Le procedure nella
Dissezione Aortica
( Il percorso diagnostico
nell’osservazione
quotidiana. Alcune
domande sulla continuità
assistenziale )
A cura di Ciro Scognamiglio
Come rapportarsi
in presenza di
sintomatologia
dolorosa ?
Sede del dolore
Tipo di dolore
Durata del dolore
Segni collaterali del dolore
Usare l’intervista ?
Hearlth Care Seeking Behavior
Itinerario Terapeutico
•
•
•
•
•
Aspettative
Risposte
Professionalità
Eticità
Ecc.
Analisi
• DISEASE – malattia come processo
biologico
• ILLNESS – il modo in cui l’individuo vive la
malattia non solo dal punto di vista
psicologico ma con l’influenza della cultura
in cui vive
• SICKNESS – cambiamento dello stato
sociale di chi vive la malattia
Il paziente vive il “Coping” …
• Sforzi della persona per gestire le proprie
risorse e compensare le eccessive
richiesta
• Ridurre la paura, attenuare l’ansia,
dominare la rabbia per il momento,
tollerare le “violenze” sul corpo
Dalla forma di
comunicazione più semplice
per “catturare” la fiducia alla
forma più complessa per
“rubare” informazioni.
E‘ necessario
richiedere esami
diagnostici urgenti ?
In linea di massima è utile
richiedere un esame
transesofageo per
confortare la diagnostica
che già accompagna il
paziente.
Ancora …..
• Praticare tutti gli esami di urgenza per un
evento chirurgico improvviso
• Allertare l’emoteca per eventuali necessità
di trasfusione di sangue e/o emoderivati
• Richiedere un profilo coagulativo completo
(emocromo, PT, PTT, Fibrinogenemia,
PCR, AT III, Dinero D, ecc.) e/o, laddove
possibile, un esame trombelastometrico.
Differenziare …
• Urgenza >>
necessità grave in
cui bisogna
intervenire per
eventi improvvisi
(valutazione max
nelle sei ore
successive)
• Emergenza >>
situazione
pericolosa che
richiede
provvedimenti
immediati e/o
eccezionali (“atti di
coraggio” max in
due ore)
L’Infermiere ha
responsabilità per l’uso
dei dispositivi medici
(non farmacologici ma
tecnologici) ?
Il D.Lgs. 24 febbraio 1994 n° 46 a
titolo “Attuazione direttiva
93/42/CEE concernente i
dispositivi medici” ritiene
l’Infermiere responsabile della
loro gestione, manutenzione e
utilizzo.
Quale è il rapporto
tra l’Infermiere e
l’esame
transesofageo ?
Si rapporta al paziente preso in carico.
Collabora con il medico nell’esecuzione
dell’esame
Si preoccupa della corretta igienizzazione e
sterilizzazione della sonda.
Riordina l’apparecchio lasciandolo pronto
all’uso.
Occorre ricordare …..
L’attuale sterilizzazione a plasma delle sonde
è utile per abbattere la pericolosità di virus e
batteri ma non copre i rischi che possono
essere dati dai prioni.
La letteratura (Swiss Noso) cita il caso degli
svizzeri che non permettono di donare
sangue per la durata di un anno (periodo di
probabile incubazione) agli utenti sottoposti
ad esami diagnostici invasivi.
Il Catetere Venoso
Centrale ha una
codificazione di
utilizzo standard ?
Il Catetere Venoso
Centrale ha, in linea di
massima, tre vie ben
codificate e da utilizzare
con attenzione.
Occorre ricordare …..
La codificazione si rende necessaria per uniformare
le procedure e diminuire i rischi per cui:
• Prossimale (bianco) 18 GA; flow rate 850
ml/h; priming 0,51 vol (ml) > per la
somministrazione di liquidi
• Distale (marrone o gialla) 16 GA; flow rate
2600 ml/h; priming 0,62 vol(ml) > per la
lettuta in continuo della PVC
• Medio (blu) 18 GA; flow rate 910 ml/h;
priming 0,45 vol(ml) > per la somministrazione
di farmaci inotropi o farmaci ad alto rischio
E’ utile la sostituzione
(ogni tre giorni) dei
cateteri venosi periferici
nella prevenzione delle
infezioni?
