GESTIONE DEL DRENAGGIO URINARIO A CIRCUITO CHIUSO quando è indicato il clampaggio del tubo di drenaggio della sacca urinaria? di Laura Tonetto, infermiera, consigliere Collegio IPASVI di Treviso RAZIONALE: email: [email protected] Un report di Incident Reporting del 2008 di una Unità Operativa di Chirurgia Generale, riportava, tra le segnalazioni riguardanti l'area assistenziale diretta al paziente, il ritrovamento immotivato del tubo di drenaggio urinario clampato, causa di sofferenza evitabile in paziente cateterizzato. L'analisi delle segnalazioni dimostrava come conoscenze e modalità non uniformi di gestione della sacca d'urina a circuito chiuso da parte degli operatori, avessero prodotto eventi avversi e avessero ritardato l'azione correttiva. Un'indagine non strutturata estesa agli infermieri del dipartimento, evidenziava l'esistenza nei professionisti di dubbi e discordanze sulla gestione del presidio. Anche in letteratura viene segnalato che, nonostante lo sviluppo scientifico abbia fornito materiali e strumenti che contribuiscono alla prevenzione delle infezioni del tratto urinario associate a catetere (CAUTI), vi sono numerose evidenze di gestione improprie della sacca di raccolta di urina: studi sperimentali controllati sull'antisepsi del meato uretrale hanno dimostrato come la disconnessione della giunzione tra catetere e tubo di drenaggio, il mal posizionamento della sacca ed il posizionamento non corretto del rubinetto di svuotamento della sacca comportino un aumento significativo dell'incidenza di batteriuria.18 I corsi di formazione ad hoc ed aggiornamenti sulle criticità emerse vengono individuati come la strategia per poter migliorare l'aderenza ai protocolli assistenziali.17 ATTIVITA' PRODOTTE : OBIETTIVI • Riduzione della sofferenza evitabile all'utente portatore di catetere vescicale ed aumento della sicurezza nelle cure assistenziali a tali utenti. • Modificazione e uniformità della gestione della sacca d'urina a circuito chiuso da parte degli operatori, secondo le evidenze scientifiche più aggiornate. STRATEGIE INDICATORI di EFFICACIA • Ricerca bibliografica delle procedure più aggiornate sulla gestione del tubo di drenaggio urinario a circuito chiuso in paziente cateterizzato con particolare attenzione alle indicazioni del clampaggio. • Incontro per informazione ed aggiornamento sulle linee guida esistenti nella letteratura scientifica attuale, riguardanti specificatamente la gestione della sacca d'urina a circuito chiuso. • Redazione di scheda informativa sulla gestione a domicilio della sacca d'urina a circuito chiuso per utenti dimessi con catetere vescicale • 2 mesi dopo l'incontro di aggiornamento: 2 segnalazioni di errore nella gestione della sacca urinaria a circuito chiuso • 6 mesi dopo l'incontro: 0 segnalazioni • 12 mesi dopo l'incontro: 0 segnalazioni • dopo 24 mesi per monitoraggio: 0 segnalazioni MATERIALI E METODI PRIMA FASE: Attività eseguite nel 2008 1. ricerca bibliografica di procedure sulla gestione della sacca d'urina a circuito chiuso CARATTERISTICHE DELLE SACCHE PER DRENAGGIO URINARIO A CIRCUITO CHIUSO19 • Scala graduata approssimativa • Valvola antireflusso evita la risalita delle urine dalla sacca al perineo • • • • • • e/o in vescica, riducendo il rischio di contaminazione batterica anche in caso di malposizionamento della sacca) Filtro antibatterico di compensazione della pressione interna Rubinetto di scarico con relativo ricovero Cono catetere scalinato rigido con attacco universale Punto di prelievo e capsula protettiva Piastrina stringitubo Tubo ampio lume con superficie interna liscia 1 Opzionali: • Sfondo sacca bianco • Pinza fermatubo al lenzuolo • Vaschetta di Pasteur evita la risalita batterica creando una discontinuità nello scarico del liquido drenato • Maniglia appendisacca pratica e maneggevole Nel 2008 sono stati presi in esame gli studi, le linee guida, i protocolli e le procedure esistenti sul cateterismo vescicale e, fra quelli trovati, ne sono stati selezionati 5 per la ricerca delle procedure specifiche di gestione della sacca d'urina a circuito chiuso. 