UNIVERSITA’ DEGLI STUDI “G. d’ANNUNZIO” CHIETI-PESCARA
SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN IGIENE E MEDICINA PREVENTIVA
Direttore: Prof. Ferdinando Romano
EPIDEMIOLOGIA DEI CARICHI
ASSISTENZIALI OSPEDALIERI IN PAZIENTI
CON RICOVERI RIPETUTI
PER DIABETE
Specializzando
Dott. Paolo TESTA
Relatore
Prof. Ferdinando ROMANO
Anno Accademico 2003-2004
INTRODUZIONE
 Incremento delle malattie cronico-degenerative
 Rappresentano più dell’80% delle patologie che colpiscono
le popolazioni dei paesi occidentali
 Assorbono più del 70% dei costi sanitari diretti e indiretti
 L'OMS considera come affezione tracciante di tali malattie
il diabete
INTRODUZIONE (II)
Il diabete mellito è una patologia caratterizzata
dall’insufficienza, relativa o assoluta, della secrezione di
insulina o dall’insensibilità/resistenza all’azione metabolica di
tale ormone, a livello dei relativi tessuti bersaglio
IPERGLICEMIA CRONICA
COMPLICANZE ACUTE/CRONICHE
INTRODUZIONE (III)
 Il diabete di tipo 2 è la forma più comune (90-95%)
 L’OMS stima che il numero di malati per diabete è:
nel mondo 180 milioni
in Europa 32 milioni
in Italia
3 milioni circa
 Il tasso standardizzato di mortalità è:
Italia:
2,72 per 10.000 ab. negli uomini
2,52 per 10.000 ab. nelle donne
Abruzzo: 3,14 per 10.000 ab. negli uomini
2,64 per 10.000 ab. nelle donne
INTRODUZIONE (IV)
 La spesa totale annua del SSN per la patologia diabetica è di
circa 5,17 milioni di euro, pari al 6,65% del FSN
 Il controllo della malattia diabetica rappresenta quindi non
solo un’emergenza clinica ma anche socio-economica
 Ridurre la quota della spesa sanitaria derivante
dall’assistenza ospedaliera e incoraggiare la gestione del
paziente su base territoriale, implementando la rete dei
servizi di primo e di secondo livello
INTRODUZIONE (V)
 Disposizioni legislative:
L. 115/87; PSN 1994-1996; D.L.vo 229/99
 Tali disposizioni mirano a realizzare:
- un sistema integrato di prevenzione e di assistenza ai
pazienti diabetici
- a migliorare il coordinamento tra le diverse figure del SSN
al fine di identificare il livello assistenziale ottimale per la
gestione del paziente
OBIETTIVI
 Valutazione dell’appropriatezza generica e clinica dei
ricoveri ripetuti, in regime ordinario per patologia diabetica
e sue complicanze
 Valutazione della degenza media per tutti i ricoveri con
diagnosi principale di dimissione di diabete mellito e/o sue
complicanze
 Valutazione del tasso di ospedalizzazione per ricoveri
inappropriati in relazione alla provincia o area di residenza
 Analisi della frequenza di inappropriatezza della
provenienza dei ricoveri inappropriati
 Valutazione dei costi dei ricoveri inappropriati in base alle
tariffe DRG
METODOLOGIA
 Studio retrospettivo sui ricoveri ordinari
 Dimessi del primo semestre 2001 con diagnosi principale di
diabete mellito tipo 2 con o senza complicanze
 Dimessi del primo semestre 2001 con diagnosi principale di
complicanze correlate al diabete e la diagnosi di diabete con
o senza complicanze in almeno uno dei campi secondari
della SDO
 Pazienti pluriricoverati, con almeno tre ricoveri nell’arco di
tempo preso in esame
METODOLOGIA (II)
 Valutazione dell’appropriatezza generica utilizzando il
PRUO
 Valutazione dell’appropriatezza specifica secondo le lineeguida dettate da AMD, SIMG, SID
Eventuale inadeguatezza nella gestione del paziente
Possibilità di erogare la prestazione ad un livello assistenziale
più basso (D.H., Centro Diabetologico, MMG)
METODOLOGIA (III)
Per l’appropriatezza generica si valuta:
 la giornata di ammissione per i ricoveri urgenti
 la giornata di ammissione e il primo giorno di degenza per i
ricoveri programmati
Si ricerca, nella cartella clinica, un criterio di appropriatezza
(lista dei criteri) o un motivo d'inappropriatezza (lista dei
motivi) della giornata in esame
METODOLOGIA (IV)
Per l’appropriatezza specifica si analizza:
 solo la giornata di ammissione, distinguendo i ricoveri in
urgenti e programmati
La presenza di uno dei “criteri” o dei “motivi” riportati negli
appositi elenchi, indica rispettivamente l’appropriatezza del
ricovero o l’opportunità dello stesso in regime di D.H.
