COMPETENZA INFERMIERISTICA
ED EDUCAZIONE TERAPEUTICA
NELLA TERAPIA
ANTICOAGULANTE. DISCUSSIONE
INFERMIERISTICA DI CASI CLINICI
Colombo Mainini Cecilia
Calabrese Caterina
U.O. 2 Medicina A.O.U. Maggiore della Carità Novara
Le sottoscritte Colombo Mainini Cecilia e Calabrese Caterina
ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo Stato‐Regione del 5 novembre 2009, dichiarano
che negli ultimi due anni NON hanno avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario
OBIETTIVI TRATTAMENTO TVP
PREVENIRE L’ESTENSIONE DEL TROMBO
PREVENIRE COMPLICANZE
A LUNGO TERMINE
PREVENIRE LA PARTENZA DI EMBOLI
ACCELERARE LA FIBRINOLISI
FARMACI ANTICOAGULANTI
FIBRINOLITICI
EBPM
FONDAPARINUX
EPARINA E.V.
ANTICOAGULANTI ORALI
ANTICOAGULANTI ORALI
• DICUMAROLICI : WARFARIN
ACENOCUMAROLO
• NAO : DABIGATRAN ETEXILATO
RIVAROXABAN
APIXABAN
PRATICA CLINICA : limiti dei
dicumarolici
• Lentezza nell’inizio dell’attività anticoagulante
(alcuni giorni)
• Difficoltosa sospensione del farmaco prima di una
procedura invasiva
• Lunga emivita
• Variabilità della risposta individuale
FATTORI CHE INFLUENZANO
L’EFFETTO DEI DICUMAROLICI
•
CARATTERISTICHE FISICHE
•
CARATTERISTICHE
GENETICHE
•
ABITUDINI ALIMENTARI
•
FARMACI ASSUNTI
•
MALATTIE CONCOMITANTI
Sesso, età, peso
Enzimi che metabolizzano i
dicumarolici
Assunzione di cibi contenenti
vitamina K
Aumentano o diminuiscono
l’effetto
Fegato, reni, cuore
Il dosaggio dei dicumarolici viene stabilito in base
a un test di laboratorio : I(nternational)
N(ormalized) R(atio)
INIZIO TERAPIA Æ CONTROLLI FREQUENTI
PZ STABILIZZATO Æ CONTROLLI DIRADATI
MAI INTERROMPERE I CONTROLLI
PRATICA CLINICA
DICUMAROLICI
Scarsa maneggevolezza per :
ampia variabilità doserisposta, farmacodinamica,
età-dipendente
ampie fluttuazioni dell’ INR
ASPETTI INFERMIERISTICI NELLA
SOMMINISTRAZIONE DI DICUMAROLICI
DURANTE IL RICOVERO
• Eseguire giornalmente prelievo ematico per
controllo INR
• attenersi scrupolosamente alla prescrizione medica
• rispettare l’orario di somministrazione
• controllare che non si verifichino sanguinamenti
anomali ( epistassi, perdite ematiche dalle
gengive…)
• controllare la cute del paziente e sorvegliare la
comparsa di ematomi
• porre attenzione ad eventuali esami diagnosticoinvasivi richiesti
• non somministrare dicumarolici in gravidanza
• prestare attenzione all’assunzione in concomitanza
di altri farmaci ( molti possono interferire,
aumentandone o diminuendone l’effetto. Tale
cautela è particolarmente importante, anche per
farmaci di uso frequente quali analgesici)
• prescrivere un’adeguata dieta infatti molti cibi
hanno un alto contenuto di vitamina K come ad
esempio: maionese, olio di soia, broccoli, cavoli,
lattuga, spinaci e, un’assunzione eccessiva di cibi
contenenti tale vitamina, possono compromettere i
valori di INR e quindi anche in questo caso
aumentare o diminuire l’effetto anticoagulante.
STUDI SPERIMENTALI
Importanti studi sperimentali di fase III hanno
dimostrato la non inferiorità dei NAO rispetto al
warfarin
sia in termini di efficacia nei casi di embolia sistemica
sia in termini di sicurezza, con una diminuzione
significativa di casi di sanguinamento maggiore
PRATICA CLINICA : vantaggi di
impiego dei NAO
• Dose fissa giornaliera
• Non necessità di monitoraggio dell’anticoagulazione
• Minime interazioni farmacologiche
• Assenza di interazioni alimentari
• Ottimo profilo di sicurezza
• Migliore compliance del trattamento del paziente a domicilio
ASPETTI INFERMIERISTICI NELLA
SOMMINISTRAZIONE DEI NAO
• Favorire il colloquio informativo tra Medico e
paziente all’inizio della terapia
• programmare controlli periodici (ogni 3-4 mesi) per
verificare tolleranza e compliance e per la
registrazione di eventi emorragici anche minori
• effettuare controlli periodici della funzionalità
epatica e renale secondo prescrizione medica.
