
Menditto V, Ann Emerg Med 2012
LA TROMBOPOIETINA
(TPO)
La Nostra Casistica
•2520 pazienti di cui:
TAO (n=485)
NON TAO
(n=2035)
T Student
Età
78.23 ±8.34
61 ± 23
p<0.0001
PAO
144/79 mmHg
( ± 25/14)
144/80
mmHg
p=0.47
p=0.78
(± 24/13)
Hb
13.3 ± 1.6 g/dl
13.7 ± 1.8 g/dl p<0.0001
Creat
1.1 ± 0.8 mg/dl
0.9± 0.5 mg/dl p<0.0001
PLTs
203.000/mm3
± 63.000
223.000/mm3
± 67.000
PT INR >1.5
PT INR <1.5
382
103
19
2016
PT INR
tempo 0
2.38 ± 0.75
1.09 ± 0.15
p<0.0001
p< 0.0001
LA TROMBOPOIETINA
(TPO)
Morte o Intervento NCH
LA TROMBOPOIETINA
(TPO)
Positività radiologica
LA TROMBOPOIETINA
La seconda TC (TPO)
485 pazienti
in TAO
TC di controllo
in
218 pazienti
Morte
2 pazienti
Interv NCH
2 pazienti
267 pazienti
NO
seconda TC
TC positiva
in
44 pazienti
2 morti
(OR1.22,
IC 0.17-8.78)
Nessun
Evento
Morte
Nessun
Intervento
NCH
2 TC positive
(OR 1.14,
IC0.19-6.95)
2 interv NCH
(OR 1.22,
IC 0.17-8.78)
LA TROMBOPOIETINA
La Seconda TC (TPO)
485 pazienti
in TAO
TC di controllo
in
218 pazienti
Morte
2 pazienti
Interv NCH
2 pazienti
267 pazienti
NO
seconda TC
TC positiva
in
44 pazienti
2 morti
(OR1.22,
IC 0.17-8.78)
Nessun
Evento
Morte
Nessun
Intervento
NCH
2 TC positive
(OR 1.14,
IC0.19-6.95)
2 interv NCH
(OR 1.22,
IC 0.17-8.78)
LA TROMBOPOIETINA
La Seconda TC (TPO)
485 pazienti
in TAO
TC di controllo
in
218 pazienti
Morte
2 pazienti
Interv NCH
2 pazienti
267 pazienti
NO
seconda TC
TC positiva
in
44 pazienti
2 morti
(OR1.22,
IC 0.17-8.78)
Nessun
Evento
Morte
Nessun
Intervento
NCH
2 TC positive
(OR 1.14,
IC0.19-6.95)
2 interv NCH
(OR 1.22,
IC 0.17-8.78)
Admit All Anticoagulated Head- Injured Patients? A
Million Dollars Versus your Dime. You Make the
call
9 ICH alla TC di controllo su 224 ptsNNS 25
1 INTERVENTO NCH su 224 pts NNS 224
Li, Ann Em Med 2012
Admit All Anticoagulated Head- Injured Patients? A
Million Dollars Versus your Dime. You Make the
call
So here’s a solution that
uses no surrogate,
works everywhere,
and integrates costeffectiveness with
patient outcomes:
JUST CALL
THEM.THAT’S
RIGHT.
Li, Ann Em Med 2012
Nuovi Anticoagulanti Orali
Nuovi Anticoagulanti Orali
• DABIGATRAN
RE – LY,
N Engl J Med 2011
• RIVAROXABAN
ROCKET,
• APIXABAN
ARISTOTLE,
N Engl J Med 2011
N Engl J Med 2011
SANGUINAMENTI INTRACRANICI RISPETTO A WARFARIN
Nuovi Anticoagulanti Orali
•
“4-PCC or aPCC may be considered in addition to maximum supportive
measures for patients with severe or life-threatening bleeding”
Siegal, J Thromb Thrombolysis 2013
•
“FEIBA or 4-PCC would be the most effective option”
Levine, Curr Neurol Neurosci Rep 2014
•
“4-PCC may be the most effective option; however, at present, there is
insufficient data to clearly support any reversal agent to develop a standard
of care”
Harter, West J Em Med 2015
•
“ in the event of severe or life-threatening bleeding, non specific hemostatic
agents PCC or aPCC may be considered base on methodologically limited
data”
Siegal, J Thromb Thrombolysis 2015
Sanguinamenti in corso di
NOACs
Valutazione del paziente
- tempo trascorso dall’ultima assunzione del farmaco e dosaggio
- anamnesi di insufficienza renale cronica (per stimare tempo di esaurimento dell’effetto anticoagulante del NAOC)
- terapie concomitanti (eventuali interazioni)
Indagini di laboratorio consigliate: emocromo, aPTT (per dabigatran), PT (per rivaroxaban), creatinina, urea
Interpretazione:
-aPTT in pz in terapia con dabigatran (test qualitativo e semi-quantitativo, relazione lineare con l’intensità
dell’effetto anticoagulante raggiunto dal farmaco): incremento >2x limiti superiori di riferimento a 12 ore dalla
somministrazione del farmaco correlato con aumentato rischio di sanguinamento;
-PT in pz in terapia con rivaroxaban (test qualitativo): incremento a 12 ore dalla somministrazione correlato con
aumentato rischio di sanguinamento
Sanguinamento minore
-tempo stimato fine effetto: 12-24 ore, fino a 48 ore per
dabigatran in pz con IRC
-emostasi locale
-ripristino volemia (colloidi) garantendo diuresi valida per
dabigatran ± trasfusione di emazie
-trasfusione di piastrine se PLTs < 60.000/µl o piastrinopatia
-da considerare:
acido tranexamico (os o ev);
desmopressina (coagulopatia o trombopatia);
dialisi (solo per dabigatran).
NB: sanguinamenti minori possono verificarsi, non determinano
un maggior rischio di sanguinamenti maggiori e perciò non
devono determinare la sospensione del farmaco
Sanguinamento maggiore e sanguinamento
pericoloso per la vita
-tutti i trattamenti indicati per il sanguinamento
minore
+
-concentrato di complesso protrombinico (PCC, Uman
Complex®) 25 U/kg, ripetibili 1-2 volte se clinicamente
indicato
-concentrato di complesso protrombinico attivato (aPCC,
Feiba®) 50 IE/kg (max 200 IE/kg/die) se PCC non
immediatamente disponibile
-plasma fresco congelato se alto fabbisogno trasfusionale
(quale plasma-expander e non in correzione della
coagulazione)
Key Questions
Osservazione e TC pre- dimissione
• Range di scoagulazione?
• Età?
• Concomitante terapia con
Antiaggreganti?
• Timing della seconda TC (24 ore, 48 ore,
72 ore, 7 giorni?)
“ Perfect is the
enemy of
Good ”