Management in Anatomia Patologica
Quale rischio?
Roma, 22 ottobre 2009
Direzione Sanitaria
Azienda Ospedaliero - Universitaria
“Policlinico - Vittorio Emanuele”
Catania
Contenuto della presentazione
L’errore in medicina
Le organizzazioni sanitarie come sistemi complessi
Il cambiamento organizzativo per la safety
Conclusioni
L’errore in medicina
“Health care is not safe as it should be”
One million injuries and 98,000 deaths each year from
preventable medical errors
8th leading cause of death in the U.S.
Cost: between $17 and $29 billion per year
727
Heart disease
540
Malignant Neoplasm
160
98 (range 44-98)
Stroke
Medical errors
86
Pneumonia
Diabetes
63
Car accidents
43
Breast cancer
42
AIDS
17
Deaths in 1000s
IOM Report on Medical Errors, To Err is Human.
National Academy Press, 2000
Epidemiologia dell’errore
Studio
Cartelle cliniche esaminate
% Danno
Harvard study
30.000
3,7
UTCOS
15.000
2,9
QAHCS
14.000
16,6
AEBH
1.100
10,8
Incidence of adverse
events in hospital
1.100
9
New Zeland
6759
12,9
5432 (casi chirurgici)
21,9
Australia
Stima del fenomeno in Italia
Anno 2007
7.881.335 ricoveri
acuti ordinari
3.570.471 ricoveri
acuti in DH
7.881.000 ricoveri
ordinari
366.194 ricoveri di
riablitazione
100.624 ricoveri in
lungodegenza
400.000 circa
neonati sani
315.000 eventi
indesiderati (4%)
157.600 (50%)
errore medico
31.500 (10%)
morte
Il rischio clinico
Fattori legati al nuovo assetto organizzativo ed al cambiamento
 Tecnologie più avanzate
 Complessità dell’organizzazione
con nuovi profili professionali
 Autonomia professionale, difficoltà
di standardizzazione
 Middle management
 Variabile economica
 Paziente e sua soggettività
Eventi avversi
Costi da “malpractice”
- Prolungamento degenza
- Supplemento di terapie ed esami
- Risarcimento pazienti
- Danno di immagine
- Costi assicurativi
Impatto economico degli errori
“Tort reform”
Riduzione costi per “malpractice”
- Riduzione 10% premi assicurativi
- Tetto massimo a rimborso danni
- Minore utilizzo di prestazioni
sanitarie per medicina difensiva
Riduzione di 0,5% della spesa sanitaria annua
54 miliardi di dollari in meno nei prossimi 10 anni
Il Rapporto To Err is Human
Ha portato alla ribalta il tema dell’errore in medicina
Ha proposto una nuova prospettiva di analisi
dell’errore (approccio cognitivo ed organizzativo)
Ha fornito un importante stimolo di
ricerca scientifica
Ha spinto i governi ad investire nella lotta
all’errore e i sistemi sanitari al miglioramento
HT Stelfox, Qual. Saf. Health Care 2006;15;174-178
L’errore nel tempo
Esigenza di tipo economico
Attività programmatica e
strutturata del sistema sanitario
Dovere deontologico
Attività di miglioramento continuo della qualità
LA QUALITA’ IN SANITA’
Un problema multidimensionale
Clinical Scorecard
Azienda Ospedaliero - Universitaria
“Policlinico - Vittorio Emanuele”
Catania
Appropriatness &
Efficiency
Patient & Staff
Safety
-
Mortalità operatoria
Eventi avversi da farmaci
Rientro da sala operatoria
Legionella negli impianti
Consenso informato
Caduta dei pazienti
Infection Prevention
& control
-
Infezioni associate a sito chirurgico
Profilassi antibiotica
Clean Care is Safer Care
INF-OSS
Infezioni tratto urinario
Infezioni ventilazione assistita
-
Buon Uso del Sangue
Ricoveri fuori provincia
Accuratezza cartella clinica
Preospedalizzazione c.18 L662/96
Degenza preoperatoria
Utilizzo complesso operatorio
Appropriatezza ricoveri da P.S.
Compilazione S.D.O.
Percorsi diagnostico-terapeutici
Occupational Health
- Impianti: gas medicali, antincendio,
elettrici, aerazione
- Apparecchiature elettromedicali
- Agenti chimici, fisici, biologici
- Infortuni, stress
- Aggressione e violenza
- Movimentazione pazienti
L’approccio all’errore
Tre strategie a confronto
Technical
approach
Human
approach
Modello
ingegneristico
Chi è stato?
Ricerca responsabilità
Biasimo per colpevole
Modello basato
sulla persona
Perché è successo?