1.1 Criteri di selezione datati dopo il 2000 rendono operative le raccomandazioni del CDC 19811 (confermate nell'aggiornamento CDC 2009 categoria I e categoria II) contengono procedure che riguardano specificatamente la fase di gestione della sacca d'urina a circuito chiuso • • • STUDI SELEZIONATI 1. Prevenzione delle infezioni delle vie STUDI considerati ma NON SELEZIONATI per la ricerca delle procedure specifiche Datati prima del 2000 urinarie associate al cateterismo vescicale. Unità Operativa di prevenzione rischio 1. Linea guida per la infettivo P.A. 03/03 Rev.01.ASL3 Torino, prevenzione e la terapia Marzo 20035 delle infezioni urinarie 2. Linee guida per la prevenzione delle I.V.U negli ospiti delle nei pazienti cateterizzati, USL n. 9 Treviso, residenze per anziani.R.S.A. Modena e 20013 Mirandola. 30 Gennaio 3. Linee guida per la prevenzione delle infezioni delle vie urinarie. Linee Guida 03 1999 Ed. 1 Rev. 0. Padova, Febbraio 20054 4. Protocollo operativo cateterismo 2. Protocolli infermieri nefrologia: cateterismo vescicale Azienda Ospedaliera provincia di vescicale. Ospedale 6 Pavia. Rev. Dicembre2003 Giovanni Bosco, Azienda 5. Il cateterismo vescicale. Procedure, Regionale USL Torino indicazioni, linee guida, per poter eseguire 4.Ed. 25 Marzo 1999. la manovra in sicurezza.L. Urbani, Mestre G. Bon, Gorizia: Corso cateterismo uretrale maschile. Aprile 20058 Data di redazione NON esplicitata 1. Protocollo Operativo. Linee guida per la gestione del cateterismo vescicale.Regione Toscana Azienda ULS N°3 Pistoia Rev.0 2. Protocollo di gestione del catetere vescicale.Commissio ne professionale per le cure domiciliari. Regione Emilia Romagna, Azienda USL di Ferrara. Procedura di stesso autore 1. Il cateterismo vescicale. Procedure, indicazioni, linee guida, per poter eseguire la manovra in sicurezza.Azienda per i servizi sanitari N°2 Isontina. 1.2 Risultati della ricerca Sono state individuate 4 procedure che riguardano specificatamente la fase di gestione della sacca d'urina a circuito chiuso: 1. 2. 3. 4. PROCEDURA PER IL TRASPORTO DELLA PERSONA CATETERIZZATA PROCEDURA PER LO SVUOTAMENTO DELLA SACCA PROCEDURA PER IL PRELIEVO ASETTICO DI CAMPIONE DI URINA NEL CATETERIZZATO PROCEDURA IN SITUAZIONE DI GLOBO VESCICALE 1.3 Discussione dei risultati La procedura n.1, in tutti i lavori analizzati, è sovrapponibile se non uguale. La procedura n.2 e la procedura n. 3 discordano nei diversi studi in un solo passaggio ciascuna: • procedura per lo svuotamento della sacca / passaggio “disinfezione del rubinetto”: solo in due procedure4-5, tra le analizzate, è prevista la disinfezione del rubinetto con garza pulita imbevuta di disinfettante (Antisapril)4 e clorexidina alcoolica5 prima di riporlo nell'apposito ricovero, alcuni studi scoraggiano questa azione eseguita sistematicamente per evitare resistenze a disinfettanti; • procedura per il prelievo asettico di campione di urina / passaggio “clampaggio del tubo di drenaggio”: solo due procedure sulla totalità analizzata, riportano come sistematico il clampaggio4-5 del tubo appena oltre il dispositivo di prelievo utilizzando il morsetto non traumatico predisposto per favorire la raccolta del quantitativo d'urina necessario (minimo10 ml di urina per urinocoltura) La procedura n. 4 non è segnalata in tutti i protocolli operativi analizzati. 