MODULO PRESCRIZIONE
INTEGRATORI ALIMENTARI
a DOMICILIO e in STRUTTURA
Team Nutrizionale Aziendale
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26/06/2015
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MODULO PRESCRIZIONE INTEGRATORI ORALI:
Data compilazione………………………………
Data dimissione………………………
ATTIVAZIONE DAL ……………………………….AL………………………...
NUOVA ATTIVAZIONE 
VARIAZIONE 
SOSPENSIONE  DAL…………………….AL……………….
COGNOME E NOME …………………………………………………………………………………………………………………………….
DATA DI NASCITA…………………… CODICE FISCALE…………………………………………………………….
PESO ……….ALTEZZA…………PERSONA DI RIFERIMENTO e TEL. ………………………………………………
INDIRIZZO DI RESIDENZA……………………………………………………………………………………………………………….
REPARTO/MMG/ STRUTTURA –RSA (Medico e telefono)………………………………………n°FAX (obbligatorio)…………………….
DIAGNOSI: ( per la quale si richiede l’integratore)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
ALTRE PATOLOGIE:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ESAMI: Diuresi ml/die………………… Creatinina: ………… Glicemia…….. Sodio…………… Potassio………………
Cloro…………………… Fosforo…………… Hb:…………… Bilirubina tot:……… GOT:………….. GPT…………. Trigliceridi:…………..
colesterolo tot:……….. Albumina:…………… Proteine tot:………
TERAPIA IN ATTO: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
altro:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
NB: indicare la condizione clinica che ha richiesto il trattamento, la durata non inferiore a due settimane e non
superiore a 30 giorni, verificare la corretta assunzione dell’integratore da parte del paziente monitorando lo stato
nutrizionale.
DOPO 30 GIORNI E’ NECESSARIO:
 RIVALUTAZIONE DA PARTE DEL CURANTE (specialista o MMG)
 SE SI RITIENE DI PROSEGUIRE IL TRATTAMENTO CON INTEGRATORI, IL CURANTE DEVE
PRESCRIVERE RICHIESTA DI “elaborazione programma nutrizionale”
 IL PAZIENTE DEVE CONTATTARE L’AMBULATORIO DEL TEAM NUTRIZIONALE (0523/302180) E
PRENDERE APPUNTAMENTO PER LA RIVALUTAZIONE, PRESENTANDOSI CON LA RICHIESTA E
QUESTO MODULO COMPILATO IN OGNI SUA PARTE
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13/04/2015
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Il paziente è in grado di assumere alimenti per os. Il fabbisogno calorico stimato (20-30 Kcal/Kg/die)
viene tuttavia soddisfatto con l’alimentazione spontanea per una percentuale inferiore o uguale al 75%.
Tale condizione richiede necessariamente l’assunzione di integrazione con prodotti per via orale, tale da
coprire il fabbisogno giornaliero. Si prescrive il seguente trattamento:
INTEGRATORI ORALI (BARRARE IL PRODOTTO CONSIGLIATO)
NB: per la prescrizione di integratori orali speciali, diversi da quelli sotto riportati, l’indicazione sarà fornita
dopo valutazione da parte Team Nutrizionale Aziendale (contattare per appuntamento Ambulatorio Team
Nutrizionale tel: 0523/302180; fax: 0523/302182)
INTEGRATORI ORALI STANDARD
(liquido)
INDICAZIONI
Flacone/ml
Kcal/ml
Proteine/
flacone
NUTRIDRINK
Ipercalorico/carotenoidi
200 ml
1.5
12
RESOURCE MERITENE PROTEIN
Integ
iperprot/vit/olig/liquido
200 ml
1.25
18.8/ 200 ml
DIASIP
Diabete
200 ml
1.0
10.0
IMPACT ORAL
Pz critici/ipercatabolici
237 ml
1.4
18.0
INTEGRATORI ORALI STANDARD
(polvere o crema)
INDICAZIONI
Misurino/ml
Kcal/ml
Proteine/
misurino
MERITENE PROTEIN 250 gr
Integratore proteico/polvere
Dose 34g/200 ml
1.2
11.6
RESOURCE CREME 3x125 gr
Iperproteica/vit/olig crema
125 mg
206/125 mg
12.5
Altro:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
MEDICO PRESCRITTORE (timbro e firma) e/o DIETISTA ……………………………………..
VALIDAZIONE TEAM (timbro e firma) ……………………………………………………………………….
AUTORIZZAZIONE FARMACISTA…………………………………… IN FASCIA
A
B
C
H
N° fl/die
N° conf/sett