In America è ancora
raccomandata.
Noi preferiamo rimuovere la
linea venosa non appena se ne
rende nullo l’utilizzo.
Dalla Toscana (Pisa) ci arriva notizia che …..
• CVC circa 14 giorni (salvo segni di infezione
catetere-correlati)
• Cateteri Venosi ogni 72 ore cambiando la sede
di inserzione
• Deflussori per flebo in infusione continua
con pompa volumetrica ogni 24 ore
• I deflussori per pompa siringa ogni 72 ore
• Deflussori per farmaci occasionali sono da
ritenere monouso (a causa della manipolazione
continua)
Occorre ricordare …..
• Uno studio (Archives of Internal Medicine 1998; 158:151156) non ha permesso di dimostrare un aumento del
rischio nella mancata sostituzione del catetere.
• Una maggiore “accortenza” dell’utilizzo del catetere può
essere utile (il cordarone in periferica può dare flebiti,
non usare la via per Perfan o Potassio, ecc.).
• Se il catetere deve restare in sito per più di tre giorni
richiedere la segnalazione del medico nella
documentazione del paziente (Swiss Noso) e tale
segnalazione ripeterla nei due giorni successivi.
Siamo “colpevoli” di
eventuali infezioni
manifeste ?
In parte e dove non si fa nulla per abbattere
quelle prevedibili.
Le infezioni si manifestano per via aerogena
(manovre necessarie, ambiente), per contatto
(mani, materiale, strumenti, disinfettanti, ecc.)
e, nella maggior parte dei casi, per via
endogena cioè per batteri già presenti
nell’organismo del paziente
(www.geocities.com).
Occorre ricordare i fattori che aumentano il rischio
di infezioni …..
Paziente:
• Età > 60 anni
• Focolai infetti (dermatiti, infezioni urinarie e delle
vie respiratorie, infezioni gastroenteriche, ecc.)
• Alterazioni difese immunitarie (età, diabete,
malnutrizione, ustioni, linfocitopenia, ecc.)
• Permanenza pre-operatoria prolungata in
ambiente ospedaliero
• Trattamento con corticosteroidi
Ancora …..
Intervento chirurgico:
•
•
•
•
•
Stress dell’atto operatorio
Soluzione di continuo dei tessuti
Traumatismo dei tessuti
Inosservanza delle norme di asepsi
Operatori portatori di microorganismi patogeni
(cavo orale, vestibolo nasale, cute, capelli)
Infine ….
Tipo di chirurgia:
• Pulita: senza drenaggi; non traumi o infezioni; non errori di tecnica;
non penetrazione nei tratti alimentari, genito-urinario e oro-faringeo
• Pulita-contaminata: penetrazione nel tratto orofaringeo, nella vagina,
nel tratto genito urinario e biliare; errori minori di tecnica chirurgica;
appendicectomia; presenza di drenaggio meccanico
• Contaminata: lesioni traumatiche recenti; fuoriuscita di contenuto
gastrointestinale; penetrazione nei tratti genito-urinario o biliare in
presenza di urine o bile infette; errori importanti di tecnica chirurgica;
presenza di infiammazione acuta non purulenta nel campo operatorio
• Sporca: ferite traumatiche con tessuti necrotici; corpi estranei o
contaminazione fecale; ferite da oggetto potenzialmente infetto;
perforazione intestinale; presenza di infiammazione purulenta nel
campo operatorio
L’Infermiere ?
• Colonizzazione da parte di microorganismi
patogeni ed opportunisti diffusi
nell’ambiente ospedaliero (Stafilococchi;
Enterococchi tra i gram+;
Enterobacteraceae e Pseudomonas tra i
gram-)
• Manovre terapeutiche non eseguite a
regola d’arte: terapia parenterale;
installazione di cateteri urinari; cateteri
venosi; medicazioni; Abbocath
Perché, nonostante i presidi
sterili e le corrette manovre,
non si riesce ad abbattere la
soglia delle infezioni urinarie ?
Il catetere introdotto nell’uretra
trasporta in vescica la flora ivi
residente in genere non patogena.