2 Gli studi che la prevedono, concordano sulla motivazione ( evitare svuotamento rapido, doloroso e dannoso - “emorragia ex vacuo”), ma riportano delle discordanze sui tempi e numero dei singoli passaggi: • una procedura indica che è necessario interrompere il flusso di urine, dopo i primi 600cc, pinzando con le dita della mano il tubo di raccordo per qualche minuto poi far proseguire la fuoriuscita di urine (passaggio unico)5, • l'altra indica che è necessario controllare lo svuotamento dell’urina, sospendendo il flusso con il clampaggio del tubo di drenaggio ai primi 600 ml per 30', quindi continuare ad intervalli di 30’ con la fuoriuscita di 300 ml ogni volta, fino al completamento, poi lasciare il flusso libero. (più passaggi)8. INTERPRETAZIONE Dopo l'incontro di aggiornamento tenutosi in reparto con gli operatori, la creazione della scheda riassuntiva di promemoria delle procedure specifiche di gestione della sacca d'urina a circuito chiuso secondo evidenza e l'elaborazione di una scheda informativa sulla gestione a domicilio della sacca d'urina a circuito chiuso per gli utenti dimessi con catetere vescicale, nel 2011 veniva confermato l'indicatore di efficacia: tra le segnalazioni di Incident Reporting raccolte, c'erano 0 segnalazioni di errore nella gestione della sacca urinaria a circuito chiuso. A supporto di quanto in modo unanime e concorde tutte le linee guida raccomandano, l' intervento informativo al personale sanitario che assiste pazienti portatori di catetere vescicale, risulta essere risposta efficacie per il miglioramento dell'assistenza e per la sicurezza dell'utente. Non solo, ma nel dare una risposta scientifica ad un problema sollevato dagli infermieri mediante segnalazioni spontanee, la ricerca bibliografica ha evidenziato anche il tema irrisolto di quanto tempo attendere dopo il clampaggio per evitare dolore o emorragia ex vacuo individuando un ambito di ricerca su un argomento ritenuto da tanti arcinoto e scientificamente esaustivo. Nel frattempo gli operatori stessi hanno evidenziato altri dubbi nella gestione della sacca d'urina che non trovavano risposta evidente nei protocolli presentati: per esempio procedure specifiche e corretti comportamenti in caso di contaminazione e deconnessione accidentale della sacca del catetere. A fine 2011 si procedeva ad ulteriore ricerca bibliografica per aggiornamento. MATERIALI E METODI SECONDA FASE: Attività eseguite nel 2012 per aggiornamento 1.4 Revisione e confronto delle procedure individuate nel 2008 con le linee guida internazionali 20072012 per aggiornamento LINEE GUIDA INTERNAZIONALI SELEZIONATE PER AGGIORNAMENTO 2012 1. CDC Centers for Disease Control and Prevention 2009, 2. IDSA Infectious Diseases Society of America 2009, 3. MDPH Massachusetts Department of Public Health 2008 4. SHEA-IDSA Society for Healthcare Epidemiology of America – Infectious Diseases Society of America 2008 5. EPIC2-DH Department of Health, England 2007 6. EAUN European Association of Urology Nurses 2012 Le prime cinque sono state selezionate da una ricerca bibliografica di revisione e sintesi di linee guida sulla prevenzione delle infezioni delle vie urinarie associate a cateterismo vescicale di Giuseppe Lazzari e pubblicate su L'Infermiere, 2010;47;5-6:26-3820, la sesta è stata pubblicata in Febbraio 2012 dall'Associazione europea infermieri di Urologia EAUN 2012. 