1.Imp QdC Neuro 2_09.Imp QdC Ardito 3 20/05/14 11.28 Pagina 3 Epilessia parziale complessa: caso clinico Giuseppe Muraglie Ambulatorio di Neurologia Ospedali “Maggiore” di Modica e “Busacca” di Scicli, Ragusa Introduzione Il caso qui esposto è sicuramente emblematico, perché sono trascorsi molti anni prima di un inquadramento clinico dall’esordio delle prime manifestazioni critiche; ciò probabilmente perché le crisi sono state scambiate per manifestazioni di altre patologie, con notevole ritardo del loro trattamento farmacologico. Anamnesi e diagnosi Il paziente B.A. di anni 50, è di sesso maschile e fa il muratore. Ha una familiarità negativa per epilessia, negativa per patologie neurodegenerative e uno sviluppo psico-fisico e i primi atti della vita vegetativa e di relazione normali. Non beve e non fuma; alimentazione regolare; alvo e diuresi regolari; psiche in ordine con buon tono dell’umore. Riferisce di aver avuto forse una prima crisi, riportata dalla madre, all’età di circa 2 anni, ma non ben definita clinicamente. All’età di circa 20 anni viene sot- toposto a un ricovero di una settimana per “trauma cranico”, ma senza perdita di coscienza e con TAC encefalo negativa. Circa 14 anni fa, nel 2000, comincia a presentare le prime crisi, che lui riferisce molto “frequenti e invalidanti”. Il paziente le attribuiva all’eccessivo stress perché, in quel periodo, lavorava e studiava contemporaneamente per conseguire un diploma di scuola media. Consultato il medico curante e un specialista gli veniva prescritta una terapia antidepressiva con scarso successo. Circa 10 anni fa, nel 2004, in seguito a stato febbrile e crisi subentranti, il paziente entra in stato confusionale e viene ricoverato in un reparto di Medicina: viene sottoposto a TAC encefalo che fa rilevare: “piccola areola ipodensa netta da esiti vascolari in sede lenticolare dx”; EEG: negativo; visita neurologica: negativa. Viene dimesso senza terapia. Circa 2 mesi fa, in seguito all’ennesima crisi parziale complessa, il paziente, che era alla guida della propria auto, finisce in un burrone. Per for tuna non ha conseguenze fisiche in seguito all’incidente, finisce al Pronto Soccorso del nostro ospedale e viene a mia osservazione. Il paziente si presenta vigile e ben orientato nel tempo e nello spazio. L’esame neurologico è negativo; l’anamnesi tuttavia mi fa sospettare per una causa comiziale delle sue perdite di coscienza e lo sottopongo ad EEG e TAC encefalo e toraco-addominale (per escludere patologie traumatiche in seguito all’incidente stradale). A questo punto il quadro clinico sembra chiarificarsi e il paziente viene dimesso dal Pronto Soccorso con terapia antiepilettica con diagnosi di epilessia parziale complessa. Quadro clinico L’EEG, eseguito in urgenza, fa rilevare: “presenza di rallentamenti theta-delta talora puntuti in sede fronto-temporale di destra”. Il paziente, alla fine della registrazione, presenta una crisi caratterizzata da rossore al viso, seguito da pallore, volto sofferente, vocaliz- 3 1.Imp QdC Neuro 2_09.Imp QdC Ardito 3 20/05/14 11.28 Pagina 4 Epilessia parziale complessa: caso clinico zi, contrazione tonica dell’arto superiore sinistro, perdita di contatto con la realtà per circa un minuto. Dopo un minuto si riprende con amnesia di quanto precedentemente accaduto. La Tac encefalo, torace e addome evidenzia il vecchio focolaio, esito lacunare in sede nucleo-capsulare destro; negativa per il resto. Sulla base dei dati anamnestici, dei dati clinici e strumentali viene posta diagnosi di “epilessia parziale complessa”. Tale forma di epilessia, come si rileva dalla esperienza personale e dai dati di letteratura, è spesso a esordio insidioso; presenta caratteristiche che spesso portano a confusione e difficoltà di inquadramento clinico; è spesso resistente alla terapia farmacologica. La buona risposta clinica, alla monoterapia con zonisamide (100 mg x 2/die), fa ben sperare, da un punto di vista prognostico, per il paziente, che si presenta ai controlli come lui stesso dice “rinato” e con una qualità della vita sicuramente e nettamente migliorata. 1. Avanzini G. Manuale italiano di Epilet- 3. Wilder BJ. Management of epilepsy: 4. Mutani R, Capizzi G. Trattamento del- tologia, Piccin 1992. consensus conference on current clini- l’epilessia. III edizione, Edizioni Minerva 2. Epilepsy in the new millennium. Neu- cal practice. Neurology 1998;51(Suppl Medica, 2010. rology 2000;55(Suppl 1):S1-S44. 4):S1-S44. mide, seguendo una titolazione lenta: si inizia con 25 mg x 2/die e poi si aumenta di 50 mg/die ogni settimana. Durante le prime due settimane il paziente ha ancora presentato qualche crisi, che lui definisce di “lieve entità”. Dal momento che il dosaggio è di 100 mg x 2/die non si sono più presentate crisi comiziali. Trattamento Discussione Il paziente viene preso in carico dal nostro ambulatorio e gli viene prescritta una terapia antiepilettica domiciliare con zonisa- Bibliografia 4 1.Imp QdC Neuro 2_09.Imp QdC Ardito 3 20/05/14 11.28 Pagina 5 Un caso di epilessia parziale non idiopatica: successo terapeutico di zonisamide sul quadro clinico ed elettroencefalografico Maurizio Iazeolla Azienda Sanitaria Locale Benevento – Distretto Sanitario Benevento 1, Ambulatorio di Neurologia Introduzione Le epilessie e le sindromi legate a una localizzazione (focali, locali, parziali) predicono una patologia nella quale la semeiologia critica o i dati neuro-radiologici ed EEGrafici