La rimozione di tale flora “protettrice”
consente alla flora patogena di
penetrare in vescica.
Quale meccanismo ?
• Risalita nello spazio tra catetere ed
epitelio uretrale (possibile formazione di
un biofilm dato da mucopolisaccaridi più
cellule batteriche)
• Migrazione dal sacchetto di raccolta delle
urine
Quale attenzione
prestare nell’esecuzione
di un ECG per avere una
sicurezza diagnostica?
Porre gli elettrodi (quattro) agli arti
inferiori e superiori tenendo conto della
codificazione conosciuta.
Posizionare gli elettrodi (sei) sul torace
come da codificazione conosciuta
contando sempre gli spazi (e lasciando
sul paziente gli elettrodi adesivi laddove
presenti).
Come comportarsi in
presenza di decubiti
conclamati ?
E’ necessario fare le dovute valutazioni
(Decubito? Piaga? Scottatura?) e scegliere, di
volta in volta e per ogni paziente, le procedure
da seguire secondo schemi comuni.
Segnalare, su apposita modulistica, l’inizio del
trattamento e il tipo di trattamento per facilitare
una corretta continuità assistenziale.
Quando iniziare la fase di
“svezzamento” dal
respiratore automatico ?
Occorre valutare il paziente nella sua totalità.
Possiamo pensare allo “svezzamento” quando il
paziente mostra di avere stabilità emodinamica,
scambi gassosi buoni, risveglio nella norma e
altri parametri buoni (sanguinamento,
temperatura, funzione renale, funzione
cerebrale).
Un paziente senza complicazioni potrà essere
estubato nel giro di 8 ore dalla fine
dell’intervento.
L’uso del respiratore è di
completa gestione
infermieristica ?
L’utilizzo dei respiratori è gestito dai
medici anestesisti.
Questo non toglie che occorre imparare
ad interpretare una EGA per capire se il
paziente è normoventilato, iperventilato,
ipoventilato o occorre intervenire o
allertare il medico per altri tipi di problemi.
Come risolvere il problema della
sete continua nei pazienti intubati
o con ossigenoterapia ?
Quando rimuovere il SNG ?
Una garza inumidita posta tra le labbra del
paziente, gestita dal personale e usata una sola
volta, potrà alleviare la sensazione di sete
continua dovuta ai farmaci anestetici e
dall’ossigeno.
Il SNG, se non è presente ristagno gastrico, potrà
essere rimosso dopo l’estubazione del paziente.
Quale potrebbe essere la
migliore metodica per l’igiene
orale ?
La clorexidina è il prodotto maggiormente in uso
per l’igiene del cavo orale dei pazienti e sono
ottimali due applicazioni al giorno.
Nei pazienti intubati o tracheostomizzati si precede
l’applicazione di clorexidina con una igiene
generica tenendo il sondino di aspirazione
bronchiale sempre attivo in bocca.
Quali sono i tempi di sostituzione
del circuito del respiratore,
dell’umidificatore a caldo, del
catetere mount e dei filtri ?
Su questi argomenti si rimanda ai siti:
www.aniarti.it/atti2000/rela/10.htm dal XXI
Congresso Nazionale ANIARTI del 2002
www.rcjournal.com/contents/09.01/09.01.0888.asp
dal Respiratory Care Journal
www.aarc.org/media_center/press_releases/11.03.
1059.pdf dalla American Association for
Respiratory Care
Nella rimozione dei Cateteri
Arteriosi Femorali di grosso
calibro quale è il tipo di
compressione ideale per evitare
ematomi ?
Attualmente sono in uso, in quasi tutti i centri, uno
strumento molto pratico che si chiama “Femostop II Plus”.
Dove manca occorre comprimere la zona con molte
garze e per molto tempo.
Il tempo impiegato è proporzionale alla risposta
coagulativa che si ottiene.
In entrambi i casi occorre controllare il colorito dell’arto, la
temperatura, il sanguinamento e gli, eventuali, ematomi.
Rimozione di drenaggi pleurici e
mediastinici, rimozione di cateteri
venosi centrali, estubazione di pazienti
in respiro spontaneo, rimozione di
cateteri arteriosi radiali e femorali,
introduttori, cateteri di Swan-Ganz
sono mansioni infermieristiche ?
