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In primo piano
La terapia anticoagulante in
­futuro probabilmente sarà più
semplice e verrà personalizzata.
terapia
anticoagu­lante
I pazienti potranno sperare
in una prescrizione su misura
Concorrenza ai vecchi principi attivi per la prevenzione delle occlusioni
vascolari. Alcuni nuovi farmaci sono già in commercio, altri sono in corso di
sperimentazione. Per i pazienti la terapia anticoagulante in futuro sarà più
semplice e probabilmente verrà personalizzata.
Nel caso in cui Lei abbia già assunto un farmaco anti­
coagulante, forse i Suoi sentimenti sono divisi: Lei è
felice di poter ridurre del 60-80% il rischio di un ictus o
di un'embolia polmonare con i farmaci anticoagulanti,
ma ritiene che i controlli del «tempo di Quick» (oggi
INR, vedi box) siano impegnativi, per il fatto di doverli
effettuare da sé o farli fare dal medico ogni 3-4 setti­
mane in media; e La infastidisce il fatto che altri farmaci
e molti alimenti possano influenzare fortemente la
­coagulazione: i valori vanno rapidamente al di sotto
dell'ambito terapeutico e si ha quindi un aumento del
rischio di trombosi o embolia; oppure essi sono sopra i
limiti superiori con il rischio di emorragie, per esempio
epistassi, emorragie gastrointestinali, ecchimosi­ (mac­
chie bluastre sulla cute). Oggi la ricerca pare aver avuto
successo nello scoprire alternative migliori.
Novità in cantiere
Fino a oggi esistevano fondamentalmente due possibi­
lità per inibire la coagulazione del sangue: con un'inie­
zione sottocutanea o un'infusione endovenosa di epa­
rina o di un suo derivato; oppure con un antagonista
della vitamina K (vitamina della coagulazione): quelli più
noti in Svizzera sono Marcoumar® e Sintrom®. Entrambi
testati in studi a lungo termine, con provati vantaggi ma
con i difetti sopracitati. Quali caratteristiche dovrebbe
avere l'anticoagulante ideale? I pazienti dovrebbero
poterlo assumere per bocca; dopo l'inizio della terapia
I seguenti esperti hanno lavorato per Lei a questo numero:
Prof. Philippe de
Moerloose
Ginevra
Unità di emostasi
Prof. Augusto
Gallino
Bellinzona
Cardiologia/­
Angiologia
Comitato di consulenza medica
Prof.
Wilhelm
­Rutishauser
Ginevra
Cardiologia
3/2010 Cuore e Ictus cerebrale
Heinz Schär
Berna
Fisioterapia
Prof. Hugo Saner
Berna/Olten
Prevenzione cardiovascolare e riabilitazione
Redazione
Prof.
Heinrich
Mattle
Berna
Neurologia
Christine Iselin-Kobler
Fondazione Svizzera di Cardiologia Redazione scientifica
Foto della prima pagina: paziente durante l'autocontrollo della terapia anticoagulante
In primo piano
Coagulo di sangue, formato da globuli
rossi, piastrine e filamenti di fibrina.
dovrebbe essere rapidamente efficace, dovrebbe poter
essere assunto sempre allo stesso dosaggio, non
dovrebbe richiedere stretti controlli di laboratorio e i suoi
effetti favorevoli dovrebbero essere superiori o almeno
equivalenti ai farmaci utilizzati fino a oggi. Attualmente
vi sono circa 20 nuovi anticoagulanti e antiaggreganti
piastrinici (vedi «Concorrenza anche per Aspirina® e Pla­
vix®») in fase di studio clinico o già in commercio in
Svizzera e in nazioni dell´UE. I nuovi anticoagulanti
«assottigliano» il sangue con un meccanismo non più
dipendente dalla vitamina K: essi invece bloccano diret­
tamente alcuni fattori della coagulazione. Essi sono effi­
caci in modo più rapido e costante rispetto agli anticoa­
gulanti utilizzati fino a oggi, e per un utilizzo quotidiano
e a lungo termine, non richiedono alcun tipo di con­
trollo di laboratorio. Si possono produrre per sintesi chi­
mica e non si dipende (come per l'eparina) da donatori
animali. Essi, sotto molti aspetti, sono molto vicini al
«farmaco ideale».
Perché ancora i «vecchi»?
Ora forse Lei si sta chiedendo perché il Suo medico Le
prescrive ancora i farmaci tradizionali. In questo campo
Tempo di Quick e INR
I Suoi parametri di coagulazione sono molto varia­
bili? Tenga presente che la coagulazione è influen­
zata anche da molti alimenti (come succo di pom­
pelmo, soia, aglio) e farmaci. Per la Sua sicurezza
parli con il Suo medico di ciò che Lei assume auto­
nomamente, in particolare anche dei preparati a
base di vitamine e dei prodotti di erboristeria.
Il parametro di controllo della terapia anticoagulante
oggigiorno è il cosiddetto INR (International Norma­
lized Ratio), da solo o eventualmente insieme al
classico tempo di Quick. Il valore dell'INR è l'unico
valore corretto, in quanto, rispetto al tempo di
Quick, è molto meno influenzato dal metodo del
singolo laboratorio utilizzato per il test e sono
quindi possibili confronti precisi (per esempio
quando Lei è in viaggio). Oggi, per prevenire una
trombosi, a seconda del quadro clinico, si cerca di
mantenere un valore di INR tra 2 e 3. Gli anticoagu­
lanti vengono utilizzati a dosaggi superiori (INR tra
2,5 e 3,5), per esempio, nei pazienti portatori di val­
vole cardiache artificiali.
