La trombosi venosa (DVT) è una frequente complicanza degli
accessi venosi centrali, con la maggiore frequenza nelle malattie
ematoncologiche. Una delle cause di morte in oncologia
Studi post-mortem hanno dimostrato l’incidenza di DVT superiore
nei pazienti oncologici: crescita tumorale
chemioterapia
stasi venosa
infiammazione
danno vascolare
La trombosi CVC-correlata, rappresenta la seconda causa di
“perdita” del catetere, dopo l’infezione
La trombosi venosa (DVT) costituisce la complicanza tardiva
più frequente dei CVC: 12%-74%
Circa il 71% degli eventi trombotici è tuttavia asintomatico ed è
individuato accidentalmente
n
DVT s
%
E’ un evento multifattoriale:
danno dell’endotelio, materiale del
catetere,
predisposizione
del
paziente, patologia di base…
Conlan
46
Anderson
168
Boraks
115
Knofler
77
Carr
65
Craft
153
de Gregorio
188
Eastman
160
Eastridge
209
Eastridge and Lefor 113
Goey
14
Gould
255
Wermes
137
Minassian
209
Haire
217
Heaton
43
TOTAL
2169
19
22
15
11
14
12
13
26
21
7
5
35
10
24
23
5
262
41.30%
13.10%
13.04%
14.29%
21.54%
7.84%
6.91%
16.25%
10.05%
6.19%
35.71%
13.73%
7.30%
11.48%
10.60%
11.63%
12.08%
Immediatamente dopo l’impianto, una guaina di fibrina
(=fibrin sleeve) si forma intorno al catetere (circa 24 ore dopo)
In uno studio autoptico in tutti i casi esaminati era
presente il fibrin sleeve. Uno studio venografico ha
documentato il fibrin sleeve nell’87%
Studi di microscopia elettronica hanno documentato la
costante colonizzazione batterica.
La presenza del fibrin sleeve non predice la comparsa
di trombosi venosa.
L’impianto ecoguidato ha dimostrato un miglioramento del
successo tecnico nell’impianto transgiugulare, riducendo i
tentativi di puntura e i fallimenti, riducendo l’incidenza della
complicanza trombotica.
National Institute for Clinical Excellence-UK - 2002
La guida ecografica dovrebbe
essere presa in considerazione
nella maggior parte delle
situazioni cliniche nelle quali è
necessaria la presenza di CVC (in
elezione o in emergenza)
La profilassi è efficace?
Non esistono dati che giustifichino la profilassi per ridurre il
rischio di trombosi catetere-correlata
Protocollo di profilassi
GAVeCeLT suggerisce una profilassi con una dose
giornaliera singola di 100UI/Kg di LMWH solo nei
pazienti ad alto rischio (familiarità o precedenti episodi
di DVT idiopatica
Recommendations
1 Use of anticoagulation for routine prophylaxis of CRT is
not recommended [Grade 1A].
Values and preferences: bleeding risk with anticoagulants.
2 Catheters should be inserted on the right side, in the
jugular vein, and the distal extremity of the central
catheter should be located at the junction of the superior
vena cava and the right atrium [Grade 1A].
Ultrasound-guided placement has not been shown to
decrease the risk of CVC-DVT (Ann Oncol 2009)
Recommendations
Debordeau
1 For the treatment of symptomatic CRT in cancer patients,
anticoagulant treatment is recommended for a minimum of 3 months; in
this setting, LMWHs are suggested. Oral VKA can also be used, in the
absence of direct comparisons of these two types of anticoagulants in
this setting [Best clinical practice].
2 The CVC can be kept in place if it is functional, wellpositioned and noninfected with good resolution of symptoms under close surveillance;
whether the CVC is kept or removed, no standard approach in terms of
duration of anticoagulation is established [Best clinical practice].
Thrombolytic treatment is justified… or if maintenance of
a CVC is imperative.
Il trattamento è sempre indicato, anche in assenza di sintomi per
evitare l’occlusione completa del vaso ed eventuali ulteriori
complicanze.
La terapia d’elezione è sistemica con
fibrinolitici e/o anticoagulanti
L’efficacia della terapia sistemica è strettamente correlata
all’età del trombo:
<72 ore fibrinolisi
>72 ore anticoagulanti (eparina)
Per trombosi asintomatiche anticoagulanti orali
Protocollo di trattamento
Trombosi venosa sintomatica insorta nelle 72 ore:
-1000 UI/kg/h urokinasi attraverso il CVC (12-24 h)
-2000 UI/kg/h urokinasi in vena periferica (12-24 h)
Trombosi venosa sintomatica non recente:
-100 UI/kg di eparina a basso peso molecolare ogni 12 h
Trombosi venosa asintomatica: anticoagulanti orali (INR 2-3)
Generalmente il catetere continua ad essere regolarmente
funzionante, pertanto non è indispensabile la sua rimozione
Il catetere deve essere rimosso:
Trombo infetto
Malposizione della punta (se non rimediabile)
Occlusione irreversibile del vaso
Dopo la rimozione del catetere comunque la trombosi spesso
persiste (~30%).
NON RIMUOVERE IL CATETERE IN CASO DI TROMBOSI
DI RECENTE INSORGENZA !
Il trattamento fibrinolitico sistemico può
controindicato in situazioni cliniche particolari:
essere
Pazienti con severa trombocitopenia (<50.000 plts/mm3)
Pazienti nell’immediato post-operatorio
La fibrinolisi locale costituisce
un’alternativa terapeutica in casi
selezionati
Il razionale del trattamento locale è il contatto diretto del
farmaco ad alte concentrazioni nella matrice del trombo
TECNICA
Flebografia con approccio periferico alla sede del trombo
Scelta del circolo venoso connesso a valle con il tratto
trombotico
Cateterizzazione del vaso con micro-catetere (infusaid®)
fino a ridosso del trombo
Infusione di urokinasi (100.000 UI/h) per 72 ore
LMWH 50 UI/kg/12 ore per 3 gg
TRATTAMENTO LOCALE
LNH (stage IV)
TRATTAMENTO LOCALE
LH (stage II)
TRATTAMENTO LOCALE
TRATTAMENTO SISTEMICO
manicotto parietale
15gg
25gg
35gg
TRATTAMENTO SISTEMICO
trombosi completa
30 gg
45 gg
60gg
CONCLUSIONI
La trombosi venosa è una complicanza frequente
dell’impianto dei cateteri venosi centrali
L’organizzazione di una attività di impianto di CVC non
può non prevedere un servizio di follow-up strumentale
La trombosi venosa, anche se asintomatica, deve essere
trattata con terapia specifica
Il trattamento sistemico è la terapia di elezione delle
trombosi
Solo in casi selezionati il trattamento fibrinolitico locale è
indicato al posto della terapia sistemica