Anticoagulanti orali
e gestione della TAO:
quale futuro?
Anticoagulazione nel
tromboembolismo venoso
Nicoletta Erba
Padova, ottobre 2012
Malattia trombotica venosa
1caso su 1000 soggetti ogni anno
Trombosi venosa profonda arti inferiori
Embolia polmonare
…altre sedi
Terapia: arrestare la
coagulazione del sangue
per…..
Impedire l’estensione del trombo
Prevenire l’embolia polmonare (50%)
Prevenire le complicanze tardive:
sindrome post trombotica 20-50%
ipertensione polmonare 2-4%
DVT – EP, dal sospetto clinico alla
terapia: tempestività
Forte sospetto clinico:
Iniziare la terapia anticoagulante
Sospetto clinico intermedio:
Conferma
diagnostica
Conferma strumentale
entro 4 ore non ottenibile
Iniziare la terapia anticoagulante
…. continua …..
Basso sospetto clinico
E’ possibile ottenere la conferma strumentale
entro 24 ore?
Non iniziare la terapia anticoagulante parenterale fino a conferma strumentale
Le fasi della terapia anticoagulante
nella MTV
Dall’esordio a tre mesi
Oltre i tre mesi
Quale terapia in fase iniziale?
DVT/EP
Eparina a basso PM:
mono (o doppia) somministrazione sottocute giornaliera
Insufficienza renale!! Controllo delle piastrine!!
Fondaparinux:
mono somministrazione sottocute giornaliera
Insufficienza renale!! Non necessario controllo delle piastrine!!
Eparina e.v.:
Regolazione del dosaggio attraverso monitoraggio di laboratorio
Indicata in insufficienza renale (IR)
Gestione ospedaliera
Controllo delle piastrine
Trombolisi
Streptokinasi (SK)
Urokinasi (UK)
Attivatore tissutale del plasminogeno (rTPA)
Lisi diretta del trombo
Prevenzione dell’embolizzazione
Rischio
emorragico aumentato
Prevenzione della sindrome
postrombotica
di 3-4 volte
Raccomandazioni:
EP: ipotensione < 90 mmHg
DVT: gangrena venosa
Nuovi farmaci
anticoagulanti?
Dabigatran etexilato
Studio RE-COVER
Terapia eparinica parenterale per almeno 5 gg
Poi dabigatran 150 mg b.i.d
Comparatore: warfarin; INR 2-3
Rivaroxaban
(studi EINSTEIN DVT – EINSTEIN PE)
15 mg b.i.d. per 3 settimane -> 20 mg o.d.
(15mg se GFR tra 15 e 49)
Comparatore: warfarin; INR 2-3 preceduto da eparina parenterale
Quesiti….
È possibile il trattamento a domicilio?
2.7. In patients with acute DVT of the leg and
whose home circumstances are adequate, we
recommend initial treatment at home over
treatment in hospital (Grade 1B) .
Il paziente può muoversi e camminare?
2.14. In patients with acute DVT of the leg, we
suggest early ambulation over initial bed rest
(Grade 2C) .
Precauzione!
4.1. In patients with acute symptomatic DVT
of the leg, we suggest the use of compression
stockings (Grade 2B)
..… come proseguire?
Terapia standard: antagonisti della
vitamina K
Iniziare il trattamento solo dopo la conferma diagnostica
Il più precocemente possibile
Sempre in associazione alla terapia iniettiva
Sospendere terapia iniettiva 24-48 ore dopo il raggiungimento
del range
Range terapeutico INR 2-3
Durata delle terapia anticoagulante
Entro i tre mesi dall’evento
acuto:
rischio di recidiva del 50%
La terapia anticoagulante va
sempre protratta per almeno tre
mesi
Al termine dei tre mesi di terapia
Rivalutazione rischi e benefici del trattamento
Criteri
Fattore di rischio rimovibile
Cancro
Sede: prossimale/distale
Evento recidivo
Età > 65
Categorie di rischio emorragico
Age >75
Precedente emorragia
cancro
Cancro metastatico
Insufficienza renale
Insufficienza epatica
Basso rischio: 0
Rischio moderato: 1
Rischio alto = >2
Thrombocitopenia
Pregresso ictus
Diabete
Anemia
Terapia antitrombotica
Scarso controllo della anticoagulazione
Comorbidità
Recente chirurgia
Frequenti cadute
Alcohol abuso
Basso rischio = 0.8% anno
Rischio moderato = 1.6% anno
Altro rischio = 6.5% anno
raccomandazioni
Trombosi prossimale/EP secondaria a cause chirurgiche o non chirurgiche rimovibili:
3 mesi
Trombosi prossimale/EP idiopatiche:
3 mesi e a lungo termine se rischio emorragico medio basso
Trombosi distale secondaria: raccomandati 3 mesi
idiopatica: suggeriti 3 mesi
Secondo evento idiopatico:
A lungo termine rischio emorragico medio basso
Trombosi associata a cancro:
A lungo termine anche se elevato rischio emorragico
Trombofilia?
Chi?
Evento in età giovanile
Evento idiopatico
Eventi recidivanti
Quando?
Dopo la fase acuta
Al di fuori del trattamento con anticoagulanti
Conseguenze
Trombofilie gravi: terapia long term
Trombofilie lievi: non variazioni
La sindrome
post trombotica
Incidenza:
20-50%
Severa: 5-10%
Dolori, crampi, pesantezza, parestesie, prurito
Edema, indurimento della cute, iperpigmentazione,
rossore, ectasie venose dolore alla compressione
del polpaccio, ulcera venosa
Fattori di rischio:
Sede iliaca e femorale comune
Recidiva ispilaterale
Obesità
Età avanzata
INR sub terapeutico nel primi tre mesi di TAO
Prevenzione
Per quanto tempo?
2 anni?
A lungo termine
30-40 mm Hg alla caviglia
Sorveglianza clinica del
paziente con MTV
All’esordio:
Trattamento d’attacco
Diagnosi strumentale
Ai tre mesi e con cadenza periodica
Ricerca e stima dei fattori di rischio trombotico
Scelta del trattamento farmacologico long term
Valutazione clinica e strumentale degli esiti
Prevenzione della sindrome post trombotica
Stima del rischio di recidiva e del rischio emorragico
Educazione del paziente
Formulazione del programma terapeutico
Prevenzione e cura della sindrome post trombotica
Educazione del paziente
Quali attenzioni per chi ha avuto una
TVP?
Prevenzione delle recidive
Rischio chirurgico
Rischio non chirurgico
Viaggi/ voli
Attività fisica
dieta