dimostrano un’origine focale delle crisi. In questa categoria sono inclusi non soltanto i pazienti con piccole lesioni epilettogene anatomiche o funzionali, ovvero le epilessie focali propriamente dette, ma anche i pazienti con lesioni meno ben definite, nei quali le crisi possono originare da sedi variabili. Nella maggior parte delle epilessie sintomatiche legate a una localizzazione, la lesione epilettogena può essere riferita a una parte di un emisfero cerebrale. Il caso presentato appare interessante per diversi motivi: si tratta di un’epilessia sintomatica, mai compiutamente indagata in precedenza, e pertanto non inquadrata sindromicamente, derivante da una lesione cerebrale ben documentata alla RMN, non controllata farmacologicamente all’atto della prima osservazione e che ha risposto brillantemente a dosi relativamente basse di zonisamide con remissione completa e su lungo periodo degli episodi critici e con scomparsa delle anomalie specifiche dall’EEG. Note anamnestiche Paziente maschio nato nel 1966. Anamnesi familiare e fisiologica prive di elementi di interesse clinico. Nulla di patologico fino all’età 14 anni, allorché il paziente avrebbe cominciato a presentare episodi critici caratterizzati da gestualità complessa, sospensione dello stato di coscienza oppure vere proprie sequenze di azioni finalizzate compiute in stato di coscienza alterata. Fin dall’esordio dei sintomi aveva praticato una terapia con primidone 375 mg x 3/die. Il paziente aveva praticato un esame EEG nel dicembre 2004, che aveva mostrato un focolaio epilettogeno in regione fronto-temporale destra, con tendenza alla diffusione dell’attività epilettica. Non aveva mai praticato esami neuroradiologici. Quadro clinico Il paziente pervenne, in ambulatorio, nel settembre 2006. L'EEG all’epoca praticato, in un periodo nel quale le crisi presentavano una cadenza anche bisettimanale, evidenziò chiaramente la presenza di un focolaio irritativo in sede fronto-temporale destra, con tendenza alla diffusione su di un’attività elettrica di fondo globalmente rallentata e instabile. All’epoca il paziente e i suoi familiari non furono tuttavia d’accordo a modificare il regime terapeutico, pur essendo stati informati dell’opportunità di una sostituzione del farmaco. A un EEG, eseguito nel mese di aprile 2008, il quadro bioelettrico (Fig. 1) si mostrava invariato, con un’attività particolarmente intensa del focolaio epilettogeno. Trattamento Nel giugno 2008 fu iniziato un trattamento con zonisamide 25 mg/die, incrementato a 25 mg x 5 1.Imp QdC Neuro 2_09.Imp QdC Ardito 3 20/05/14 11.28 Pagina 6 Un caso di epilessia parziale non idiopatica: successo terapeutico di zonisamide sul quadro clinico ed elettroencefalografico Figura 1. EEG eseguito nel 2008. 2/die dopo 15 giorni, associato a primidone al dosaggio di 375 mg al mattino, 250 mg a pranzo, 375 mg a sera. A partire dal successivo mese di luglio zonisamide fu incrementato con step di 25 mg ogni due settimane fino a 100 mg x 2, mentre parallelamente il primidone veniva ridotto e sospeso del tutto a fine settembre 2008. Nell’ottobre 2008, dopo un periodo di circa 4 mesi di assenza di crisi, comparvero episodi descritti come “tremori diffusi e tensione muscolare” in piena conserva- 6 zione dello stato di coscienza, scatenati da un rumore improvviso o da qualche evento imprevisto, quale l'inciampare. Gli episodi, inizialmente brevi e infrequenti, divennero maggiormente prolungati e con una frequenza quasi quotidiana. Per tale motivo fu aggiunto clobazam al dosaggio di 10 mg x 2/die. Una RMN encefalo del novembre 2009 (Fig. 2) mostrava “evidente esito gliotico cortico-sottocorticale alla convessità in sede frontale parasagittale, con estensione in profondità sino all’altezza dei centri semiovali, con dilatazione dei solchi corticali adiacenti e della cisterna interemisferica (trauma da parto? Altro?). Reperto analogo molto più sfumato in sede occipitale cortico-sottocorticale parasagittale bilateralmente”. Due EEG, praticati nel gennaio 2009 e nel gennaio 2010, mostravano un’attività elettrica cerebrale di fondo globalmente desincronizzata e mal modulata, ma priva degli evidenti aspetti parossistici che caratterizzavano le prime registrazioni. Tra il 2009 e il 2010 gli episodi di tremore e tensione muscolare proseguirono con una frequenza circa mensile, seguiti da sonnolenza, che si protraeva per circa un’ora dopo ciascun episodio. Il dosaggio di zonisamide fu portato a 225 mg/die e, a partire dal mese di maggio 2010 a 250 mg/die, associato a 20 mg/die di clobazam. Con l’incremento del dosaggio di zonisamide, a partire dal secondo semestre 2010, gli episodi critici cessarono del tutto. I controlli EEG, effettuati annualmente fino ad oggi (Fig. 3), hanno tutti mostrato un’attività 1.Imp QdC Neuro 2_09.Imp QdC Ardito 3 20/05/14 11.28 Pagina 7 Maurizio Iazeolla Figura 2. RMN encefalo eseguita nel 2009. elettrica cerebrale di fondo globalmente desincronizzata e mal modulata, a tratti rallentata sulle regioni laterali e/o posteriori, ma priva di evidenti aspetti parossistici. Nessun effetto collaterale è stato riportato dall’inizio del trattamento con zonisamide fino ad oggi, né si sono mai evidenziate alterazioni nei principali parametri di laboratorio. Figura 3. EEG eseguito nel 2013. Discussione Il caso presentato sembra rappresentare un’ulteriore conferma nei confronti dell’efficacia e della tollerabilità di zonisamide anche nei confronti di lesioni cor ticali in genere marcatamente epilettogene e di non sempre favorevole risposta al trattamento in monoterapia. 