MODULO RICHIESTA CARTA
CODICE P.V.
DATA DI COMPILAZIONE
N. CARD
/
/
Nuova SmartCard
Promozione nazionale
Promozione locale
Variazione dati
Promozione nazionale e locale
In caso di promozione nazionale allegare fotocopia del libretto del veicolo o fotocopia della fattura emessa
dall'officina per la trasformazione del veicolo a metano
DATI OBBLIGATORI, DA COMPILARE IN OGNI PARTE IN STAMPATELLO CON INCHIOSTRO NERO
Nuovo cliente
Cliente già registrato
RAG. SOCIALE
P. IVA
CODICE FISCALE
COGNOME
NOME
CODICE FISCALE
DATA DI NASCITA
/
/
SESSO
M
F
INDIRIZZO
CITTA'
CAP
PROV.
TEL.
MAIL
Pag. 1
MODULO RICHIESTA CARTA
DATI VEICOLO
TARGA VEICOLO
DATA SCADENZA SERBATOI (mese/anno)
/
In caso di serbatoi con date di scadenza diverse, introdurre solo la scadenza più prossima
Marca
Modello
OEM
KM PERCORSI IN UN ANNO
TRASFORMATO
0-5.000
5.000-15.000
25.000-35.000
oltre 35.000
15.000-25.000
DATI SMARTCARD
Singola
Multipla (più SmartCard con plafond unico - modalità POS "on line")
Richiesta fattura
Richiesta estratto conto
PIN
(facoltativo)
I parametri per accedere alla propria area riservata del sito www.guidaeco.it verranno inviati all'indirizzo
e-mail indicato.
Se non si dispone di un indirizzo di posta elettronica valido, richiedere i parametri al proprio gestore.
IL RICHIEDENTE
(firma)
IL GESTORE DEL PUNTO VENDITA
(timbro e firma)
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INFORMAZIONI
Informativa D. LGS. 196/2003
Codice in materia di protezione dei dati personali
Ai sensi e per gli effetti del D.LGS. 196/2003 (di seguito Legge) e delle sue successive modificazioni, FEDERMETANO in qualità di
titolare del trattamento dei dati personali, è tenuta a fornirle alcune informazioni riguardanti l'utilizzo dei Suoi dati personali ed a
richiederLe il consenso per alcuni dei trattamenti ad essi relativi.
I dati personali in possesso di FEDERMETANO sono raccolti direttamente presso l'Interessato e formano oggetto di trattamento nel
rispetto della Legge, nonché degli obblighi di riservatezza cui da sempre si uniforma il nostro operato.
Titolare del trattamento è FEDERMETANO, con sede legale in Calderara di Reno (Bo) – Via Bizzarri 9 e Responsabile del medesimo
è l’ Ing. Dante Natali, Presidente, domiciliato per la funzione presso i medesimi Uffici.
Il trattamento dei Suoi dati avverrà in modo da garantirne la loro sicurezza e potrà essere effettuato mediante operazioni manuali
e/o l'utilizzo di strumenti informatici e telematici atti tra l'altro a memorizzare, gestire o trasmettere i dati stessi.
FEDERMETANO tratterà i Suoi dati personali e li elaborerà sia direttamente, sia avvalendosi dell’opera di altri soggetti che agiscono
in veste di Responsabili, o di Incaricati appositamente nominati.
In relazione ai predetti trattamenti il Cliente potrà esercitare i diritti di cui all'art. 7 del Dlgs 196/2003, quali, in particolare, quelli di
conoscenza dei dati, di richiesta di aggiornamento, di rettifica, di integrazione, ovvero di cancellazione dei medesimi, opponendosi al
trattamento nei casi previsti dalla legge. Tali diritti potranno essere esercitati: scrivendo all’indirizzo di posta elettronica :
[email protected] oppure scrivendo presso la sede del Titolare del trattamento.
1) FINALITA’ DI BASE:
al rilascio, all’utilizzo ed alla gestione della CARTA FEDERMETANO, alla Raccolta Punti, all’accesso ai premi e agli sconti di cui al
Regolamento, alla gestione delle sue segnalazioni, all’accesso a tutti i servizi accessori offerti da FEDERMETANO, utilizzabili
mediante carta. La mancata, incompleta o non veritiera comunicazione dei dati necessari al rilascio della carta comporterà
l’impossibilità del rilascio o la revoca della stessa.
2) FINALITA’ PLUS:
A. Invio materiale pubblicitario/promozionale: utilizzo dei dati per l’invio, anche via posta elettronica e altri mezzi di comunicazione,
di materiale pubblicitario/promozionale;
B. lettura delle preferenze d’acquisto: utilizzo dei dati relativi alle Sue spese per migliorare l’offerta commerciale ed effettuare
specifiche promozioni di prodotti e/o servizi nell’ambito dei punti vendita convenzionati FEDERMETANO di cui al precedente punto
A;
C. Ricerche di mercato: utilizzo dei dati per l’effettuazione di ricerche di mercato, anche via posta elettronica, in ordine all’offerta dei
prodotti in vendita e dei servizi offerti da FEDERMETANO nell’ambito di tutti gli esercizi di cui al precedente punto A.
Il conferimento dei dati di cui al punto 1) finalità BASE è necessario per consentire il rilascio della CARTA FEDERMETANO e,
pertanto, un eventuale rifiuto del cliente comporterà per FEDERMETANO l’impossibilità di dare seguito alle relative attività, mentre
quello relativo al punto 2) finalità PLUS è facoltativo, previo Suo necessario ed esplicito consenso. I suoi dati verranno conservati
per un periodo di tempo non superiore a quello necessario al soddisfacimento delle finalità indicate, ed in particolare per il punto 2)
finalità PLUS, fino ad un massimo di 1 anno per finalità di profiliazione e fino ad un massimo di 2 anni per finalità di marketing
CONSENSO DEL CLIENTE
Il sottoscritto dichiara di avere preso conoscenza dell’Informativa che precede ed esprime il proprio
consenso al trattamento per
FINALITA’ DI BASE di cui al punto 1
(necessaria al rilascio della carta)
□ autorizza
□ non autorizza
Firma _______________________________________
FINALITA’ PLUS di cui al punto 2 lettera A
□ autorizza
□ non autorizza
Firma _______________________________________
FINALITA’ PLUS di cui al punto 2 lettera B
□ autorizza
□ non autorizza
Firma _______________________________________
FINALITA’ PLUS di cui al punto 2 lettera C
□ autorizza
□ non autorizza
Firma _______________________________________
Data e firma,_____________________________
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