EPARINE A BASSO PESO
MOLECOLARE (EBPM)
Terapia del TEV per via sottocutanea efficace
e sicura in quanto permette una
somministrazione a dosi in base al peso
corporeo del paziente. E’ indicata anche nel
trattamento della TVP in fase post-acuta in
pazienti in cui i farmaci anti vitamina K
siano controindicati (es. gravidanza,
oncologici).
ASPETTI INFERMIERISTICI DELLA
SOMMINISTRAZIONE DI EBPM
DURANTE IL RICOVERO
•
Somministrare per via sottocutanea: regione deltoidea, addome (a
circa 5 cm di distanza dall’ombelico da ciascun lato), parte
superiore della coscia (a circa 5 cm al di sopra del ginocchio e a 5
cm al di sotto dell’inguine), anche (l’area più carnosa della parte
superiore delle anche)
•
controllare che non si verifichino
sanguinamenti anomali
•
riscontrare possibili ematomi o noduli
sottocutanei o in corrispondenza del punto di
inserzione
•
rispettare l’orario di somministrazione
•
sospendere la somministrazione 12 ore prima di un’indagine
diagnostico-invasiva.
FONDAPARINUX (ARIXTRA)
E’ un anticoagulante di sintesi
inibitore del fattore X con
indicazioni analoghe a quelle
delle EBPM.
Particolare attenzione va riservata all’ utilizzo
di tutte le EBPM e del Fondaparinux nei
pazienti con IRC, la loro eliminazione infatti,
avviene per via renale in percentuale
variabile a seconda delle molecole e,
pertanto, la loro emivita biologica aumenta
nei pazienti con insufficienza renale,
soprattutto in pazienti anziani diabetici ed in
quelli a elevato rischio emorragico
(epatopatici).
TERAPIA EPARINICA
ENDOVENOSA
• Si somministra solitamente nei pazienti ospedalizzati per circa
5/7 giorni in infusione continua attraverso pompe infusionali;
• Viene utilizzata nei pazienti instabili e nei pazienti con
insufficienza renale grave ( clearance creatinina < 30 ml/min)
in quanto non viene eliminata per via renale;
• Impedisce la propagazione del coagulo già esistente e la
formazione di nuovi coaguli;
• Può essere somministrata in bolo (80 UI/Kg) e in infusione
continua (18 UI/Kg/h);
• IMPORTANTE CONTROLLO PTT ( primo controllo dopo 6 h) E
CONTA PIASTRINICA;
• Fino a stabilità INR (>2) se associata ai dicumarolici.
COMPLICANZE
•
•
•
•
•
•
•
EMORRAGIA
PIASTRINOPENIA
ORTICARIA
IPOKALIEMIA
AUMENTO ENZIMI EPATICI
OSTEOPOROSI
TROMBOSI, ANAFILASSI E NECROSI
CUTANEE (rare)
• SOVRADOSAGGIO ( solfato di protamina)
FARMACI TROMBOLITICI
Lisano i coaguli
Prevenzione sindrome post-flebitica ( insufficienza
venosa cronica sintomatica causata da
incontinenza delle valvole venose che può
predisporre a ulcere, sovrainfezione e
sanguinamento)
Caso clinico: quando i “vecchi”anticoagulanti
sono preferibili ai “nuovi”
L.A. anni 73
Diagnosi d’ingresso : embolia polmonare e anemia
Anamnesi remota: artrite reumatoide
ernia iatale
colelitiasi
pregressa embolia polmonare con infarto polmonare
O2 terapia domiciliare
All’arrivo in reparto : - eseguita emotrasfusione di E.C. per riscontro di
grave anemizzazione agli esami ematochimici
- eseguita TAC torace che evidenzia tromboembolia
polmonare bilaterale
- eseguito ecocolordoppler degli arti inferiori che
non evidenzia patologie trombotiche a carico del
circolo venoso profondo e superficiale
- avviata terapia con EBPM 6000 U.I. 2 volte/die
Dopo due giorni di ricovero
ematemesi
E.G.D.S.
Ulcera cardias !!!
Considerando la recidiva di embolia polmonare, l’
indicazione a praticare una terapia anticoagulante
a tempo indefinito e, ritenendo elevato il rischio
emorragico in relazione alla recente ulcera gastrica
si opta per il mantenimento della terapia
anticoagulante con EBPM s.c.
