GESTIONE DEL CATETERE VESCICALE A DOMICILIO In una realtà in cui il sistema dei servizi sanitari opera nel senso della deospedalizzazione, con il fine di assistere gli utenti con problemi di salute cronici sul territorio, diventa importante la preparazione di questi alla gestione a domicilio di quei presidi che, nel contesto istituzionale, sono gestiti ventiquattr’ore su ventiquattro da personale qualificato. Alcuni dei bisogni assistenziali più frequentemente presentati al domicilio sono legati alla gestione del catetere vescicale, il quale può essere stato precedentemente posizionato in ospedale e poi mantenuto alle dimissioni a domicilio, oppure posizionato al domicilio a cura dell’infermiere di assistenza domiciliare per motivazioni cliniche sopravvenute. I cateteri uretrali devono essere inseriti solo in presenza di una precisa indicazione clinica e devono essere rimossi il più presto possibile, non appena l'indicazione all'uso cessi di esistere. Fondamentale è la collaborazione fra infermiere di assistenza domiciliare e medico di medicina generale. Infatti l’esecuzione del cateterismo vescicale in un paziente deve avvenire solo dietro prescrizione del proprio medico, mentre la responsabilità della gestione del catetere è di competenza infermieristica. L’infermiere e il medico collaborano nell’acquisizione di tutte le informazioni necessarie: motivazione clinica per cui è necessario posizionare il catetere vescicale, condizioni cliniche generali del paziente (malattie intercorrenti, grado di coscienza, presenza di impedimenti fisici, presenza di protesi al femore, presenza di neoplasia vescicale, presenza di importante ipertrofia prostatica, ecc.). La cateterizzazione uretrale e tutte le manovre assistenziali devono essere eseguite solo da personale qualificato (Associazione Nazionale Infermieri Prevenzione Infezioni Ospedaliere, 2008). È importante che i presidi per il cateterismo siano sterili. Prima di effettuare la cateterizzazione il paziente deve essere adeguatamente informato riguardo i motivi per cui si applica il catetere e le modalità di esecuzione della pratica, e occorre ottenere il suo consenso. I bisogni assistenziali legati al catetere vescicale possono essere soddisfatti attraverso cure domiciliari di tipo prestazionale occasionale o ciclico programmato, quando si tratta di sostituzione periodica del catetere vescicale, oppure attraverso cure domiciliari integrate quando è necessaria una gamma di prestazioni di competenza infermieristica, riabilitativa e socio-­‐assistenziale come può essere l’educazione del caregiver alla gestione di derivazioni urinarie, il posizionamento/sostituzione/gestione del cateterismo vescicale, la valutazione del ristagno vescicale e la gestione del cateterismo sovrapubico o altre derivazioni urinarie specialistiche. Il servizio di assistenza domiciliare non sempre garantisce continuità assistenziale nelle ventiquattro ore, di conseguenza l'impegno assistenziale ricade anche sugli utenti e le loro famiglie. Gli utenti, o chi se ne prende cura, devono essere opportunamente educati alla corretta gestione del catetere vescicale. È dunque necessario per l’infermiere di assistenza domiciliare avere notizie in merito al contesto famigliare/ambientale in cui si andrà ad operare (presenza di famigliare che di norma accudisce il paziente -­‐caregiver-­‐, presenza di una badante, italiana o straniera ecc.). La responsabilità della gestione del catetere, l'informazione e l'addestramento del paziente, dei suoi familiari e del personale volontario o retribuito che aiuta il paziente BERGAMO SANITÀ COOPERATIVA SOCIALE ONLUS
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stesso sono di competenza infermieristica. Gli assistiti ed i caregivers devono pertanto essere istruiti ed addestrati sulle seguenti tecniche: lavaggio delle mani, appropriato utilizzo dei guanti monouso, igiene intima, fissaggio del catetere, cambio e svuotamento della sacca, valutazione delle caratteristiche delle urine (quantità, colore, aspetto, ecc.), corretta mobilizzazione dell'assistito ed adeguata assunzione di liquidi. È necessario istruire loro a lavarsi le mani prima e dopo aver manipolato il catetere e in generale è importante mantenere una buona igiene personale (Agenzia sanitaria e sociale regionale dell’Emilia-­‐Romagna, 2010). È opportuno ricordagli di evitare qualsiasi manipolazione del catetere e del sistema di drenaggio rendendolo consapevole del rischio di infezione, al fine di prevenire le infezioni delle vie urinarie associate all’uso del catetere vescicale. È inoltre necessario