7 2.Imp QdC Neuro 3_09.Imp QdC Ardito 3 20/05/14 12.06 Pagina 3 Validità terapeutica di zonisamide in un caso di migralepsy Roberto Antonacci U.O. di Neurofisiopatologia, Ospedale Santo Spirito di Pescara Introduzione L’associazione di emicrania ed epilessia è oggetto di studio sin dal 1800.La prevalenza di epilessia, tra la popolazione emicranica, varia dall’1 % al 17%, ben al di sopra della popolazione generale (0,5%-1%). La migralepsy è un evento clinico raro, caratterizzato da aura con cefalea seguita, entro un’ora, da una crisi epilettica. L’emicrania e l’epilessia condividono meccanismi fisiopatologici comuni: ipereccitabilità corticale o alterazioni genetiche con fenotipo d’alterazione dei canali ionici di membrana. Note anamnestiche MB, sesso femminile, anni 28. Sporadici episodi emicranici senza aura in età pediatrica e adolescenziale. Da Giugno 2013 si verificano 4 episodi di aura visiva, caratterizzata da fotopsie, spettri di fortificazione di durata variabile compresa tra i 10-30 minuti seguiti da cefalea emicranica con nausea, vomito e fotofobia, che si concludevano con crisi parziali motorie con secondaria generalizzazione e coma post-critico. Persisteva una fase confusiva di durata 12/24 ore. L’ultimo episodio, del Novembre 2013, determinava il ricovero presso la Divisione di Medicina Generale del nostro Ospedale e la successiva presa in carico da parte del Centro Cefalee appartenente all’Unità Operativa di Neurologia. Quadro clinico Normotipo, con obiettività neurologica negativa. Nessun segno clinico rilevante a carico degli organi endotoracici ed en- Figura 1. EEG del Novembre 2013. 3 2.Imp QdC Neuro 3_09.Imp QdC Ardito 3 20/05/14 12.06 Pagina 4 Validità terapeutica di zonisamide in un caso di migralepsy doaddominali. Esame di laboratorio nella norma. TC cranio senza mdc e RMN encefalo senza e con gadolinio nella norma. Rachicentesi: chimico-fisico del liquor non dissociato; colturale e citologico negativi. EEG del Novembre 2013 positivo per attività epilettica fronto-temporale bilaterale (Fig. 1). Trattamento La paziente era posta in terapia AED (Antiepileptic Drug) con zonisamide, titolazione a 4 settimane, raggiungendo 300 Figura 2. ECG del febbraio 2014. 4 mg/die (100 mg ore 8 e 200 mg ore 20). Il farmaco era ben tollerato e la paziente è tuttora in terapia con zonisamide ai dosaggi indicati. Non si segnalano, ad oggi, eventi avversi. Discussione La migralepsy è sicuramente sottostimata, poiché la fase critica può facilmente confondersi con un’aura non epilettica. È considerata come una variante di un’emicrania con aura e deve essere distinta da altre 2 forme cliniche non ben definite, ma co- munque codificate, diversamente nella classificazione ICHD (International Classification of Headache Disorders), ovvero l’emicrania epilettica e la cefalea ictale epilettica. L’etiologia della migralepsy è sconosciuta, anche se si è ipotizzato che il cosiddetto “cervello emicranico” presenti una soglia di eccitabilità inferiore rispetto a quello del resto della popolazione, favorendo l’insorgenza di crisi. L’abbassamento della soglia di eccitabilità può essere dovuto a varie cause: alterazioni dei canali ionici di membrana, degli elettroliti e, in particolare, del magnesio e dei 2.Imp QdC Neuro 3_09.Imp QdC Ardito 3 20/05/14 12.06 Pagina 5 Roberto Antonacci mitocondri. La Cortical Spreading Depression, onda di depolarizzazione che origina dalle regioni corticali posteriori, propagandosi anteriormente con una velocità variabile di 2-6 mm, sembra essere la causa di un aumento dell’attività di depolarizzazione-pseudo-critica. Nel presente caso la clinica e la positività EEG, caratterizzata da parossismi di PO di 200/300 uV e durata di 1,0/1,5 sec., prevalenti sulle derivazioni fronto-temporali bilaterali, consentivano la diagnosi. Zonisamide in monoterapia risultava essere il farmaco elettivo, anche per la rapidità della titolazione. Dall’inizio della terapia la paziente non ha più presentato crisi emicraniche o epilettiche, ben tollerando il farmaco. L’ u l t i m o E E G , d e l Fe b b r a i o 2014, dimostra la scomparsa dei grafoelementi epilettici e la normalizzazione del tracciato (Fig. 2). Conclusioni Zonisamide, in monoterapia per la maneggevolezza e la rapidità di titolazione, può quindi costituire una terapia strategica anche in forme rare, quali la migralepsy. Sono comunque necessari ulteriori studi che confermino le conclusioni cui si è giunti. 5 2.Imp QdC Neuro 3_09.Imp QdC Ardito 3 20/05/14 12.06 Pagina 6 Un caso di epilessia morfeica Maurizio Assetta Dirigente medico U.O. di Neurologia P.O. di Teramo Introduzione L’epilessia morfeica è da considerarsi una forma di epilessia parziale. Nel seguente caso la focalità epilettogena è sostenuta anche dal dato di EEG. Note anamnestiche Paziente di sesso femminile, di 14 anni di età. Nata da parto eutocico, sviluppo psico-fisico nella norma, menarca all’età di 11 anni con cicli di ritorno regolari per quantità, flusso e durata. Non emergono patologie di rilievo nella storia clinica. Quadro clinico La paziente, nel 2010, ha presentato un episodio critico al risveglio dal sonno pomeridiano, caratterizzato da emissione di urlo, versione verso l’alto di entrambi i globi oculari, scosse tonico-cloniche generalizzate in assenza di perdite sfinteriche. La fase post-critica