Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazione “San Giuseppe Moscati” – Avellino U.O. Ematologia e Trapianto Emopoietico Management degli Accessi Venosi Centrali e Periferici Egidio Fina NAPOLI 22/06/2007 Che cosa e’ un Dispositivo Intravascolare E’ un sottile tubicino di materiale plastico biocompatibile (Silicone o Poliuretano) che permette il collegamento tra la superfice cutanea e un distretto venoso o arterioso Obbiettivo principale di un A.V. 9 9 9 Evitare continue venopunture Possibilita’ di un accesso venoso o arterioso sempre disponibile Ridurre il rischio di puntura accidentale per gli operatori (non uso di aghi) Accesso Venoso Centrale a Medio e Lungo Termine in Onco-Ematologia I trattamenti onco-ematologici “sempre più complessi” richiedono un accesso venoso versatile e stabile, con diverse indicazioni Indicazioni PAZIENTE IN TRATTAMENTO CHEMIOTERAPICO AMBULATORIALE PAZIENTI PERIODICAMENTE OSPEDALIZZATI PER CHEMIOTERAPIA TERAPIA TRASFUSIONALE PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO EMOPOIETCO PAZIENTI IN TRATTAMENTO DOMICILIARE PER : FLUIDOTERAPIA, NPT, TERAPIA ANTALGICA, TERAPIE PALLIATIVE ACCESSO VENOSO PER EMAFERESI MONITORAGGIO EMODINAMICO ALTRE INDICAZIONI ..(ES. AIDS,…..) Tempistica Un accesso venoso centrale deve essere parte integrante del piano terapeutico del paziente onco-ematologico, e non semplicemente la soluzione di una possibile complicanza (mancanza di accesso venoso periferico) Tempistica Vi è una sempre maggiore consapevolezza che il ricorrere all’impianto di un accesso venoso a lungo termine a metà del percorso chemioterapico – ad esempio quando le vene periferiche sono maltrattate e rese inaccessibili - si associa a : • Grave disturbo dell’equilibrio psicologico del paziente • Costi più elevati • Risultati clinici peggiori Classificazione degli Accessi Venosi A breve termine Accessi venosi periferici Accessi venosi centrali A medio/lungo termine Accessi venosi centrali a medio termine Accessi venosi centrali a lungo termine Accessi venosi periferici breve termine Agocannule in Teflon o PUR Medicazioni adeguate (trasparenti o non) Controindicati per NP con osmolarità > 800 mOsm/l Via inevitabilmente provvisoria Rimuovere agocannula ogni 72-96 ore (LG CDC Atlanta) Accessi venosi periferici breve termine Dispositivo integrato (con dispositivo di sicurezza) Accessi venosi periferici breve termine Cateteri Midline (cateteri venosi periferici) Utili in situazioni speciali: Necessità di accesso venoso stabile a breve/medio termine entro 3-4 settimane) in paziente non candidato a CVC Impianto infermieristico Vene periferiche agibili Non per NP ipertoniche Utilità limitata in onco-ematologia Accessi venosi centrali breve termine CVC non tunnellizzati, a basso costo, PUR Massima comodità, ma rischio di CRBSI Lume singolo o multiplo (in caso di NP, mantenere 1 lume dedicato esclusivamente a NP) Inserzione in vena centrale: VGI > VS > VF Rimuovere a fine uso o in caso di infezione Sostituire su guida soltanto in caso di danno meccanico o sospetto di infezione NON rimuovere/sostituire periodicamente (cfr. LG CDC Atlanta) Accessi venosi a Medio Termine Non Tunnellizati Catetere PICC Hohn Accessi venosi a Medio Termine Non Tunnellizati Catetere Hohn PICC (peripherally inserted central catheter Accessi Venosi Centrali Lungo Termine Cateteri esterni tunnellizzati A punta aperta (Hickman, Broviac) A punta chiusa (Groshong) Cateteri totalmente impiantati Con reservoir (port) • Connessi a cateteri a punta aperta • Connessi a cateteri a punta chiusa (Groshongport) Senza reservoir • Cathlink Accessi Venosi Centrali Lungo Termine Cateteri esterni Cateteri venosi centrali tunnellizzati Accessi ideali nel paziente onco-ematologico: necessità di alti flussi (sangue, N.P.T., idratazione, infusione Cellule staminali, etc.) Uso frequente (es.: quasi quotidiano) N.B.: protetti da contaminazioni extraluminali (tunnel) ma non da quelle intraluminali Accessi Venosi Centrali Lungo Termine Cateteri esterni tunnellizzati Accessi Venosi Centrali Lungo Termine Cateteri totalmente impiantati Port Cathlink PORT : prerogative Rapidità e facilità di inserzione Massima capacità di mantenere la pervietà del lume Minimo rischio