A cosa prestare attenzione?
Mangiare e bere
Durante una terapia anticoagulante
Lei dovrebbe mangiare e bere in
modo equilibrato: trattamenti che
comprendano il digiuno così come
l'eccesso di alcool o un improvviso
cambiamento dello stile alimentare
(per esempio il passaggio a una dieta
vegetariana) possono accentuare o
ridurre la coagulazione del sangue.
Dolori
Se Lei utilizza farmaci antidolorifici (per esempio contro il mal di
testa o i dolori articolari) ne parli
con il Suo medico. Il rischio di
emorragie è minimo con i farmaci
a base di paracetamolo rispetto ai
cosiddetti antinfiammatori non ste­
roidei utilizzati come antinfiamma­
tori o antireumatici.
Medico / Dentista
Porti sempre con Lei la Sua tessera della terapia anticoagulante. Parli della Sua terapia
anticoagulante soprattutto
quando si reca da un nuovo
medico o dentista e presenti
ogni volta la Sua tessera.
Cuore e Ictus cerebrale 3/2010
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In primo piano
«Il giardinaggio mantiene
fluido il mio sangue.»
il nostro esperto è il Prof. Philippe de Moerloose, specia­
lista della coagulazione presso l'ospedale universitario di
Ginevra. Egli risponde: «Perché, ciononostante, non esi­
ste ancora un farmaco miracoloso.» Per cui, con i nuovi
farmaci, le interazioni con cibo o farmaci effettivamente
sono più rare e il rischio di emorragie è minore rispetto
agli inibitori della vitamina K, ma non completamente
escluse. Anche la domanda su come sia possibile soppri­
mere l´effetto dei nuovi farmaci poco prima di un inter­
vento chirurgico non ha ancora una risposta. È vero che
Concorrenza anche per
Aspirina® e Plavix®
Se Lei ha sofferto di un infarto miocardico, un ictus
cerebrale o di un'arteriopatia ostruttiva, quasi certa­
mente Le sarà stato prescritto uno di due antiaggre­
ganti piastrinici, l'acido acetilsalicilico (nome com­
merciale Aspirina®) o il clopidogrel (nome
com­­merciale Plavix®). In particolare, dopo l'impianto
di uno stent, è possibile che Lei li assuma entrambi.
Questi principi attivi impediscono alle piastrine nel
sangue di portare a termine il loro compito, di depo­
sitarsi in un difetto della parete del vaso e di tappare
il difetto stesso; ciò poiché è possibile che si verifichi
una reazione eccessiva e, nel caso peggiore, una (ri-)
occlusione del vaso sanguigno. Dato che la finestra
terapeutica tra sotto- e sovradosaggio è più ampia
rispetto agli anticoagulanti (vedi testo), non è neces­
sario controllare l'effetto degli antiaggreganti pia­
strinici. Come i classici anticoagulanti, anche gli
antiaggreganti Aspirina® e Plavix® subiscono la con­
correnza di nuovi farmaci. Anche questi probabil­
mente amplieranno l'offerta di questi farmaci senza
però soppiantare del tutto quelli classici.
3/2010 Cuore e Ictus cerebrale
essi, rispetto ai farmaci tradizionali, hanno un'emivita
relativamente breve, tuttavia sono possibili situazioni di
emergenza nelle quali dovrebbe essere disponibile un
antidoto immediato. L'utilizzo su larga scala, la sicurezza
e il rapporto costo/efficacia dei farmaci di nuova genera­
zione – notevolmente più costosi – dovranno essere con­
fermati con studi a lungo termine. Al contrario, come ci
spiega il Prof. de Moerloose, l'utilizzo pratico dei farmaci
attuali è migliorato. Grazie al dosaggio gestito dal com­
puter e al fatto che molti pazienti oggi hanno imparato
a controllare i loro parametri di coagulazione, le emorra­
gie sono più rare anche con le «vecchie» terapie.
In futuro soluzioni personalizzate
Cosa significa ciò per i pazienti? Prof. de Moerloose:
«Probabilmente i nuovi anticoagulanti non rimpiazze­
ranno completamente i vecchi, ma costituiranno un'in­
tegrazione dell´offerta. I pazienti verosimilmente
potranno presto contare su una terapia anticoagulante
su misura, adatta alla loro situazione e al loro quadro cli­
nico.» A questo tipo di individualizzazione della terapia è possibile che in futuro contribuiranno anche i test
genetici, che permettono di ottenere più rapidamente
un dosaggio ottimale all'inizio della terapia. Al momento
il nostro esperto consiglia: «Se la Sua terapia con i ‹vec­
chi› antagonisti della vitamina K è messa ben a punto,
Lei, sulla base delle conoscenze attuali, non dovrebbe
cambiarla. Discuta tuttavia della questione con il Suo
medico, dato che lo stato delle conoscenze potrebbe
cambiare rapidamente.»
Il nostro consiglio
– Non importa se Lei deve ancora controllare i para­
metri di coagulazione o no: assuma sia gli antico­
agulanti sia gli antiaggreganti per il periodo e alla
dose concordati con il Suo medico.
– Smetta di fumare in quanto ciò aumenta il rischio
trombotico.
– Pratichi regolarmente esercizio fisico e in questo
modo diminuirà il rischio che si formi un coagulo
nel sangue.
– Potrà trovare ulteriori informazioni nel nostro
opuscolo gratuito per i pazienti «Anticoagulanti»
(indirizzo per le ordinazioni all'ultima pagina).