Mod 7.5.1-13 SCHEDA CLINICA PAZIENTE MAGI’S LAB srl ROVERETO (TN) Laboratorio di Genetica Molecolare Via delle Maioliche 57/D, 38068 Rovereto (TN) Telefono 0464.662771, FAX 0464.425634 Responsabile: Dr. Matteo Bertelli Patologia -‐ gene/i da analizzare __________________________________________________________________________ Anagrafica del paziente: Cognome_________________________________ Nome_______________________________________ Nato/a____________________________________ il ______________________________________ Residente a________________________ Via/Piazza___________________________ n°______________ C.F.:_________________________________________________ Tel.________________________________ e-‐mail________________________________________________ Data prelievo____________________ Codice identificativo inserito dal laboratorio MAGI_______________ PROBANDO FAMILIARE del PROBANDO ISTITUTO/CENTRO DOVE E’ STATO EFFETTUATO IL PRELIEVO ______________________________________________________________________________ MEDICO/CLINICO REFERENTE : _____________________________________________ NUMERO DI TELEFONO ________________________ FAX __________________________ INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA a cui inviare il referto (indirizzo email di posta certificata)______________________________________ SI DICHIARA DI AVER RACCOLTO IL CONSENSO INFORMATO RELATIVO ALL’ESECUZIONE DEL TEST GENETICO. DATA __________________ FIRMA E TIMBRO DEL MEDICO REFERENTE _____________________________________________ Mod 7.5.01-13 Rev. 3 Data emiss/rev 11.04.2013 Elaborato da RGQ Approvato da DIR Pag 1 di pag 3 MAGI’S LAB srl ROVERETO (TN) Mod 7.5.1-13 SCHEDA CLINICA PAZIENTE Osservazioni: Patologia all’esordio: ·∙ Sede_________________________________ ·∙ Età___________________________________ ·∙ Evoluzione_____________________________ Disturbi associati: ________________________ Familiarità Genitori_____________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Fratelli/sorelle_________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Figli_________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Nipoti_______________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Altri consanguinei______________________________________________________ ____________________________________________________________________ Altre malattie genetiche familiari anamnestiche_______________________________ Mod 7.5.01-13 Rev. 3 Data emiss/rev 11.04.2013 Elaborato da RGQ Approvato da DIR Pag 2 di pag 3 MAGI’S LAB srl ROVERETO (TN) Mod 7.5.1-13 SCHEDA CLINICA PAZIENTE ALBERO GENEALOGICO (ove disponibile) Mod 7.5.01-13 Rev. 3 Data emiss/rev 11.04.2013 Elaborato da RGQ Approvato da DIR Pag 3 di pag 3
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