3 Pur presentando alcune differenze sia nei contenuti che nei metodi, la versione CDC del 2009 riconferma parte degli interventi di buona pratica già indicati nella versione storica del 198120; nello specifico la macrocategoria “modalità di mantenimento del presidio” non presenta discordanze: si convalidano pertanto le quattro procedure elaborate nel 2008 (PRIMA FASE). Il mantenimento di un costante flusso urinario viene raccomandato da tre linee guida (CDC, MDPH, SHEA-IDSA) e da EAUN, tutte le linee guida sostengono che vanno impedite torsioni del tubo di drenaggio e che la sacca di raccolta va mantenuta al di sotto del livello della vescica e sollevata dal pavimento per evitare contaminazioni dovute all'ambiente esterno. Tutte concordano sull'utilizzo di acqua e detergente per l'igiene quotidiana del meato urinario in cateterizzato, sconsigliano l'utilizzo di antisettici; pratiche non raccomandate sono l'aggiunta di soluzioni disinfettanti alle sacche e la pulizia con clorexidina. Le linee guida internazionali ribadiscono, con raccomandazioni la cui forza può essere compresa tra un livello elevato e un livello moderato, il mantenimento del sistema chiuso e il divieto di deconnessione del sistema di drenaggio dal catetere vescicale. In caso di contaminazione durante l’esecuzione della tecnica sterile, di deconnessione accidentale e non, o perdite, solo CDC raccomanda di sostituire sterilmente il catetere e il sistema di drenaggio (e quindi tutto il sistema) mentre le linee guida MDPH e IDSA-SHEA, in caso di deconnessione o perdite, indicano di disinfettare il punto di raccordo catetere-tubo di drenaggio prima di connetterne uno nuovo (sostituzione della sola sacca). Proprio per evitare deconnessioni deliberate o accidentali, due linee guida (CDC, IDSA) su 5 raccomandano di utilizzare, se disponibili, cateteri vescicali preconnessi al sistema di drenaggio20. Nessuna delle 5 linee guida esplicita la necessità e tempo di clampaggio del catetere nel prelievo asettico dei campioni d'urina, EAUN cita la possibilità di clampare il tubo di drenaggio col morsetto a pochi centimetri dal dispositivo solo se non c'è urina visibile nel tubo fino alla comparsa di una quantità sufficiente. 1.5 Aggiornamento della ricerca bibliografica Quando è indicato il clampaggio del tubo di drenaggio urinario? IL CLAMPAGGIO DEL TUBO DI DRENAGGIO URINARIO DEVE ESSERE EVITATO (Categoria IB) MAI nelle comuni prestazioni assistenziali (svuotamento sacca, trasporto e mobilizzazione paziente) SE NECESSARIO nel prelievo asettico di campione urina da dispositivo PER QUALCHE MINUTO / 30 MINUTI (TEMA IRRISOLTO) in condizione di globo vescicale Nella letteratura scientifica più recente, il clampaggio del tubo di drenaggio a circuito chiuso, nelle procedure assistenziali più comuni di gestione dell'utente cateterizzato (trasporto e mobilizzazione paziente, svuotamento sacca) non viene citato, mentre è indicato in condizione di globo vescicale anche se le procedure più recenti discordano sulla sua durata (da qualche minuto a 30 minuti). Nessuna delle linee guida internazionali esplicita la necessità e tempo di clampaggio nel prelievo asettico dei campioni d'urina, EAUN ne indica l'esecuzione solo se non c'è urina visibile nel tubo di drenaggio. Al contrario, il clampaggio del tubo di drenaggio urinario risulta addirittura essere comportamento scorretto: il mantenimento di un costante flusso urinario viene raccomandato da quattro linee guida (CDC,MDPH,SHEA-IDSA,EAUN) e l'evitare le piegature del catetere e torsione del tubo di drenaggio sono misure fortemente raccomandate. 