Modulo Richiesta Completamento
Dati Anagrafici
Inviare il modulo compilato e accompagnato dalla fotocopia di un
documento di identità al numero fax: 800 999 499
CODICE P.V.
DATA COMPILAZIONE
DA COMPILARE A CURA DEL GESTORE
NI0
inserire le ultime 5 cifre del codice
CONVENZIONE/EVENTO
DATI OBBLIGATORI - DA COMPILARE IN OGNI SUA PARTE IN STAMPATELLO E CON INCHIOSTRO NERO
N° CARTA
ERG Più o TotalErg Più
Total per Voi
012
COGNOME
NOME
INDIRIZZO
N°
CITTA’
C.A.P.
PROV.
CELL./TEL.
DATI FACOLTATIVI - DA COMPILARE IN OGNI SUA PARTE IN STAMPATELLO E CON INCHIOSTRO NERO
CELL./TEL. ALTERNATIVO
DATA DI NASCITA
SESSO
(inserire la sigla F o M)
INDIRIZZO E-MAIL
N° COMPONENTI DELLA FAMIGLIA
KM PERCORSI IN UN ANNO
0-5.000
5.000-15.000
15.000-25.000
25.000-35.000
OLTRE 35.000
CONSENSO CLIENTE
Il sottoscritto dichiara di aver preso conoscenza dell’informativa completa retro riprodotta e, rispetto alle seguenti finalità:
a) Invio di promozioni TotalErg:
b) Profilazione per gestione personalizzata del Cliente:
c) Rilevazione soddisfazione del Cliente e Ricerche di mercato:
il trattamento dei propri dati personali.
Data, ______________________
autorizza
autorizza
non autorizza
non autorizza
autorizza
non autorizza
Firma del Cliente, ________________________________
E’ importante che la carta TotalErg Più per la quale si richiede la riemissione sia stata utilizzata, tramite transazione POS, almeno una volta
presso uno dei punti vendita.