si carat- 6 terizzava per marcata sonnolenza e mialgie diffuse. Condotta in ospedale, veniva sottoposta a valutazione neurologica (obiettività clinica nella norma) e quindi a esame EEG, che risultava indicativo di comizialità per la presenza di focolaio epilettogeno temporo-parietale destro, con rapida tendenza alla generalizzazione. Veniva iniziata terapia con lamotrigina, inserita con gradualità fino a un dosaggio di 100 mg x 2 die. Nel frattempo la paziente veniva sottoposta a studio di neuroimaging cerebrale mediante RM e questa risultava negativa. La paziente ha presentato benessere clinico con libertà da crisi per circa un anno e non ha riferito effetti collaterali dalla terapia. I controlli EEG erano sovrapponibili al precedente del 2010. Ad inizio 2012, sempre in occasione di risveglio, si verificava un episodio critico dalle medesime caratteristiche semeiologiche di quello avuto nel 2010. Un nuovo controllo EEG dimostrava ampi complessi di punta-onda e, talora polipunta con onda, a partenza temporoparietale destra con rapida generalizzazione secondaria. Un nuovo controllo RM encefalo era sovrapponibile al precedente. La terapia veniva confermata. A distanza di tre mesi circa, si verificava un nuovo episodio critico, sempre occorso in occasione di risveglio e dalle medesime caratteristiche semeiologiche. L’EEG era sovrapponibile all’ultimo eseguito. Trattamento La paziente giungeva, presso il nostro ambulatorio, esibendo la documentazione clinica. Date le recidive degli episodi e considerata la storia clinica, abbiamo ritenuto opportuno aggiungere, alla terapia con lamotrigina, zonisamide, titolata con gradualità fino a una dose di 100 mg x 2 die. La paziente non ha più presentato crisi e non ha riferito effetti collaterali dalla terapia. L’ultimo controllo EEG, pur mostrando ancora le note anomalie dell’elettrogenesi 2.Imp QdC Neuro 3_09.Imp QdC Ardito 3 20/05/14 12.06 Pagina 7 corticale, rispetto ai precedenti, risulta migliorato per una minore quantità e ampiezza dei pattern intercritici. Discussione Il caso è emblematico di come zonisamide sia in grado di mi- gliorare la qualità della vita nei paziente con epilessia parziale e ha confermato la sua efficacia nelle forme parziali di epilessia. 7 Efficacia e tollerabilità di zonisamide in una paziente in emodialisi: switch da acido valproico versus zonisamide Laura Carmillo, Giorgio Trianni U.O. Complessa di Neurologia, Ospedale V. Fazzi, Lecce Introduzione L'epilessia si differenzia in termini di eziologia, quadro clinico e prognosi. Il trattamento dell'epilessia è reso più complesso dalle possibili altre patologie (comorbidità) e dalla presenza di altri farmaci. La scelta del tipo di terapia farmacologica deve tener conto delle diverse variabili correlate al tipo di farmaco (efficacia, tollerabilità), al paziente (sesso, età, situazioni di comorbidità e terapie associate, fattori psicologici e sociali). La modalità consigliabile è quella di iniziare il trattamento con un farmaco in monoterapia e a basse dosi, incrementando il dosaggio gradualmente fino a quello minimo di mantenimento. Tale strategia terapeutica del “start low, go slow” consente di ottenere una migliore tollerabilità e un ampio spettro di efficacia in diversi tipi di crisi. Molti studi hanno dimostrato l’efficacia e la tollerabilità di zonisamide nell’epilessia. Zonisamide è un nuovo farmaco antiepilettico con caratteristiche farmacologiche che lo rendono 2 adeguato in “add-on” e in monoterapia per il trattamento delle crisi focali, senza e con secondaria generalizzazione nelle epilessie parziali sintomatiche. Note anamnestiche Donna di 60 anni con peso di 45/50 kg. Dall’età di 21 anni sviluppa un quadro di insufficienza renale secondaria a pielonefrite cronica che porta, nel 1994, al trattamento dialitico sostitutivo. Nel 2002 si sottopone a un trapianto renale da donatore cadavere e segue una terapia immunosoppressiva, sospesa nel 2011 con rigetto cronico dell’organo. Dal novembre 2011 a tutt'oggi è in trattamento emodialitico a dì alterni. Nel novembre 2012 viene eseguito l’espianto renale: il decorso postoperatorio è complicato da una severa ipertensione e, dopo 10 giorni, le condizioni cliniche peggiorano; la paziente presenta uno stato di coma e crisi convulsive subentranti e viene trasferita presso la nostra Stroke Unit, dove riceve un tratta- mento a base di diazepam e fenitoina con risoluzione delle crisi subentranti e mantenimento con acido valproico (VPA). Gli accertamenti neuroradiologici TC cranio senza e con mdc, angio-TC encefalo e RM diffusione, rilevano minimi infarti rossi sui territori del circolo posteriore bilaterale a sede occipito-parietale posteriore parasagittale, in un quadro di leucoencefalopatia di tipo aspecifico. EEG (19-11-12): sequenze theta di aspetto polimorfo e puntuto, su cui si inscrivono elementi ipervoltati puntuti sulle regioni frontali di destra, su un ritmo di fondo scarsamente modulato. Ritrasferita presso la Nefrologia si continua l’infusione di VPA 400 mg x 3 senza completa risoluzione delle crisi, che si presentano anche in corso della dialisi. Il quadro generale è molto grave, complicato da infezione polmonare e stato febbrile, discreto è il controllo dei valori pressori; viene sottoposta ad antibiotico-terapia a base di chinolonici, daptomicina, linezolid, meropenem tridrato e, contemporaneamente, sviluppa un quadro di mielodisplasia trattato con lenogastrim, Ig vena. Nel