Il care infermieristico nel paziente
con ictus cerebrale
La patologia cerebrovascolare e
i suoi ambiti operativi
M.Luisa DeLodovici
U.O. Neurologia e Stroke - Varese
28 NOVEMBRE 2012
Facoltà di Medicina e
Chirurgia
ICTUS (STROKE
(STROKE):
):
Sindrome clinica caratterizzata dall’esordio
improvviso di deficit neurologici focali o diffusi, di
durata superiore alle 24 ore o ad esito infausto,
attribuibile a vasculopatia cerebrale
Nell’80% dei casi origine ischemica
EVENTI CEREBRALI: PECULIARITA’ e COMPETENZE
1° causa di disabilità, 3° causa di morte
Eterogeneità eziologica (terapia!!!)
Comorbidità
Competenza gestionale ed organizzativa a carattere
multidisciplinare
ETEROGENEITA’ DEI QUADRI PATOLOGICI
Ictus Ischemico
Emorragia
Intraparenchimale
Emorragia
subaracnoidea
80%
15%
5%
Cerebrovascular Disease:
Stroke Subtypes
Hemorrhagic stroke (17%)
Ischemic stroke (83%)
Lacunar small vessel
disease (25%)
Intracerebral
hemorrhage (59%)
Atherothrombotic
disease (20%)
SAH (41%)
Embolism (20%)
Albers GW et al. Chest. 1998;114:683S-698S.
Rosamond WD et al. Stroke. 1999;30:736-743.
Cryptogenic (30%)
EPIDEMIOLOGIA
-186.000 pz l’anno in Italia
-Incidenza in crescita del 20% al 2016
-DRG 14 in Lombardia > 18.000 anno
-DRG 14 - Azienda Ospedaliera Varese: 700
casi/anno
Percorso paziente con ictus
-Fase pre-ospedaliera
-Triage / DEA
-Assessment neurologico
-Terapia ( rTPA)
-Degenza in carico SU*( e Triage riabilitativo )
-Prevenzione complicanze
-Fase di degenza riabilitativa ( continuità
terapeutica )
* Almeno 80% casi sec. LG Regione
Fase preospedaliera -118
ABC (Airway, breathing, circulation)
Codice ictus
CINCINNATI PRE-HOSPITAL SCALE
Ritardo Evitabile
2.5 nuovi casi / anno su 1000 abitanti
25% muore entro 3 mesi
45% perde definitivamente propria
autonomia
PRECOCE INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO (SEDE E NATURA DANNO)
RAPIDO PROCESSO DECISIONALE
DECORSO ED OUTCOME
Minimizzare danno
Facilitare recupero
EVENTO NEUROLOGICO ACUTO
“POSSIBILE ICTUS“:
Deficit motorio, sensitivo, visivo, di
linguaggio, cefalea severa, disturbo di
coscienza
EMERGENZA NEUROLOGICA :
Carattere di acuzie
Diagnosi immediata modifica i
comportamenti
Terapie efficaci entro una “FINESTRA
TERAPEUTICA“
28% consulenze neurologiche urgenti in
PS (Progetto NEU)
TELEMEDICINA
Gli Operatori degli ospedali generali possono accedere in tempo reale ad una
second opinion specialistica (Neuroradiologica / Neurologica / NCH) per
confermare l’ipotesi diagnostica e per programmare i provvedimenti più
appropriati e sicuri per il paziente
Teleconsulto/
videoconsulto
Terapia in loco
Trasferimento
urgente/differito
VARESE
LEGENDA:
PERCORSO ICTUS INTRAOSPEDALIERO - VARESE
NEUROLOGO
NOTIZIE E PARAMETRI VITALI
DEA
ANAMNESI CLINICA
ESAME OBIETTIVO
NEURORADIOLOGO
E.O. NEUROLOGICO
PUNTEGGIO NIHSS
ROUTINE URGENTE
ECG
Altri Esami???
TC ENCEFALO (REFERTATA)
VERIFICA DISPONIBILITA’ NEURORADIOLOGO INTERVENTISTA
CONSENSI INFORMATI
ALTEPLASI EV (0-4,5h)
ALLERTA!!!!