Essere e non apparire è il concetto chiaro.
Chirurghi ed Anestesisti rimuovono drenaggi
pleurici, mediastinici, IABP per le evidenti casualità
improvvise che potrebbero manifestarsi.
Rimuovere “qualcosa” non significa che occorre
tirare ma osservare le eventuali modificazioni.
Fare secondo scienza e coscienza.
Nel caso sia necessario
controllare un paziente con IABP
quali sono gli accorgimenti
necessari ?
Nel nostro caso la IABP è controindicata.
Laddove presente occorrerà mantenere la
medicazione asciutta e sterile, controllare che non
ci siano modificazioni nell’arto interessato (colorito,
temperatura, polsi pedidi e tibiali), praticare ACT
ogni quattro ore, controllare che il contenuto di elio
nella bombola sia sufficiente, evitare strozzature
del tubicino che collega la consolle del
contropulsatore al catetere che gonfia il pallone.
La Grafica Pazienti è di
uso comune ?
Ormai è materiale cartaceo molto
usato e diffuso e, specie nelle UTI,
UTIC, TIPO, ecc, sostituisce da tempo
la Cartella Infermieristica.
Questo non toglie che la sua
compilazione deve essere scrupolosa
e professionale.
La Cartella Infermieristica
• Strumento di sintesi
tassonomica
• Documentazione
giuridicoprofessionale
• Valutazione dei
carichi di lavoro
• Può far nascere
contrapposizioni
(conflitti InfermieriMedici)
• Richiede conoscenze
professionali e
comunicative
Esiste un riferimento
legislativo riguardo ai mezzi
di contenzione usati nelle
Terapie Intensive ?
A volte capita che, a causa di complicanze, il paziente
si trovi in uno stato di agitazione psicomotoria
pericolosa per se e per gli operatori pregiudicando gli
atti terapeutici necessari.
Su indicazione del medico e usando i presidi idonei il
paziente può essere contenuto per evitare danni fisici
sia personali che agli operatori.
Non pensiamo ci sia legislazione specifica in proposito.
La legge vieta ogni tipo di contenzione ma salvaguarda
la necessità di assicurare l’integrità fisica dell’utente
(paziente, familiari) e degli operatori (Linee Guida
Ospedale Ca’ Niguarda di Milano).
Cosa potrebbe portare il paziente a cadere dal letto ?
Parziale invalidità
Scarsa
disponibilità di
“tutori” per la
deambulazione
Confusione mentale
Disorientamento
spazio/tempo
I pz. non sanno che
non possono
scendere dal letto
Cadute dei
pazienti
Inosservanza delle
prescrizioni mediche
da parte degli
infermieri con
conseguenti effetti
collaterali di ipnotici
ed ansiolitici
Eccessiva sedazione
Sponde dei letti
abbassate
Carente sicurezza
ambientale
Come comportarsi con i parenti ??
•La visita dei parenti è consentita ma non può rappresentare
“un momento di disimpegno” da parte del personale
infermieristico
•Le notizie vengono date di persona e non attraverso delega
(per telefono, a sconosciuti, ecc.)
•E’ opportuno avere un consenso informato dal paziente su
cui è indicato a chi dare le notizie riguardanti il suo stato di
salute
Questo lavoro è stato reso possibile grazie al contributo di
tanti colleghi che in anonimato, con umiltà e professionalità,
svolgono il loro quotidiano lavoro in difesa della vita e dei suoi
aspetti più belli arricchendola della qualità richiesta.
Gli autori sotto citati si assumono la paternità solo di eventuali
errori ed omissioni resi evidenti dalla volontà di essere sintetici
e non annoiare.
Scognamiglio Ciro Coll. Prof. San. Infermiere (Terapia
Intensiva Cardiochirurgia Adulti – Master Consulting and
Qualified University Lecturer)
Bontempo Salvatore Coll. Prof. San. Infermiere (Terapia
Intensiva Cardiochirurgia Adulti)
Vettosi Renato Coll.Prof. San. Coordinatore (Coordinatore
Terapia Intensiva Cardiochirurgia Adulti)
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Cell.338-9810603