gennaio 2013 si verifica una recidiva di ictus. La TAC cranio evidenzia nuove lesioni ischemiche in regione occipitale bilateralmente. Con il passare del tempo le condizioni cliniche vanno progressivamente a migliorare, le crisi sono meno frequenti (1-2 alla settimana) e nell'aprile 2013 viene dimessa: è vigile, orientata, non presenta deficit neurologici focali. A domicilio si consiglia un’associazione di acido valproico + sodio valproato a rilascio prolungato (1.500 mg/die in due somministrazioni). Si precisa che il dosaggio ematico del VPA si manteneva sotto i valori terapeutici <50 ng/dl. Nel corso del tempo compaiono tremori posturali al capo e agli arti superiori, prevalentemente a livello distale e, in particolare a destra, che diventano di intensità crescente e che rendono difficile qualunque azione. All’inizio di novembre 2012 si decide di sospendere la terapia con VPA e si introduce zonisamide. Si introduce riducendo la dose di VPA da 1.500 (scalando 250 mg ogni 7 giorni fino a completa sospensione), associando un’assunzione serale di zonisamide da 25 mg per 7 giorni e incrementando di 25 mg dopo 7 giorni; a due settimane dall’introduzione di zonisamide e dalla riduzione del dosaggio del VPA il tremore si è ridotto e si è ottenuta la parziale risoluzione delle crisi. Con l’ulteriore aumento del dosaggio, pari a 75 mg/die più una dose accessoria di altri 25 mg dopo la dialisi, a cui la paziente si sottopone, a tutt’oggi, a giorni alterni è rimasta libera dalle crisi epilettiche per il successivo follow-up (2 settimane). Sospeso l’acido valproico è incrementato il dosaggio di zonisamide 50 mg 1 cp mattina e sera (mantenendo una somministrazione accessoria di 50 mg dopo dialisi). Da tre mesi assume zonisamide in monoterapia con dosaggio di 50 mg x 2 volte al dì, con una dose accessoria (a giorni alterni) di 50 mg dopo la dialisi, in associazione ad ASA 100 mg/die, lansoprazolo 30 mg, levotiroxina sodica 50 mg 1 cp, clonidina TTS2 ogni settimana. Allo stato attuale persiste una condizione di “seizure free”, i tremori posturali si sono ridotti, anche se si accentuano quando è più tesa, e la qualità della vita è migliorata; non sono presenti deficit neurologici focali. Discussione Il caso descritto pone delle riflessioni sia sulla scelta del tipo di farmaco che sugli effetti avversi. La paziente, affetta da grave insufficienza renale, in trattamento dialitico, ipertensione arteriosa scarsamente controllata dai farmaci, con un quadro di mielodisplasia risolta farmacologicamente, manifesta delle crisi a grappolo (crisi parziali generalizzate) secondarie a ictus ischemico con screzio emorragico. Dopo il trattamento in acuto con benzodiazepine e difenilidantoina e, a seguire, VPA in infusione, continua in cronico il trattamento con VPA, farmaco maneggevole, ben tollerato e di comprovata efficacia. La comparsa di un tremore posturale, così importante da ostacolare gli atti di vita quotidiana, che aggravava la già presente disabilità, insieme al non completo controllo delle crisi hanno reso necessario lo switch. Molti studi hanno dimostrato l’appropriatezza di zonisamide nelle crisi parziali senza e con secondaria generalizzazione in add-on e in monoterapia e l’ef- 3 Efficacia e tollerabilità di zonisamide in una paziente in emodialisi: switch da acido valproico versus zonisamide ficacia nel tremore essenziale. Nei pazienti con fegato normale e funzione renale normale, ~50% della dose somministrata di zonisamide viene metabolizzata dal citocromo P-450 (CYP3A4) e circa il 50% viene escreto invariato dai reni. Nei pazienti con funzionalità renale compromessa è necessario somministrare un dosaggio più basso per la possibilità di accumulo. In un recente studio giapponese è stato evidenziato che la concentrazione plasmatica di zonisamide diminuisce di circa la metà (media, 52,0±7,6%, p<0,05) durante la sessione di emodialisi e pertanto il rischio di accumulo del farmaco, in pazienti in emo- Nella nostra paziente, dopo lo switch del trattamento acido valproico versus zonisamide, abbiamo continuato a utilizzare zonisamide in monoterapia e a dosaggi molto bassi (100 mg/die con aggiunta di altri 50 mg al termine della dialisi, a cui la paziente si sottopone a giorni alterni) al di sotto di quelli consigliati dalla letteratura, ottenendo una condizione di “seizure free”. Per quanto riguarda il tremore, la non completa risoluzione, dopo tre mesi dalla sospensione dell’VPA, ci pone un dubbio sull’unica origine iatrogena, in considerazione del fatto che vi è una familiarità per tremori essenziali. Nessun effetto avverso è stato a tutt’oggi segnalato. Il PH ematico e i bicarbonati controllati, durante ogni seduta di emodialisi, sono nei limiti della norma. Possiamo concludere che zonisamide ha ben controllato le crisi focali ed è risultato un farmaco maneggevole anche in pazienti sottoposti a dialisi. • Brodie MJ, Ben-Menachem E, Chouette I, 2009;24(3):437-440. the treatment of epilepsy: a review of the Giorgi L. Zonisamide: its pharmacology, ef- • Ijiri Y, Inoue T, Fukuda F et al. Dialyzability literature. Neuropsychiatr Dis Treat ficacy and safety in clinical trials. Acta Neu- of the antiepileptic drug zonisamide in 2009;5:249-259. rol Scand 2012;(Suppl. 