RIANIMATORE/ANESTESISTA
CASI PARTICOLARI !!!
????
TROMBOLISI IA (0-6h)
Indicazioni della Società Italiana di Neurologia in
merito all’organizzazione dell’area di Emergenza
Urgenza neurologica nella rete ospedaliera del SSN
Novembre2012
-Consulenze neurologiche
1/3 di tutte le consulenze
“la presa in carico da parte del
Neurologo sin dal DEA comporta un richieste in PS
beneficio per i pazienti in termini di
tempestività e accuratezza
diagnostica , ridotta mortalità,
miglior esito funzionale , riduzione di
costi per ricoveri inappropriati, e
ridotte giornate di degenza “
-solo 1 consulenza su 3 è
seguita da ricovero
-Documentata evidenza di
efficacia della Stroke Unit
Ischemic penumbra= functional
impairment
Ischemic core= structural lesion
minutes
hours
Therapeutic window
days
Tempi door-to-needle: confronto con gli standard proposti
dal Decreto Regionale 2008 per le UCV/Stroke Unit –
Regione Lombardia
Unità - A.O. Varese
Tempo
DEA / Esecuzione TC
32 min
Tempo
Door-to-needle
103 min
Patients with ischaemic stroke selected by clinical symptoms and CT
benefit from intravenous alteplase when treated up to 4·5 h.
To increase benefit to a maximum, every effort should be taken to shorten
delay in initiation of treatment.
Beyond 4·5 h, risk might outweigh benefit.
CT to exclude hemorrhage
DWI
High sensitivity of DWI in the acute phase
PWI
Ischemic penumbra
Useful to identify new ischemic lesions
TROMBOLISI ENDOARTERIOSA
Rivascolarizzazione Arteria Cerebrale Media
PRIMA
NIHSS 15
DOPO
NIHSS11
Casistica Varese 2008 : Protocollo Synthesis Expansion
IST-3
Age
Time
“Every stroke patient should therefore
be classed as a candidate for
thrombolysis and managed as a
medical emergency irrespective of
age, severity, and clinical
presentation.”
Stroke Unit
Efficacia del ricovero in struttura dedicata rispetto
al reparto convenzionale
Prevenzione di:
1 decesso su
1 istituzionalizzazione su
1 perdita di indipendenza su
Stroke Unit Trialist’s Collaboration.
The Cochrane Library, Issue 1, 2002
n° Pazienti
16
13
14
Efficacia delle Stroke Unit
Indredavik B, et al. Stroke unit treatment. LongLong-term effects. Stroke. 1997;28:1861
1997;28:1861--6.
Stenosi subocclusiva
INIZIARE TERAPIA CON EPARINA E.V.
(PTT 1,5-2,5 il valore basale)
in attesa di trattamento chirurgico
STENT CAROTIDEO
DISSEZIONE ARTERIOSA
EPARINA
TAO
Complicanze neurologiche
post-stroke
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•
•
•
Edema cerebrale
Trasformazione emorragica
Crisi comiziali
Recidive
Alterazioni vigilanza/ delirium
Dolore “ centrale “
Cefalea
Disturbi del sonno
Balami J , Lancet Neurology 2011 10: 357-71
Edema cerebrale
•Edema citotossico -> edema vasogenico
•Aumento pressione intracranica
•Erniazione
•Lesioni ischemiche aggiuntive
•RMN
•Età
•Coma
•Edema maligno (1-10%)
•Edema cerebellare
•Trombosi venosa
Edema cerebrale: trattamento
•Sollevamento capo
20-30°
•Controllo di
ipossia, ipercapnia ,
ipertermia, iperglicemia
vasodilatatori
•Agenti osmotici mannitolo, glicerolo
(pericolose se TVC)
• Mild ipotermia
•Chirurgia decompressiva
complicanze neurologiche
post-stroke
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•
•
Edema cerebrale
Trasformazione emorragica
Crisi comiziali
Recidive
Alterazioni vigilanza/ delirium
Dolore “ centrale “
Cefalea
Disturbi del sonno
Trasformazione emorragica
30-40% casi
Rottura omeostasi
neurovascolare
rTPA 6%
Età ( angiopatia amiloide)
Severità stroke
Aumento P.I.