sensibilizzare utenti e caregiver sulll’importanza di controlli che riguardino il tubo del catetere e della sacca di drenaggio e l'eventuale presenza di segni e sintomi che possono essere indice di infezione. Tutto ciò favorisce l’attuazione di misure preventive idonee e di raccomandazioni evidence-­‐based nella pratica quotidiana. La regola d’oro per la corretta gestione del catetere vescicale è la regolare igiene del perineo. La cura quotidiana del meato urinario va fatta con acqua e sapone. Non è stata dimostrata l’efficacia dell’uso di disinfettanti né di pomate antibiotiche o a base di iodopovidone per prevenire l’insorgenza di infezioni. Si raccomanda di lavare la zona dei genitali e perineale più volte al giorno con acqua e sapone soprattutto dopo essersi scaricati. I genitali e l’ano vanno asciugati con cura senza ricorrere a talco, creme o disinfettanti se non prescritti dal medico. Quando si fa la doccia occorre lasciare la sacca attaccata al catetere ponendola sotto il livello della vescica. Al termine della doccia è sufficiente asciugare la sacca con un asciugamano e sostituire gli strap di fissaggio. La sacca va mantenuta sotto il livello della vescica, deve avere un rubinetto di svuotamento e un dispositivo antireflusso. Per quanto riguarda lo svuotamento della sacca, esso deve essere effettuato ad intervalli regolari anche allo scopo di diminuire la crescita di microrganismi. È necessario non contaminare la sacca e l’ambiente durante lo svuotamento: per questo è necessario lavare le mani prima e dopo la manipolazione della sacca, indossare i guanti monouso ed evitare il contatto del rubinetto con il contenitore, che dev’essere pulito, e con il pavimento. Il paziente deve sapere che è importante non dare strappi alla sacca e non appoggiarla sul pavimento. Se la persona non offre sufficienti garanzie di comprensione e collaborazione è necessario individuare un famigliare (o la badante) a cui fare riferimento. L’infermiere si accerta che questi abbiano acquisito le abilità necessarie per farlo ed eventualmente integra la formazione e l’addestramento. Addestramento, aggiornamento e supporto continuo dei pazienti e dei caregiver dovrebbero essere disponibili per tutta la durata della cateterizzazione a lungo termine. Nel cateterismo a lunga permanenza la condizione di vita imposta dal catetere è molto disagevole ed è spesso vissuta con vergogna. Per questo è importante valutare le condizioni psicofisiche, di movimento e manuali del soggetto per suggerirgli la gestione più adatta per la migliore qualità di vita. Nei soggetti allettati l’uso della sacca da letto è necessaria, ma diventa scomoda nei soggetti che camminano. Per facilitare la vita di relazione nei soggetti con catetere a lunga permanenza si possono BERGAMO SANITÀ COOPERATIVA SOCIALE ONLUS
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utilizzare alcuni presidi, come la sacca da gamba, i tappi e la valvola cateterica. Il tappo è il sistema più semplice e meno costoso, ma così come la sacca da gamba, ha il problema della continua sconnessione e manipolazione con possibilità di contaminazione. Il tappo infatti deve essere rimosso ogni volta che bisogna svuotare la vescica, ma per toglierlo e rimetterlo senza bagnarsi è necessaria una buona manualità che spesso i pazienti anziani o con demenza non hanno e occorre che l’infermiere spieghi come utilizzarlo. Il tappo quindi è un presidio che può essere consigliato (purchè si utilizzino tappi sterili) in soggetti con catetere a lungo termine quando non ci sono alternative. La soluzione migliore, se non ci sono controindicazioni mediche (per esempio demenza, ematuria, ridotta capacità vescicale, reflusso vescico-­‐uretrale), è la valvola cateterica. La valvola viene raccordata al catetere e può essere raccordata al sacchetto di raccolta, evitando così l’uso della sacca. È sufficiente esercitare una pressione sulla valvola perché questa si apra, consentendo la fuoriuscita delle urine. Si richiude automaticamente riducendo il rischio di contaminazione microbica. L’importante è vuotare la vescica a intervalli regolari a seconda della quantità di liquidi assunti (Urbani L., 2014). È necessario che il paziente assuma una quantità adeguata di liquidi; attualmente è consigliato assumere almeno otto bicchieri al giorno, o liquidi pari a 30 cc/kg del peso corporeo per favorire la produzione e il flusso di urine, preferire una dieta proteica per acidificare le urine e seguire una dieta sana ricca di fibre per evitare la stipsi, a meno che non sia controindicato dalle condizioni cliniche del paziente. Occorre