Durante il ricovero, però, la paziente dimostra
scarsa compliance all’assunzione della terapia
orale seppur asserendone l’assunzione corretta.
Per questi motivi viene richiesta una visita
psichiatrica che riscontra un atteggiamento
ambivalente all’ospedalizzazione.
CONCLUSIONI
Per i motivi citati, al momento della
dimissione viene preferito il
warfarin ai NAO, nonostante la
paziente rientri pienamente nei criteri
di prescrivibilità di questi ultimi, in
quanto con il controllo frequente
dell’INR risulta più facile valutare se la
terapia al domicilio viene assunta
correttamente.
IL RITORNO DEL PAZIENTE A
DOMICILIO
TERAPIA DOMICILIARE
NON OSPEDALIZZAZIONE DEL
PAZIENTE
La terapia domiciliare può essere proposta
tenendo in considerazione alcune affezioni
che aumentano il rischio emorragico come:
EPATOPATIE
PIASTRINOPENIE
COAGULOPATIE
EMOPATIE
La selezione dei soggetti che possono essere
trattati al domicilio deve essere effettuata
direttamente in ospedale in base:
• All’ affidabilità del paziente e del
caregiver
• alla possibilità di effettuare controlli in
ospedale o a domicilio
• al basso rischio di sanguinamento.
• La terapia domiciliare della TVP non è una
modalità sbrigativa di trattamento e
richiede uno sforzo organizzativo aggiuntivo
rispetto agli standard assistenziali abituali.
• Il paziente o il caregiver vanno istruiti circa
le modalità e il significato della terapia e
devono trovare un accesso privilegiato in
caso necessitino di consigli medici.
RAGGRUPPAMENTO
DIAGNOSTICO
PROBLEMI COLLABORATIVI
Complicanza potenziale:
EMORRAGIA
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
Rischio elevato di gestione inefficace del regime
terapeutico correlato a insufficiente conoscenza del
programma di somministrazione, del documento o
altro segno di identificazione, delle controindicazioni
e dei segni e sintomi di sanguinamento.
COMPLICANZA POTENZIALE:
EMORRAGIA
Interventi:
1- Monitorare per rilevare segni e sintomi di
emorragia ( contusioni, epistassi, sanguinamento
gengivale, ematuria, gravi cefalee, feci di colore
rosso o picee)
2- ridurre gli ematomi e il sanguinamento nei siti di
iniezione ( aghi di piccolo calibro, non massaggiare
il sito di iniezione, ruotare i siti di iniezione,
comprimere il sito per 1-2 min.)
3- monitorare i risultati di laboratorio ( APTT e PTINR) e riferire i valori al di sopra del range
terapeutico previsto.
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE: RISCHIO
ELEVATO DI GESTIONE INEFFICACE DEL
REGIME TERAPEUTICO
Criteri per l’accertamento mirato:
1- conoscenza del regime farmacologico
2- prontezza e capacità ( da parte del paziente o del caregiver) di
apprendere e di ritenere informazioni
3- storia di terapia con farmaci o sostanze che possono
potenziare ( es. antibiotici, FANS, salicilati e alcool) o inibire
(es. barbiturici, antiacidi, contraccettivi orali) l’azione
anticoagulante
4- anamnesi medica per condizioni che possono aumentare ( es.
cachessia, cancro, diarrea, febbre, deficit di vitamina k) o
diminuire ( es. diabete mellito, edemi, ipotiroidismo,
ipercolesterolemia) il tempo di protrombina.
Significato clinico:
1- tale accertamento identifica i bisogni di
apprendimento e guida l’Infermiere nella
pianificazione delle strategie educative
2- un paziente o una famiglia che non raggiunge gli
obiettivi di apprendimento richiede l’invio ad altri
operatori o servizi per assistenza post- dimissione
3- l’Infermiere deve identificare i farmaci o le
condizioni che possono interferire con la terapia
anticoagulante prima che questa abbia inizio.
Interventi infermieristici
Spiegazione scientifica
1. Istruire il paziente ad assumere i
farmaci esattamente come
prescritto. Sottolineare
l’importanza di regolari esami di
laboratorio per monitorare i loro
effetti.
2. Istruire il paziente e il caregiver ad
osservare e riferire
immediatamente la comparsa di
segni e sintomi di sanguinamento
(ematoma, cefalea, sangue vivo
nelle feci o feci picee, ematuria,
epistassi, gengivorragia, emoftoe o
ematemesi).
