ISTITUTO PARITARIO SAN GIUSEPPE - VIGEVANO
Cooperativa Sociale S. Caterina Da Siena a r. l. ONLUS
LICE OL
SCUOLA PRIMARIA
Vigevano, 12 settembre 2013
Alle famiglie degli alunni di tutte le classi
OGGETTO: RECAPITI E AUTORIZZAZIONI
Al fine di facilitare la comunicazione con la famiglia e di razionalizzare le autorizzazioni relative ad
alcune iniziative della scuola, si invia il presente modulo con l’invito di restituirlo firmato e
compilato in ogni sua parte ai docenti della classe entro venerdì 13 settembre 2013. Si ringrazia
per la collaborazione.
Cognome alunno/a …………………………………..
Nome alunno/a……………………………
Modulo di comunicazione esterna - N. 02
Classe ………………... Anno scolastico 2013-2014
RECAPITI TELEFONICI
Per poter avvisare tempestivamente le famiglie in caso di emergenza è utile fornire all’istituzione
scolastica diversi recapiti telefonici dei genitori, di familiari o persone delegate che possano essere
rintracciati. Compilare lo schema sottostante ricordandosi di avvertire sempre in caso di modifiche
dei numeri di telefono e dei cambiamenti di persone.
Recapiti in ordine di priorità
1…………………………………………….. tel………………………..…………
2………………………………………..…… tel………………………….………
3…………………………………………..… tel………………………….………
4…………………………………………..… tel…………………………………
5…………………………………………..… tel…………………………………
RIPRESE FOTO E VIDEO
Durante l’anno vengono realizzate riprese video e foto da parte di docenti, genitori ed inviati dei
giornali locali, all’interno della scuola per documentare momenti importanti dell’attività didattica
(progetti, giochi manifestazioni, spettacoli, primo giorno di scuola, ecc.). Può anche accadere che
tali riprese/foto, in determinate occasioni siano esposte su cartelloni, pubblicate sui giornali locali
e utilizzate per realizzare album o video che illustrano le varie iniziative organizzate dalla scuola.
Ai sensi della legge sulla privacy si richiede ai genitori di autorizzare le riprese dei minori. In caso
negativo l’alunno/a sarà esonerato/a dalle riprese.
Via Deomini, 10 – 27029 VIGEVANO (PV) Tel. 0381.84264 Fax 0381.82822 e-mail: [email protected]
P.I. e C.F. 02364890182
P.E.C.:[email protected]
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SCUOLA PRIMARIA
I genitori autorizzano le riprese foto/video del/la proprio/a figlio/a anche ai fini della divulgazione.
Barrare la casella
□Sì
□No
RITIRO ALUNNI
1. □ AUTORIZZAZIONE ALL’USCITA CON PERSONE MAGGIORENNI
Dichiariamo che in relazione all’uscita, qualora non possiamo essere presenti noi genitori,
nostro/a figlio/a può essere ritirato/a dalle seguenti persone maggiorenni che ci impegniamo a
presentare ai docenti.

Cognome ………………………………... Nome ….………………………………...
Grado di parentela *……………………..
Modulo di comunicazione esterna - N. 02
Tel. ……………………………………..
Cognome ………………………………... Nome ….………………………………...
Grado di parentela *……………………..
Tel. ……………………………………...
Cognome ………………………………... Nome ….………………………………...
Grado di parentela *……………………..
Tel. ……………………………………...
* in alternativa: persona di fiducia
2. □ AUTORIZZAZIONE ALL’USCITA DI MINORE CON PERSONA MINORENNE
Il/la Sottoscritto/a/ I Sottoscritti
…………………………………………………………………………………..,
genitore/i dell’alunno/a………………………………………………………
della Scuola Primaria dell’Istituto San Giuseppe
chiede/chiedono
che il/la proprio/a figlio/a possa uscire da scuola al termine delle lezioni con l’accompagnatore
(nome e cognome)………………………………………………….………………………………………….
Via Deomini, 10 – 27029 VIGEVANO (PV) Tel. 0381.84264 Fax 0381.82822 e-mail: [email protected]
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minorenne, con grado di parentela………………………………………………………. esonerando da
qualsiasi responsabilità gli insegnanti e la scuola stessa.
Firma dei/del genitore/i
…………………………………….
…………………………………….
3. □ AUTORIZZAZIONE ALL’USCITA DI MINORE SENZA ACCOMPAGNATORE
Il/la Sottoscritto/a/ I Sottoscritti
…………………………………………………………………………………..,
Modulo di comunicazione esterna - N. 02
genitore/i dell’alunno/a………………………………………………………
della Scuola Primaria dell’Istituto San Giuseppe
 valutati i seguenti aspetti relativi alla crescita del figlio:
 l’educazione comportamentale ricevuta
 il grado di maturazione e di responsabilità
 il livello di autonomia
 il necessario addestramento impartito dalla famiglia;
 valutata l’ubicazione della scuola e il percorso scuola-casa, con le difficoltà e i pericoli
connessi;
 considerata l’impossibilità di provvedere personalmente al ritiro del/della figlio/a per il
seguente motivo
……………………………………………………………………………………………………….;
 considerata l’impossibilità di affidare il/la proprio/a figlio/a ad altro adulto
accompagnatore delegato al ritiro
chiede/chiedono
che il/la proprio/a figlio/a possa uscire da scuola al termine delle lezioni senza adulto
accompagnatore. Con la presente sollevano l’istituzione scolastica da ogni responsabilità civile e
penale in merito.
Firma del/dei genitore/i
…………………………………….
…………………………………….
Il Coordinatore delle attività didattiche ed educative
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