4 PROCEDURE GESTIONE SACCA D'URINA A CIRCUITO CHIUSO aggiornate 2012 PROCEDURA PER IL TRASPORTO DELLA PERSONA CATETERIZZATA • Non scollegare mai la sacca dal catetere (Categoria IB) • Non alzare la sacca al di sopra del livello della vescica (Categoria IB) • Evitare il contatto del rubinetto con superfici contaminate (pavimento, biancheria sporca ecc) mantenere sollevata la sacca dal pavimento (Categoria IB) • Non creare trazioni del catetere (Categoria IB) PROCEDURA PER LO SVUOTAMENTO DELLA SACCA • Lavaggio sociale delle mani prima e dopo la manipolazione della sacca (Categoria IB ) • Indossare guanti puliti (tanti quanti sono le sacche da vuotare) (Categoria IB ) • Utilizzare contenitore pulito ed individuale per ciascun paziente (Categoria IB) • Posizionare il contenitore pulito sotto il rubinetto di scarico, facendo attenzione a non toccare i bordi col rubinetto (Categoria IB) • Aprire il rubinetto di scarico e lasciar vuotare totalmente la sacca • Chiudere il rubinetto e posizionarlo nell'apposito ricovero (Categoria IB) • Assicurarsi che il rubinetto non venga mai a contatto col pavimento (Categoria IB) • Togliere i guanti e lavarsi le mani • Riportare la quantità svuotata su documentazione rilievo parametri in uso PROCEDURA PER IL PRELIEVO ASETTICO DI CAMPIONE DI URINA NEL CATETERIZZATO • • • • • • • • • Informare la Persona Assistita Lavarsi le mani con antisettico (Categoria IB) Scoprire l’apposito dispositivo di prelievo Indossare i guanti (Categoria IB) Disinfettare il dispositivo con sol.di iodopovidone o derivati del cloro (Categoria IB) Inserire l’ago ed aspirare la quantità di urine necessarie (minimo 10 ml per Urinocoltura) Introdurre con tecnica asettica l’urina prelevata nel contenitore idoneo Riordinare il letto ed il materiale Togliere i guanti e lavarsi le mani (Categoria IB) PROCEDURA IN SITUAZIONE DI GLOBO VESCICALE • Lavaggio sociale delle mani prima e dopo la manipolazione • Interrompere il flusso ai primi 600 ml della sacca (Categoria IB) a) pinzare il tubo con le dita per qualche minuto poi far proseguire la fuoriuscita di urine (?) b) sclampare il tubo ad intervalli di 30 minuti con la fuoriuscita di 300 ml ogni volta, fino al completamento, poi lasciare il flusso libero (?) (TEMA IRRISOLTO) POSIZIONE DEL CATETERE VESCICALE E DEL TUBO DELLA SACCA IN PAZIENTE ALLETTATO • Fissare il catetere in maniera appropriata per ridurne la mobilità e prevenire la trazione uretrale (Categoria IB) • Di norma fissaggio alla parte superiore della coscia nella donna, all'addome nell'uomo Fixation of a urethral catheter (Source: C. Vandewinkel) EAUN • In paziente urologico con ematuria far passare il tubo della sacca sotto la coscia (per favorire la fuoriuscita di eventuali frustoli ematici) 5 GRADING DELLE RACCOMANDAZIONI ADOTTATO DAL CDC (2009) Categoria IA Forte raccomandazione sostenuta da prove di qualità elevatamoderata che suggeriscono netti benefici o danni Categoria IB Forte raccomandazione sostenuta da prove di bassa qualità che suggeriscono netti benefi ci o danni o una pratica accettata (ad es., una tecnica asettica) sostenuta da prove di qualità bassa-molto bassa Categoria IC Forte raccomandazione richiesta da leggi statali e federali Categoria II Debole raccomandazione sostenuta da prove di qualsiasi evidenza che indicano un compromesso tra benefici e rischi Nessuna raccomandazione/Q uestione irrisolta Questione irrisolta per la quale sono disponibili prove di qualità bassa-molto bassa con incertezza tra benefici clinici e danni. BIBLIOGRAFIA 1. CENTER FOR DISEASE CONTROL. 