194):19-28. patients undergoing hemodialysis. Epile- • Zesiewicz TA,Ward CL,Hauser RA et al.A dou- dialisi, è relativamente basso. Per i pazienti sottoposti a emodialisi il dosaggio usuale di zonisamide (4-8 mg/kg/die) può essere prescritto una volta al giorno dopo cena e, se si verificano delle crisi dopo una seduta di emodialisi, può essere fornita, al mattino, una dose supplementare del farmaco. Conclusioni Bibliografia 4 • Handforth A, Martin FC, Kang GA, Vanek psia 2004;45(8):924-927. ble-blind placebo-controlled trial of zonisa- Z. Zonisamide for essential tremor: an eva- • Zaccara G, Specchio LM. Long-term sa- mide (zonegran) in the treatment of essential luator-blinded study. Mov Disord fety and effectiveness of zonisamide in tremor. Mov Disord 2007;22(2):279-282. Un caso di epilessia associata a coinfezione da HIV/HBV Shalom Haggiag Neurologia, AO San Camillo-Forlanini, Roma Introduzione I pazienti con infezione da HIV (HIV+) sono ad aumentato rischio di sviluppare convulsioni (circa 11% dei pazienti) a causa della vulnerabilità del sistema nervoso centrale per patologie HIV-associate, disfunzioni immunitarie oltre ai disturbi metabolici (1,2). La gestione dell’epilessia, in paziente HIV+, è complessa poiché la terapia anti-epilettica può compromettere l’efficacia della terapia anti-retrovirale (HAART) e viceversa, mediante induzione enzimatica. Inoltre le Linee Guida di trattamento indicano numerosi farmaci anti-epilettici (AED) come suscettibili di interazione con l’efficacia della HAART, ma non forniscono indicazioni precise in merito alle tempistiche sull’inizio della terapia con AED, alla scelta dell’AED da preferire e/o alla durata del trattamento (1,3). Dati epidemiologici sul rischio di nuove crisi comiziali, in paziente HIV+ in trattamento con AED, non sono disponibili. Probabilmente il rischio è strettamente dipendente dall’eventuale coinfezione o patologia associata di interessamento sistemico o solo isolata al sistema nervoso cen- trale, nonché allo stato immunitario. Inoltre gli AED trovano altre indicazioni in pazienti HIV+, come trattamento sintomatico della neuropatia periferica associata a HIV/AIDS, nei disturbi psichiatrici, come profilassi delle cefalee croniche e nei disturbi del movimento (1,3,4). Presentiamo un caso di un giovane paziente con coinfezione HIV/HBV affetto da epilessia. Anamnesi Si descrive il caso di uomo di 24 anni con coinfezione congenita di HIV (gruppo B2) e di HBV, diagnosticata all’età di 13 anni. Il paziente è stato sottoposto, in passato, a numerosi cicli di HAART, con numerosi fallimenti terapeutici. Dal 2011 è in trattamento con i seguenti agenti anti-retrovirali (ARV): darunavir (600 mg die), ritonavir (200 mg die), stavudina (80 mg die), tenofovir (300 mg die). Nel dicembre 2012 i parametri viro-immunologici hanno raggiungo valori soddisfacenti: conta CD4 risultava pari a 440/mm3, l’HIV-RNA e l’HBV-DNA non dosabili. Quadro clinico Dall’età di 16 anni soffre di epilessia correlata a localizzazione con crisi focali di tipo temporale, senza o con generalizzazione secondaria. La diagnosi di epilessia, confermata anche presso il Centro Specializzato per l'Epilessia di altro nosocomio, si è basata sul riscontro di tracciati di elettroencefalogramma (EEG), con pattern epilettico prevalente sulle derivazioni fronto-temporali di destra. Non è stata sinora documentata patologia infettiva di interessamento del sistema nervoso centrale. La frequenza degli episodi comiziali è molto irregolare, con periodi di circa un episodio mensile e altri in cui la frequenza si intensifica sino a necessitare il ricovero ospedaliero. Più volte l’autenticità di questi episodi comiziali è stata messa in discussione dalla presenza di tracciati EEG critici e inter-critici sostanzialmente negativi. Ragionevolmente in questo paziente coesistono crisi epilettiche e pseudo-crisi su base psicogena; questo rende più complessa la gestione clinica e la valutazione d'efficacia del trattamento con AED. 5 Un caso di epilessia associata a coinfezione da HIV/HBV Trattamento Il paziente è stato sottoposto, negli anni, a varie associazioni di farmaci AED, tutte con parziale risposta terapeutica. Sino all'autunno del 2013 era in trattamento con levetiracetam 3.000 mg/die, acido valproico 1.500 mg/die, fenobarbital 100 mg/die. I dosaggi plasmatici del fenobarbital erano pari a 29,3 µg/ml e dell'acido valproico a 72 µg/ml. In seguito a nuovo ricovero, per crisi epilettiche focali con generalizzazione secondaria, è stato sottoposto a nuova RM-encefalo, che mostrava “un’area corticale frontale destra di 30 mm, iperintensa nelle sequenze T2 e FLAIR, ipointensa e senza potenziamento in T1”, interpretata come probabile area edemigena. È stato effettuato l’esame del liquor risultato come negativo con l'HIVRNA liquorale non dosabile, così come un secondo esame di RM-encefalo che non documentava più la lesione sopra-descritta. In seguito a stabilizzazione delle crisi comiziali, raggiunta mediante aggiunta di terapia a base di diazepam per alcuni giorni, il trattamento con levetiracetam è stato gradualmente ridotto e 6 poi interrotto, sostituendolo con zonisamide, seguendo uno schema di titolazione e raggiungendo il dosaggio di 200 mg/die. Il trattamento con acido valproico e fenobarbital è rimasto invariato. Sotto tale associazione di AED la frequenza delle crisi epilettiche è, ad oggi, sostanzialmente immodificata rispetto alla precedente associazione di AED, manifestando circa un episodio mensile. All'ultimo controllo ematico, cinque mesi dopo l'aggiunta di zonisamide, il dosaggio plasmatico del fenobarbital è pari a 23 µg/ml, dell'acido valproico