Studio comportamento umano
Individuare colpevole
Punire /rimuovere responsabile
Ignorare i mancati incidenti
“Mela cattiva”
System
approach
Modello basato sui
sistemi organizzativi
Errori attivi
Condizioni latenti
Disattenzione?
Dimenticanza?
Negligenza?
Identificare i pericoli
e prevenire
Analisi e spiegazione
modi di errore
Aumentare le difese
del sistema
L’approccio integrato all’errore
Modello basato
sulla persona
Modello basato
sull’organizzazione
L’evoluzione dei modelli
Errore individuale
Minimizzare,
nascondere
Sistema punitivo/inchieste
Punire,
sanzionare
Sistema reattivo = correttivo
Focus su cause
dell’errore
Errore di sistema
Migliorare
la sicurezza
Sistema che impara
dall’errore
Apprendimento
organizzativo
Sistema proattivo =
preventivo
Focus sulla
prevenzione
Grandi sistemi complessi
Auto evoluzione spontanea
verso uno stato critico
Le organizzazioni sanitarie come
sistemi complessi
L’errore e’ connaturato nei sistemi
complessi
Frenare
l’errore
Grandi sistemi complessi
In ogni sistema complesso l’errore e la probabilità di
incidenti non sono eliminabili
Necessario mettere in atto azioni efficaci per
prevenire l’errore e le sue conseguenze
Fallibility is part of the human condition.
We cannot change the human condition,
but we can change the conditions under
which humans work (J. Reason, BMJ 2000)
“Dobbiamo cercare di costruire un sistema
che renda facile fare le cose giuste e
difficile fare quelle sbagliate”
(J.C. Misson – Australia)
L’approccio sistemico all’errore:
il ruolo dell’organizzazione
Errori attivi
• Slips – Lapsus
• Ruled-based mistakes
• Knowledge -based mistakes
• Violations
Condizioni latenti
• Carenza di dispositivi
• Procedure errate
• Deficit comunicazione
• Carente addestramento
Esempi del modello “Swiss cheese”
I sistemi di barriera al rischio
Hard
Soft
Sistemi operativi
Sistemi di allarme
Procedure e linee guida
Automatizzazione e tracciabilità
norme di comportamento
di prodotti e processi
Formazione ed informazione
Protezione del paziente
del personale
Strumentario sicuro
Monitoraggio eventi
sentinella
Qualità e sicurezza delle cure
Le barriere al rischio: le infezioni ospedaliere
Soft
Sorveglianza
Monitoraggio ceppi resistenti
Uso appropriato di antibiotici
Rispetto norme comportamentali
Formazione ed informazione del personale
Linee guida e procedure (lavaggio mani,
antibioticoprofilassi, corretto uso di cateteri, ventilatori,
sterilizzazione e disinfezione, ecc.)
Le barriere al rischio: la medicina di laboratorio
• Procedure informatiche per eliminare trascrizioni manuali dei
Raccomandazioni
risultati
fornite a seguito
• Procedure informatiche e/o strumenti grafici per evidenziare
dell’evento
risultati di inidoneità assoluta del donatore (grassetto, maiuscolo,
sottolineato, etc.)
• Oltre a positivo/negativo, indicare nel referto il valore numerico
prodotto dallo strumento e dalla relativa soglia di positività
• Controllo da parte di 2 operatori della congruità dei risultati
strumentali con i risultati repertati, con referto a doppia firma
• Attivazione di percorsi di accreditamento e/o certificazione
Le barriere al rischio: i sistemi informatici
DISPOSTISITIVO DI SICUREZZA
DATI INFORMATICI
L’esempio del bancomat
ieri
Dispensazione
banconote
Rilascio carta
Carta dimenticata
oggi
Rilascio carta
Dispensazione
banconote
Dimenticare banconote
Le barriere al rischio: i sistemi operativi
Come prevenire l’errore?
Smontare la complessità dell’organizzazione
Codifica dei processi
Standardizzare le procedure
Distribuire le responsabilità
Formare il personale
Costruire una mappa del rischio
Identificare i punti critici
Sostenere la comunicazione
Governare il cambiamento
Conclusioni
Premessa
Costruire una cultura della sicurezza e del
miglioramento
Modello integrato di comportamenti individuali ed organizzativi basato su
convinzioni e valori condivisi volto a promuovere la sicurezza dei pazienti
1. Conoscenza dei rischi delle attività
2. Ambiente che favorisca la segnalazione
degli errori senza timore di biasimo
3. Collaborazione a tutti i livelli organizzativi
per individuare soluzioni alla vulnerabilità
4. Impegno dell’organizzazione alla sicurezza
Grazie per l’attenzione
[email protected]