infettivo Utilizzo discontinuo e a lungo termine Minimo rischio trombotico Sistemi Totalmente Impiantati Vantaggi: Miglior risultato estetico Non necessarie medicazioni periodiche Minima interferenza con le attivita’ quotidiane Consentono: nuoto, sport,…. Preservazione immagine corporea Sistemi Totalmente Impiantati Svantaggi: Necessaria esperienza da parte dello staff Necessita’ di aghi appositi (ago di huber) Puntura sgradita e, a volte, poco tollerata Rischio per lo staff di puntura accidentale Possibili stravasi da dislocazione dell’ago Danni cutanei cronici nella sede di puntura Minor flusso rispetto ai cateteri esterni Aghi di Huber Sistemi Totalmente Impiantati Cathlink Non più di largo uso, nonostante i potenziali vantaggi in oncoematologia (assenza della camera!) Sistemi Esterni e Sistemi Totalmente Impiantati : Complicanze Infettive e Trombotiche (i pochi studi randomizzati non hanno evidenziato differenze significative, né nell’adulto né in età pediatrica) COMPLICANZE INFETTIVE Protocolli di gestione del CVC Uso : chemioterapia vs. NPT Ambiente : ospedale vs. day-hospital vs. domicilio Patologia : HIV vs. neoplasia COMPLICANZE TROMBOTICHE Patologia di base Materiale del CVC Posizione della punta del CVC Complicanze Infettive Complicanze Infettive Fattori associati ad un aumento del rischio di infezione in pazienti con Catetere Vascolare Fattori assistenziali Fattori dell’ospite Fattori associati ad un aumento del rischio di infezione in pazienti con Catetere Vascolare FATTORI ASSISTENZIALI Colonizzazione della cute e del raccordo Indicazioni di uso del catetere Materiale del catetere Tecnica di inserzione Durata del cateterismo Vie del catetere Manipolazione al sito del catetere Non rispetto delle misure di asepsi Incannulazione di emergenza Fattori associati ad un aumento del rischio di infezione in pazienti con Catetere Vascolare FATTORI DELL’OSPITE Età < 1 anno Età > 60 anni Deficit immunitari Patologia di base Alterazioni dell’integrità cutanea (psoriasi, ustioni, GVHD cutanea) Potenziali sorgenti di contaminazione dei dispositivi intravascolari MANI DEL PERSONALE Colonizzazione del raccordo FLUIDO CONTAMINATO DIFFUSIONE EMATICA Colonizzazione della cute SITO DI INSERIMENTO CONTAMINATO Infezioni Associate a Catetere Vascolare Prevenzione RACCOMANDAZIONI GENERALI Formazione degli operatori Igiene delle mani Rispetto delle tecniche asettiche Sede di inserimento del catetere Utilizzo di misure barriera durante l’inserimento e la gestione dei cateteri Tipo di materiale del catetere Cura del sito di inserzione Gestione della medicazione Sostituzione delle linee infusionali Antisepsi Cutanea (Categoria 1°) Effettuare l’antisepsi della cute prima dell’inserimento del catetere e ad ogni medicazione preferibilmente con Clorexidina al 2% o con Povidone Iodico, utilizzando la tecnica corretta. Non usare creme antibiotiche nel sito di inserzione Non usare solventi sulla cute prima di inserire il catetere e alle successive medicazioni Utilizzare garza sterile o medicazione trasparente Sostituire la medicazione se questa si sporca, si inumidisce o si è parzialmente distaccata Cambiare la medicazione almeno una volta alla settimana (nel paziente neutropenico ogni 48 ore) Medicazione del sito di ingresso del CVC Cute integra Cute arrossata Cute arrossata e flogosi Cute sanguinante Sostituzione Delle Linee Infusionali Deflussori e rubinetti utilizzati per liquidi semplici: ogni 72-96 ore (categoria IA) Deflussori per sangue ed emoderivati : al termine dell’infusione entro 12-24 ore (categoria IB) Soluzioni lipidiche-NPT : entro 24 ore dall’inizio dell’infusione Complicanze Trombotiche Complicanze Trombotiche Eparinizzazione dei Cateteri Venosi raccomandazioni GAVeCeLT Quali cateteri venosi? Tutti i cateteri venosi – o vie venose – utilizzati in modo discontinuo e tenuti chiusi per periodi > 8 ore (< 8 ore è sufficiente il riempimento con SF) Es: tipo Hohn e tipo PICC Con che volume eparinizzare? Utilizzare un volume pari ad almeno il doppio dello spazio morto del catetere FAR PRECEDERE L’EPARINIZZAZIONE DA UN LAVAGGIO (“PULSANTE”) CON SF. Con quale concentrazione di eparina? La concentrazione minima di eparina efficace è di 10 U.I./ml - La