RISULTATI
Tabella 1. Ricoveri selezionati per diagnosi principale di dimissione
Diagnosi principale di dimissione
Frequenza %
Diabete senza complicanze
9
4,6
Comorbidità/Complicanze cardiovasc.§
122
62,1
Insufficienza Renale Cronica (IRC)
13
6,6
Insufficienza Renale Acuta (IRA)
1
0,5
Neuropatie
6
3,1
Complicanze oculari
11
5,6
Infezioni
3
1,5
Altri coma/alterazioni coscienza
3
1,5
Sostituzione articolazioni
4
2,0
Interventi vie digestive
13
6,6
Varie
11
5,6
Totale
196
100.0
§ Aterosclerosi/occlusioni
arterie, Ipertensione, Cardiopatia
ipertensiva, Alterazioni ritmo cardiaco, Scompenso cardiaco, IMA,
Cardiopatie croniche, Ictus, TIA, Aneurisma dell’aorta
Tabella 2. Caratteristiche del campione, ammissioni inappropriate
secondo PRUO e specifiche per diabete
Area
N°
Cartelle
Maschi
N (%)
Età (aa)
(M±DS)
Durata
Degenza
(M±DS)
Ammissioni
Inappropriate
PRUO
(%)
Ammissioni
Inappropriate
DIABETE
(%)
Medica
109
46 (42,2)
73,1±10,2
11,3±8,2
22,9
56
Chirurgica
48
40 (83,3)
68,7±8,4
7,6±4,8
29,2
25
Emergenza/
Urgenza
39
31 (79,5)
66,9±8,7
5,9±3,3
10,3
25,6
Totale
196
117 (59,7)
70,8±9,8
9,3±7,1
21,9
42,3
Tabella 3. Criteri di appropriatezza all’ammissione
secondo PRUO
Criteri
§
%
Prestazioni fornite nelle prime 24 ore
76,3 §
Condizioni critiche del paziente
23,7
Il criterio n. 12 (osservazione medica più volte in una giornata) e il
n. 18 (somministrazione di farmaci o fluidi endovena da ripetersi più
volte die) rappresentano il 54.6% del totale di questo gruppo
Tabella 4. Motivi di inappropriatezza all’ammissione
secondo PRUO
Motivi
%
31 - Esecuzione di esami diagnostici
60,5
32 - Esecuzione di terapia medica
23,2
33 - Attesa di intervento chirurgico
16,3
Tabella 5. Prescrittore dei ricoveri inappropriati secondo
PRUO
Provenienza paziente
Frequenza
%
Ricovero su proposta di uno specialista
18
47,4
Ricovero senza proposta di un sanitario
11
28,9
Ricovero su proposta del medico di base
9
23,7
Totale
38
100
Tabella 6. Più frequenti motivi di inappropriatezza
PRUO alla degenza
Motivi
%
121 - RX convenzionale
19,3
122 - Esami ematochimici
22,6
113 - Attesa di intervento
19,3
Totale
61,2
Tabella 7. Più frequenti criteri di appropriatezza specifica
per diabete
Criteri
%
C - esecuzione di procedure diagnostico-terapeutiche invasive
41,6
5 - complicanze acute dell’apparato cardiovascolare
37,2
Totale
78,8
Tabella 8. Totale ricoveri
N° inappropriati (%) % totale inappropriati b
Tipo
N° (%)
Ordinario
88 (44,9)
25 (28,4)
58,1
Urgente
108 (55,1)
18 (16,7)
41,9
Totale
196
43 (45,1)
100,0
b
Percentuale calcolata sui seguenti numeri: (25/43)*100, etc.
Tabella 9. Ricoveri inappropriati per ASL di residenza
(nelle due ASL più rappresentate)
ASL
Frequenza
%
Chieti-Ortona
22
51,2
Pescara
12
27,9
Totale
34
79,1
Tabella 10. Importo complessivo dei ricoveri inappropriati per PRUO
DRG
Frequenza
316
134
39
130
478
5
113
294
4
45
68
89
107
112
114
127
131
132
145
395
7
4
3
3
3
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Totale
43
Importo DRG Totale DRG
(€)
(€)
3.965,36
27.757,52
1.612,38
6.448,52
1.501,34
4.504,02
2.819,85
8.459,55
5.911,37
17.734,11
3.788,73
7.577,46
7.559,90
15.119,8
2.067,38
41.34,76
6.430,40
64.30,40
1.793,75
1.793,75
2.010,05
2.010,05
3.175,18
3.175,18
12.911,42
12.911,42
6.197,48
6.197,48
5.154,76
5.154,76
2.473,31
2.473,31
1.954,79
1.954,79
2.424,77
2.424,77
2.685,06
2.685,06
2.715,01
2.715,01
149.520,7
DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
 Dallo studio risulta elevata la percentuale di inappropriatezza
generica della giornata di ammissione, soprattutto
considerando che le condizioni cliniche “critiche” del
paziente incidono solo per il 23,7% delle ammissioni ritenute
appropriate
 Dall’esame dei motivi di inappropriatezza all’ammissione,
che vedono primeggiare l’attesa di esecuzione di esami
diagnostici e di prestazioni mediche, emerge l’immagine di
un ospedale che eroga parzialmente i livelli assistenziali
meno complessi
DISCUSSIONE E CONCLUSIONI (II)
 Per quanto riguarda i criteri specifici, i ricoveri risultano
giustificati sia dall’esecuzione di procedure invasive sia da
complicanze acute dell’apparato cardiovascolare
 A tale proposito appare indispensabile che si attivi un sistema
di disease management della patologia diabetica a livello
periferico, in grado di gestire le complicanze micro e/o
macrovascolari al fine di prevenire gli eventi acuti
DISCUSSIONE E CONCLUSIONI (III)
 L’elevata percentuale di ricoveri inappropriati prescritti dagli
Specialisti suggerisce la necessità di ridisegnare il percorso
del paziente diabetico pluriricoverato, potenziando l'attività
di Day-Service
 Il costo dei ricoveri inappropriati per PRUO ammonta a circa
€ 150.000,00 (un quarto della spesa totale); pertanto in un
sistema indirizzato alla razionalizzazione della spesa sanitaria,
appare auspicabile un più corretto utilizzo delle risorse