a 63,0 µg/ml. I parametri viroimmunologici sono stabili: la conta CD4 risultava pari a 520/mm3, l’HIVRNA e l’HBV-DNA non dosabili. Discussione Abbiamo descritto il caso di un paziente affetto da epilessia farmacoresistente associata a coinfezione HIV/HBV. Gli aspetti più problematici di questo caso clinico, oltre alla farmaco-resistenza e alla compresenza di pseudo-crisi psicogene, sono le possibili interazioni farmaco- logiche tra AED e terapia HAART. La sostituzione del levetiracetam (dose giornaliera 3.000 mg/die) con zonisamide (dose giornaliera 200 mg/die), nel corso di cinque mesi di trattamento, non ha modificato i parametri viro-immunologici del paziente, né i dosaggi plasmatici di fenobarbital e acido valproico assunti in associazione. Non è stato necessario modificare gli schemi posologici della terapia in corso. La frequenza delle crisi epilettiche si è mantenuta sovrapponibile a quella precedentemente raggiunta dall'associazione con levetiracetam. È certamente necessario proseguire il monitoraggio dei parametri ematici nel tempo, per avere un’ulteriore conferma di associazione farmacologica non problematica. Trattandosi di un singolo caso e con un breve periodo di follow-up, i dati sinora emersi sono parziali e non generalizzabili. La scelta di un AED, nel paziente HIV+, sottintende la valutazione di interazioni farmacologiche con la HAART, la tipologia di crisi, gli aspetti di tollerabilità e di sicurezza. L’AED di prima linea, nel paziente HIV+, è considerato il levetiracetam, per l’ampio spettro d’azione, le mi- Shalom Haggiag nime interazioni farmacologiche e il favorevole profilo di tollerabilità (1). Lacosamide, gabapentin e pregabalin sono considerati di seconda scelta in pazienti con crisi parziali e/o in caso di non disponibilità del levetiracetam. L'American Academy of Neurology e l'International League Against Epilepsy hanno pubblicato, nel 2012, delle Linee Guida del trattamento anti-epilettico per i pazienti HIV+ (1), sulla base di un’ampia revisione della letteratura. Tutte le raccomandazioni terapeutiche, maturate dalla revisione dei dati d'efficacia, sono state definite sulla base di “deboli” evidenze scientifiche (livello C). Gli AED induttori enzimatici del citocromo P450 (carbamazepina, fenobarbital e fenitoina), posso- no aumentare il metabolismo di alcuni farmaci antiretrovirali (ARV) e diminuirne l’efficacia. Gli ARV metabolizzati dal sistema del citocromo P450 sono gli inibitori della proteasi (lopinavir, ritonavir), gli inibitori nonnucleosidici della trascrittasi inversa (efavirenz, nevirapina) e gli antagonisti del recettore del CCR5 (4). Gli inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa (tenofovir, zidovudina) non interagiscono con gli AED inducenti il citocromo P450 (4). Al contrario alcuni ARV possono ridurre i livelli serici di farmaci AED (es. la combinazione di ritonavir e atazanavir può richiedere un aumento del dosaggio di lamotrigina). Altre combinazioni farmacologiche potrebbero anche avere interazioni si- gnificative, ma non sono ancora state accuratamente studiate. Un'analisi retrospettiva casocontrollo (4) ha mostrato come pazienti HIV+ in trattamento con AED enzima-inducenti, in associazione ad ARV, siano a maggiore rischio di fallimento per il trattamento virologico rispetto a quelli trattati con AED non inducenti (63% vs 27%, p=0,009) (4), questo perché l'interazione farmacologica sfavorevole determinerebbe livelli sub-terapeutici degli ARV, provocando un aumento della carica virale. Un trattamento sub-ottimale può consentire lo sviluppo di mutazioni virali resistenti ai farmaci e la progressione della malattia da HIV. 1. Birbeck GL, French JA, Perucca E et al; Quality of the Commission on Therapeutic Strategies of epileptic drug therapy in HIV/AIDS. BMC Neurol Standards Subcommittee of the American Aca- the International League Against Epilepsy. Neu- 2012;10:44. demy of Neurology; Ad Hoc Task Force of the rology2012;78(2):139-145. 4. Okulicz JF, Grandits GA, French JA et al; Infec- Commission onTherapeutic Strategies of the In- 2.YacoobY,Bhigjee AL,Moodley P,Parboosing R. tious Disease Clinical Research Program (IDCRP) ternational League Against Epilepsy. Evidence- Sodium valproate and highly active antiretrovi- HIV Working Group. Virologic outcomes of based guideline:antiepileptic drug selection for ral therapy in HIV positive patients who develop HAART with concurrent use of cytochrome people with HIV/AIDS: report of the Quality new onset seizures.Seizure2011;20(11):80-82. P450 enzyme-inducing antiepileptics: a retro- Standards Subcommittee of the American Aca- 3.Lee K,Vivithanaporn P,Siemieniuk RA et al.Cli- spective case control study. AIDS Res Ther demy of Neurology and the Ad Hoc Task Force nical outcomes and immune benefits of anti- 2011;8:18. Bibliografia 7 Ricomparsa di crisi comiziali in paziente sottoposta, molti anni prima, a rimozione chirurgica di meningioma cerebrale Maurizio Maddestra U.O. di Neurologia, Ospedale “F. Renzetti” – Lanciano (CH) Introduzione Si riporta il caso clinico di una paziente che presenta una esacerbazione di crisi comiziali a distanza di molti anni dopo essere stata trattata chirurgicamente per una rimozione di meningioma cerebrale e delle difficoltà incontrate per il loro controllo terapeutico. Note anamnestiche Paziente trattata chirurgicamente 10 anni prima, all’età di 52 anni, per rimozione di meningioma frontale sinistro, che si era manifestato con crisi parziale motoria all’emisoma destro con interessamento della fluenza verbale. L’intervento chirurgico era completamente riuscito, il decorso clinico era stato regolare senza sequele neurologiche e in assenza di altre manifestazioni critiche comiziali. La paziente aveva eseguito profilassi antiepilettica con oxcarbazepina (300 mg x 2/die) per circa 2 anni senza nessun problema. 