Aumento mortalità
Trasformazione emorragica
management
Selezione pz per rTPA
Asintomatici / Sintomatici
Rischio emorragico ( età)
FA TAO dopo 7-10 gg
Chirurgia:
ICH Cerebellari
ICH lobari >30 ml
Complicanze post stroke
generali / neurologiche
•
degenza protratta
•
Ritardo riabilitativo
•
Peggioramento outcome
•
Aumento costi
complicanze neurologiche
post-stroke
•
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•
•
•
•
•
Edema cerebrale
Trasformazione emorragica
Crisi comiziali
Recidive
Alterazioni vigilanza/ delirium
Dolore “ centrale “
Cefalea
Disturbi del sonno
Epilessia
•2.4- 4% casi
•Dimensioni/ numero lesioni
•Gliosi
•Trombosi venose ( 40%)
•Disabilità
•Compromissione cognitiva
Terapia
F. precoci per 3-6 mesi
F. Tardive
protratta
Comorbidità
Profilassi - non raccomandata
complicanze neurologiche
post-stroke
•
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•
•
•
•
•
Edema cerebrale
Trasformazione emorragica
Crisi comiziali
Recidive
Alterazioni vigilanza/ delirium
Dolore “centrale “
Cefalea
Disturbi del sonno
Recidiva di stroke
Fattori favorenti:
Età avanzata
Pregressi stroke
diabete
Ipertensione
FA
Fumo
Stenosi carotidea
Rischio recidiva precoce
• 10% 1 settimana
• 4% 1 mese
• 5% l’anno
Stenosi vertebro basilare
• 33%
1 mese
Terapia medica/controllo RF
complicanze neurologiche
post-stroke
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•
•
•
Edema cerebrale
Trasformazione emorragica
Crisi comiziali
Recidive
Alterazioni vigilanza/delirium
Dolore “centrale “
Cefalea
Disturbi del sonno
Disturbi della vigilanza
“delirium” 13 – 48%
•Neurotrasmettitori
•Reazione aspecifica a stress
•Attivazione asse ipotalamopituitario- surrenalico
•Lesioni frontali
•Ipercortisolismo
•Età
• terapie (anticolinergici.)
Degenza protratta
Aumentato rischio di demenza
Aloperidolo
complicanze neurologiche
post-stroke
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•
•
Edema cerebrale
Trasformazione emorragica
Crisi comiziali
Recidive
Alterazioni vigilanza/delirium
Dolore “centrale“
Cefalea
Disturbi del sonno
Dolore
Dolore talamico
Cefalea
•tratto spino talamico con
risparmio vie lemniscali
•Insorgenza tardiva
•Interferenza con sonno
•Compromette riabilitazione
•Triciclici , lamotrigina
Pre/durante /post-stroke
Severa, continua
Edema, ipertensione,
emorragia
Cefalea onset
predittiva di deterioramento
neurologico
FANS - no oppiodi
complicanze neurologiche
post-stroke
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Edema cerebrale
Trasformazione emorragica
Crisi comiziali
Recidive
Alterazioni vigilanza/delirium
Dolore “centrale“
Cefalea
Disturbi del sonno
Disordini del sonno
• Ipersonnia
• Insonnia
• Lesioni talamiche, tronco,
emisferiche con effetto
massa
• Depressione, ansia, farmaci,
infezioni
• Sofferenza reticolare
mesencefalica
Disturbi respiratori del sonno
50-70% casi
Fattore di rischio e conseguenza
stroke
Peggioramento
neurologico
cPAP
Disabilità
Deficit cognitivi
Outcome psicologico
20-30% stroke survivors
“ poor outcome” a 10 anni
Strategie di
programmazione sanitaria a
lungo termine
Grazie