1. Il rispetto del programma di
dosaggio prescritto può prevenire il
sovradosaggio e il sottodosaggio.
2. Si può andare incontro a
sanguinamento se il PT è
aumentato.
3. Istruire il paziente ad evitare
prodotti, anche da banco, che
possono interferire con la
coagulazione (alcol, antiacidi,
aspirina, FANS, vitamina C).
4. Istruire ad evitare o limitare
l’assunzione di alimenti con un
elevato contenuto di vitamina K
(rape, broccoli e cavolfiori, cavolo,
lattuga, asparagi, fegato, caffè).
5. Istruire il paziente ad informare
tutto il personale sanitario circa la
propria terapia anticoagulante
prima di sottoporsi a qualsiasi
procedura.
3. Alcune sostanze influiscono su
INR/PTT inibendo il metabolismo
degli anticoagulanti (es. alcol) o
inibendo i fattori procoagulanti (
es. aspirina e antiacidi).
4. Una maggiore assunzione di
vitamina K diminuisce l’azione
anticoagulante, una dieta
bilanciata che preveda alcuni
alimenti contenenti vitamina K
non interferisce con la terapia.
5. Per prevenire emorragie dovute a
procedure mediche di routine
possono essere necessarie delle
precauzioni.
6. Istruire il paziente ad evitare
situazioni potenzialmente rischiose
in corso di TAO (sport di contatto,
gravidanza).
7. Incoraggiare il paziente a procurarsi
e a tenere indosso un documento o
altro segno di identificazione in
quanto soggetto a questa terapia in
previsione di terapie come paziente
esterno.
8. Sottolineare l’importanza della
regolarità nel follow-up e negli
esami di laboratorio.
6. Gli sport di contatto sottopongono il
paziente al rischio di
sanguinamento da trauma. Gli
anticoagulanti attraversano la
barriera placentare e possono
causare emorragie fetali anche
mortali.
7. In situazioni di emergenza , il
cartellino di identificazione avverte
gli altri che quella persona è in
terapia anticoagulante.
8. Periodici esami di laboratorio sono
necessari per valutare gli effetti
della terapia ed il rischio di
sanguinamento.
Nella nostra Azienda Ospedaliera
chi si occupa della gestione del
paziente a domicilio è l’ambulatorio
della TAO.
Ai pazienti dimessi dalla degenza
ordinaria viene eseguito il primo
controllo ematico post-dimissione
presso il nostro Day Hospital,
dopodichè vengono indirizzati al
Centro TAO dove i Medici della
nostra Divisione si alternano per
“dosare” l’anticoagulante orale e
programmare il controllo
successivo.
Dal punto di vista infermieristico è
importante educare il paziente all’assunzione
corretta dei dicumarolici e/o
somministrazione di EBPM e qualora non
fosse possibile educare il paziente, per
problemi di: età, comprensione, patologie,
bisogna educare la persona che al domicilio si
occuperà di lui (caregiver).
Nella nostra struttura abbiamo creato un
opuscolo che somministriamo già durante il
ricovero a questo tipo di pazienti per aiutarli a
capire, conoscere, imparare a gestire al meglio
la propria terapia.
Nei fogli dell’opuscolo vi sono risposte a molte domande che potrebbero sorgere spontanee a chi fa uso
di anticoagulanti.
Cos’è l’anticoagulante?
Perché ho bisogno dell’anticoagulante?
Come agisce?
Quanto ne assumo?
Quando lo assumo?
Perché cambia il mio dosaggio?
Perché necessitano esami del sangue?
Quando devo eseguire l’INR?
Cos’altro devo fare?
Cos’altro non devo fare?
Con quali farmaci devo stare attento alla mia
dieta?
Ovviamente le risposte alle
loro domande i pazienti le
trovano anche e soprattutto
dagli Infermieri e dai Medici
del reparto.
ALLA DIMISSIONE DEL
PAZIENTE L’INFERMIERE DEVE:
• Avere la certezza di una somministrazione
affidabile di farmaco
• Aver stabilito le modalità di contatto con lo
staff del reparto in caso di dubbi o problemi
da parte del paziente
• Accertarsi che il paziente o il caregiver
descrivano un uso appropriato dei farmaci.
Al Centro TAO, al paziente, viene
inoltre consegnata una scheda dove
sono indicate la data in cui viene
eseguito il prelievo, il valore di INR,
la dose totale e giornaliera di
anticoagulante da assumere, la
data del prossimo controllo e la
firma del Medico.
Grazie a tutti per la cortese attenzione!