concentrazione consigliata è normalmente di 50-500 U.I./ml Eparinizzazione Dei Cateteri Venosi raccomandazioni GAVeCeLT Con quale frequenza? Dipende dal tipo di catetere In linea generale, più piccolo il calibro più frequente l’eparinizzazione (es : PICC/4 Fr Î ogni settimana, (Hickman, Broviac) 7 Fr Î ogni 3-4 settimane) L’EPARINIZZAZIONE PUO’ COMUNQUE ESSERE MODIFICATA SECONDO BUON SENSO CLINICO (es: episodi di ostruzione del catetere, problemi logistici,…..) Cosa fare nel caso di cateteri valvolati? Nel caso dei distali (Groshong) Î lavaggi con semplice SF Î eparinizzazione in casi speciali: - episodi di ostruzione del lume - reflusso di sangue nel catetere - evidenza di valvola malfunzionante Catetere Centrale ad Inserimento Periferico Che cosa e’ un PICC Tubicino di 50 - 60 cm disponibile in diversi materiali: • Silicone • Poliuretano • Poliuretano di III generazione PICC Possono essere assemblati in maniera differente a seconda della loro specificita’ e sono disponibili: • A singolo lume • A doppio lume • A punta aperta • A punta chiusa PICC Modello: A punta aperta Lunghezza 60 cm Monolume Diametro dai 2 ai 5 Fr In silicone PICC Modello: A punta aperta Lunghezza 60 cm Monolume Diametro 5 Fr In silicone PICC Modello: A punta aperta Lunghezza 60 cm Doppio lume Diametro 5 Fr In poliuretano III Generazione PICC Modello: A punta chiusa con valvola (Groshong) Lunghezza 60 cm Monolume Diametro 4 Fr In silicone Sito d’inserzione Vengono inseriti attraverso una vena periferica preferibilmente una vena della fossa antecubitale: Vena basilica Vena cefalica Vena Mediana Cubitale Scelta sito d’inserzione La via principale da scegliere e’ la vena Basilica • accesso più diretto con il braccio ad un angolo di 90°; • flusso sanguigno maggiore della vena cefalica. Tecnica di inserzione Introduttore Tecnica di Seldinger Eco-guidato PICC: Tecnica di inserzione n i o r c i M e r o tt u d o r t PICC: Tecnica di inserzione Te ic n c l e aS r e g n i d PICC: Tecnica di inserzione Te e a c i cn i u -g o c t a d o PICC: ancoraggio alla cute Un buon fissaggio riduce i microtraumi a carico del sito di inserzione nonche’ dell’intima del vaso, che sono causa di irritazioni locali PICC: tempi di permanenza Non esistono specifiche linee guida La durata media riportata in letteratura e’ compresa fra 10 giorni e 6 mesi In letteratura sono riportati casi in cui la permanenza del PICC si e’ protratta fino a 14 mesi senza complicanze Nella nostra realta’ la permanenza di un PICC e’ in media un anno in assenza di complicanze PICC: indicazioni • • • • • • • • • • Limitato accesso vascolare Paziente con fobia degli aghi Infusione continua di farmaci Somministrazione di Chemioterapici Somministrazione di N.P.T. Trasfusione di emoderivati Pazienti sottoposti a trapianto emopoietico Terapia antalgica Pazienti in trattamento domiciliare Necessita’ di un accesso venoso che perduri nel tempo PICC: controndicazioni • Vene periferiche difficili da reperire • Presenza di infezione o infiammazione • • • • cutanee nel sito di inserzione (flebite, etc..) Ustioni Linfoedema Malformazioni anatomiche Attivita’ e stile di vita del paziente PICC: vantaggi Possono essere inseriti al letto del paziente Inserzione Infermieristica Rimanere in sede per una media di 180 giorni Riduzione dello stress causato da fobia agli aghi Evitare la continua veno puntura per prelievi ematici e terapie infusionali Preservano il sistema vascolare periferico Riduzione delle complicanze correlate all’inserzione Minor rischio di infezioni batteriche rispetto agli altri C.V.C. Riduzione del rischio di tromboflebite Rimozione semplice (non rischio di pneumotorace) PICC: ci permette di evitare: Flebiti Stravasi di farmaci Antiblastici PICC: rischio di infezione Minor rischio di infezione rispetto agli altri CVC: perche’? L’avambraccio rispetto al capo ed al torace presenta: una densita’ batterica aerobica e anaerobica inferiore una temperatura della cute inferiore Il sito d’inserzione del PICC e’ lontano da potenziali fonti di contaminazione quali: • Naso • Bocca • Secrezioni endotracheali PICC: interventi principali • Controllo della sede di inserzione • Eventuale cambio del tappino o connettore a valvola • Lavaggio del catetere