tener conto di una diuresi quotidiana di circa 1.500 cc; questa quantità di liquidi eliminata serve a mantenere l'urina diluita e contribuisce a fare diminuire le incrostazioni del catetere. È di fondamentale importanza la formazione della persona assistita e dei famigliari al fine di permettere loro di individuare le complicanze più frequenti, quali infezioni delle vie urinarie, ostruzione da ematuria o da struvite, perdita di urina, lesioni da decubito o traumatismi uretrali. Il personale infermieristico di assistenza domiciliare integrata, consapevole dell’importanza di una buona gestione del catetere vescicale al domicilio, dopo avere fornito le informazioni utili alla corretta gestione del catetere vescicale e della sacca a circuito chiuso, è bene che si accerti che il paziente e/o il famigliare individuato ad effettuare tali operazioni siano perfettamente in grado di rispettare le norme di asepsi impartite. Al momento della registrazione nel diario clinico domiciliare dell’intervento effettuato, è necessario precisare il nominativo del famigliare al quale sono state impartite le disposizioni per lo svuotamento della sacca e ogni altra informazione per una corretta gestione del catetere. Nelle fasi di addestramento alle tecniche sopra riportate, per facilitarne l'apprendimento, gli infermieri potrebbero avvalersi di schede esplicative, le quali potrebbero essere consultate dall'assistito o dal famigliare anche in assenza degli operatori: la scheda dovrebbe contenere indicazioni semplici e veloci su come muovere la persona con catetere vescicale, quando e come svuotare la sacca d’urina con rubinetto, dove posizionarla, cosa osservare, e dovrebbe dare una panoramica dei possibili problemi che possono insorgere e fornisce i contatti a cui si può far riferimento per la risoluzione di problemi. Le difficoltà più frequentemente presentate nella gestione del catetere vescicale a domicilio sono legate alla fornitura di materiale (reperibilità materiale idoneo, BERGAMO SANITÀ COOPERATIVA SOCIALE ONLUS
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adempimenti burocratici) e agli utenti (scarsa manualità, difficoltà di comprensione, scarsa collaborazione). L'infermiere dovrebbe verificare la presenza presso il domicilio, dei numeri telefonici da utilizzare in caso di necessità (MMG, Infermiere di riferimento, etc.), e istruire i famigliari riguardo le reali necessità per cui rivolgersi al Pronto Soccorso di riferimento. Bibliografia Agenzia sanitaria e sociale regionale dell’Emilia-­‐Romagna (2010) Infezioni delle vie urinarie nell’adulto. Linea guida regionale [on line]. Disponibile da: http://www.snlg-­‐iss.it/cms/files/LG_ER_infez_vie_urinarie_2010.pdf [consultato in data 14/04/2015]; ASL Brescia (2011) La prevenzione delle infezioni urinarie correlate al cateterismo uretrale in ambito domiciliare: protocollo operativo infermieristico [on line]. Disponibile da: http://www.aslbrescia.it/media/documenti/protocolli%20infermieri/La%20gestione%20d
el%20catetere%20vescicale.pdf [consultato in data 15/04/2015]; Associazione Nazionale Infermieri Prevenzione Infezioni Ospedaliere (2008) Documento d’indirizzo per la prevenzione delle infezioni delle vie urinarie correlate al cateterismo vescicale nell’adulto: cosa fare e cosa non fare nella pratica assistenziale [on line]. Disponibile da: http://www.ospedale.cuneo.it/uploads/media/prevenire_infezioni_urinarie_2008.pdf [consultato in data 22/04/2015]; Centers for Disease Control and Prevention (2009) Guideline for prevention of catheter associated urinary tract infections 2009 [on line]. Disponibile da: http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/CAUTI/CAUTIguideline2009final.pdf [consultato in data 14/04/2015]; Federazione nazionale Collegi Ipasvi (2012) La gestione della catetere vescicale. L’infermiere 56 (2): 24-­‐26; Istituto Superiore di Sanità (2003) Protocollo per la prevenzione, la diagnosi e la terapia delle infezioni delle vie urinarie associate ai cateteri vescicali [on line]. Disponibile da: http://www.iss.it/binary/publ/publi/0340.1109234539.pdf [consultato in data 14/04/2015]; Royal College of Nursing (2012) Catheter care. RCN guidance for nurses [on line]. Disponibile da: http://www.rcn.org.uk/__data/assets/pdf_file/0018/157410/003237.pdf [consultato in data 14/04/2015]; Urbani L. (2014) Catetere vescicale. Quesiti clinico-­‐assistenziali. Le risposte dell’evidence based nursing per la pratica infermieristica quotidiana. 7(5): 1-­‐14. BERGAMO SANITÀ COOPERATIVA SOCIALE ONLUS
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