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European Association of Urology Nurses (EAUN) http://www.uroweb.org/nurses/nursingguidelines/ Altri link utili per approfondimenti su cateterismo vescicale suggeriti dalla FEDERAZIONE IPASVI: http://www.ipasvi.it/ecm/percorsi-guidati/gestione-del-catetere-vescicale-id8.htm SITOGRAFIA ANIPIO L’Associazione Nazionale Infermieri per la Prevenzione delle Infezioni Ospedaliere ha preparato un documento sulle responsabilità dell’infermiere nel cateterismo vescicale scritto da un giurista esperto di diritto delle professioni sanitarie. CDC Linee guida dei Centers for Disease and Control di Atlanta per la prevenzione delle infezioni associate all’uso del catetere vescicale. Il documento, in inglese, fornisce gli elementi per definire quali siano i casi per i quali è necessario l’uso del catetere vescicale e descrive in modo schematico le tecniche migliori per l’inserimento e la gestione del catetere. Department of Aging ad Disability Services Il Department of Aging ad Disability Services ha pubblicato un documento sintetico e schematico intitolato Evidence based best practice: catheter care. Il documento è in inglese. European Association of Urology Nurses (EAUN) 2012. NEWS Linee guida sulla cateterizzazione urinaria negli adulti pubblicate nel FEBBRAIO 2012. Il documento in inglese illustra i diversi materiali attualmente disponibili nella pratica clinica ed indica in maniera dettagliata i principi della gestione infermieristica ordinaria e in caso di complicanze. Nel documento ci sono gli schemi da utilizzare e la checklist con le procedure per la cateterizzazione, il prelievo urinario, la rimozione dei cateteri e l’educazione dei pazienti. Il documento è orientato ad infermieri e medici. 7 Istituto Superiore di Sanità L’Istituto Superiore di Sanità ha pubblicato un documento sulla gestione del catetere vescicale. Obiettivo è diffondere le raccomandazioni evidence based per l’utilizzo del catetere così da ridurre il rischio di infezioni. Il documento è aggiornato al 2003. Linee guida del Royal National College of Nursing E’ il link alle linee guida inglesi sulla gestione infermieristica del catetere vescicale. In particolare va segnalato che una sezione del documento è dedicata alle informazioni che l’infermiere deve dare al paziente. Le linee guida sono in inglese. MedLineplus In questo articolo si trovano informazioni sulle complicanze associate all’uso del catetere a lungo termine e indicazioni su quando sostituire il catetere e come procedere per l’inserimento. Nursing Center E’ il sito del Lippincot’s Nursing Center, contiene linee guida e raccomandazioni per un uso corretto del catetere vescicale. Il sito è molto interessante e interattivo: consente di chiedere informazioni a esperti e permette di scaricare immagini, file power point e video sul corretto inserimento. Il sito è in inglese. Regione Emilia Romagna L’Agenzia sanitaria e sociale della Regione Emilia Romagna ha preparato un dossier centrato sulle infezioni delle vie urinarie. In particolare si forniscono indicazioni evidence based sulle infezioni asintomatiche, sulla cistite e sulle infezioni urinarie ricorrenti nell’uomo e nella donna. Inoltre una parte del dossier è dedicata alla gestione del catetere vescicale. Il documento è aggiornato al 2010. Università di Trieste Il Dipartimento di urologia dell’Università di Trieste ha pubblicato un documento sui cateteri vescicali e le infezioni associate sulla rivista Clinical Management of Complicated Urinary Tract Infection. Nell’articolo sono presenti immagini dei diversi tipi di catetere. 8