con soluzione fisiologica • Eparinizzazione • Cambio della medicazione a piatto PICC: complicanze • Occlusioni • Flebiti • Dislocazioni accidentali • Infezioni • Aritmie • Rottura del catetere Occlusioni Il lavaggio periodico del catetere garantisce la pervieta’ dello stesso e previene il mix di farmaci e soluzioni tra loro incompatibili. Il lavaggio del catetere deve essere eseguito: Dopo la somministrrazione di sangue ed emoderivati Prima e dopo l’esecuzione di prelievi ematici Prima e dopo la somministrazione di farmaci e soluzioni tra loro incompatibili o di cui non si conosce la compatibilita’ Al termine di ogni infusione Occlusioni A fine lavaggio deve essere assicurata sempre una PRESSIONE POSITIVA al fine di prevenire il ritorno di sangue all’interno della punta del catetere con conseguente occlusione. L’uso di dispositivi a pressione positiva e di connettori a valvola consentono la connessione delle linee infusionali e la somministrazione di farmaci senza l’uso di aghi e riducono il rischio di occlusione Connettori a Valvola Pratici Efficaci contro la colonizzazione dell’accesso venoso e della linea infusionale Sostituzione con la linea infusionale o settimanale Riducono i danni da “clampaggio” Flebite meccanica Si puo’ verificare subito dopo l’inserzione del catetere (prime 24 ore fino a 7 giorni) e sono dovute all’irritazione dell’intima del vaso secondaria all’introduzione del catetere. In tal caso, la letteratura suggerisce l’applicazione di compresse calde sull’arto interessato per 24 - 48 ore. Malposizionamento Puo’ aver luogo: Nella fase di inserzione Nella fase post-inserzione Infezioni locali e sistemiche Devono essere osservate rigorose tecniche asettiche all’atto dell’inserzione e successiva gestione Il sito di inserzione e i raccordi del dispositivo rappresentano una delle fonti principali di infezione L’uso di dispositivi a circuito chiuso (Bionectur etc..) riducono l’incidenza di manipolazione dei raccordi e la conseguente contaminazione degli stessi Aritmia Puo’ essere causata da un eccessivo avanzamento della punta del PICC nell’atrio destro: tachiaritmia sovraventricolare (complicanza rara) Rottura del Catetere PICC: la nostra realta’ Nella nostra realta’ (Unita’ Terapia Intensiva Ematologica e Trapianto Emopoietico Avellino) i PICC sono utilizzati nel trattamento di: Emopatie maligne ( Linfomi, Leucemie acute, Mielomi) in trattamento polichemioterapico Trapianto emopoietico autologo Trapianto emopoietico allogenico: gestione post-dimissione La Nostra Realta’: 2001-2006 Dal 2001 al 2006 sono stati posizionati 500 - P I C C Leucemie acute 362 Linfomi 52 Mieloma Multiplo 10 Trapiano Autologo Trapianto Allogenico Standard “ “ RIC 116 * 16 4 * In 60 pazienti con L.A. e’ stato utilizzato il PICC posizionato all’esordio di malattia Complicanze Pneumotorace (0) Ematoma locale (10) 1,6 Flebite (20) 0 2 Puntura arteriosa (0) 0,2 0,4 Trombosi venosa profonda (0) Infezione catetere correlata (5) 2 Rotturra accidentale (10) 4 Occlusione (10) Dislocazione accidentale (2) 2 1 0 Aritmia (1) Malposizionamento (8) Percentuali riferite ad un totale di 500 pazienti Obblighi Legali Acquisire per iscritto il consenso informato alla procedura Consegna dell’opuscolo informativo e del cartellino di riferimento del catetere al paziente Compilazione e inserimento dell’adesivo con lotto di riferimento nella cartella clinica Infermiere e i PICC E’ interesse dell’Infermiere espandere (e non mortificare) la propria professionalita’ appropriandosi di tutte le metodiche di assistenza che ritiene utili, fermandosi soltando di fronte agli atti specificamente medici (diagnosi di malattia, prescrizioni terapeutiche – manovre chirurgiche che richiedono specifico training medico) E’ comunque importante sottolineare che l’Infermiere in qualita’ di professionista , si assume tutte le responsabilita’ della manovra, per eventuali danni legati a negligenza o imprudenza o imperizia Conclusioni Riteniamo che l’uso dei PICC rappresenti, nella gestione terapeutica del paziente onco-ematologico, un valido, agevole e sicuro presidio, a gestione totalmente INFERMIERISTICA Un Ringraziamento a tutti voi Buon lavoro
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