2 Quadro clinico e trattamento Nell’ottobre 2012 la paziente viene trasportata in Pronto Soccorso poiché presentava, da circa un’ora, disturbi dell’espressione verbale a carattere parossistico, a cui subentrava un episodio improvviso di versione del capo verso destra, seguito da perdita di coscienza accompagnata da scosse tonico-cloniche generalizzate. In regime di Pronto Soccorso eseguiva anche una TAC cranio senza m.d.c., che evidenziava un quadro compatibile con esiti chirurgici di exeresi di meningioma frontale sinistro, senza evidenza di ripresa della patologia. Giunta alla nostra osservazione la paziente si presentava confusa, parzialmente orientata, con impaccio motorio agli arti di destra, fluenza verbale ridotta associata a parafasie prevalentemente semantiche. Il disturbo neurologico focale scompariva dopo circa 12 ore. Veniva reintrodotta la terapia con oxcarbazepina (la scelta era caduta su tale farmaco per riproporre una terapia che anamnesticamente era risultata efficace e ben tollerata). Per la persistenza di brevi ma ripetuti episodi di impossibilità a esprimersi, versione del capo verso destra e clonie all’emivolto destro, il dosaggio rapidamente era stato portato a 600 mg x 3/die con scomparsa degli episodi critici comiziali. Durante la degenza veniva eseguita una RMN encefalo senza e con m.d.c., che confermava gli esiti chirurgici stabilizzati, nonché l’assenza di altre patologie concomitanti. La paziente, in nona giornata di degenza, viene dimessa in assenza di episodi critici da 5 giorni in presenza di un contestuale miglioramento ai controlli EEG (Figg. 1,2), che mostravano un progressivo miglioramento del quadro epilettiforme. La tollerabilità al farmaco era anch’essa in miglioramento, sebbene alla dimissione permaneva un lieve nistagmo a scosse rapide nelle lateralità di sguardo e una modesta astenia. Ai controlli clinici successivi non emergevano altri episodi critici, ma la tollerabilità al trattamento Figura 1. EEG del 13-10-2012. Figura 2. EEG del 15-10-2012. non migliorava tanto da richiedere una riduzione progressiva della posologia della terapia fino a 300 mg x 3/die, confortati dai controlli elettroencefalografici, che mostravano un quadro di stabilità. A sette mesi dalla dimissione la paziente presentava un nuovo breve episodio critico parziale motorio con deviazione del capo, clonie all’emivolto destro e ridotta fluenza verbale, seguito a distanza di due ore circa da un altro episodio simile ma più prolungato. Tornata immediatamente alla nostra osservazione si decideva, anche in considerazione del controllo EEG (Fig. 3), che evidenziava un’accentuazione delle anomalie irritative in sede frontale sinistra, di aggiungere al trattamento in atto lacosamide 50 mg la sera da aumentare a 50 mg x 2/die dopo una settimana e si consigliava di tornare al controllo clinico a 15 giorni. La paziente torna anticipatamente riferendo un netto aumento dell’astenia, del nistagmo e del disequilibrio. Ciò considerato, si concordava di 3 Ricomparsa di crisi comiziali in paziente sottoposta, molti anni prima, a rimozione chirurgica di meningioma cerebrale Figura 3. EEG del 14-5-2013. sostituire lacosamide con zonisamide iniziando con 25 mg x 2/die per poi incrementare progressivamente la posologia fino ad arrivare a 100 mg x 2/die. Il nuovo trattamento è risultato efficace, la paziente non ha presentato altre crisi comiziali e il controllo EEG è risultato nettamente migliorativo (Fig. 4), nonché molto ben tollerato. Discussione Figura 4. EEG del 5-9-2013. 4 Il caso clinico descritto conferma che si può avere la ricomparsa di manifestazioni epilettiche in una paziente trattata chirurgicamente per meningioma cerebrale anche a distanza di molti anni; che astenia, disequilibrio e nistagmo sono tra gli effetti collaterali più frequenti in corso di terapia con oxcarbazepina, specie se a dosaggi medio-alti e che tali effetti possono essere incrementati dalla combinazione con terapia con lacosamide; mentre ben tollerata ed efficace è l’associazione tra oxcarbazepina e zonisamide. Monoterapia con zonisamide in paziente con epilessia focale a fenomenologia vegetativa di nuova diagnosi Renato Sambati1, Manuela Bracciolini2, Fernando De Paolis1 1 Specialista Neurologo Territoriale ASL Lecce, 2Specialista Neurologo Libero-professionista Introduzione Il presente lavoro focalizza l’attenzione sulle peculiarità cliniche e di diagnostica differenziale di alcuni fenomeni parossistici di natura vegetativa che, al termine di accurati iter diagnostici, sono stati inquadrati come crisi epilettiche focali a fenomenologia vegetativa, senza alterazione della coscienza e hanno pertanto condotto all’impostazione di un adeguato trattamento antiepilettico, che, nel caso specifico, si è basato sull’utilizzo di zonisamide in monoterapia. Note anamnestiche Il paziente è G.R., sesso femminile, di anni 80. È affetta da ipertensione arteriosa e dislipidemia, in trattamento rispettivamente con candesartan 8 mg/die e rosuvastatina 10 mg/die; assume inoltre ASA 100 mg/die in profilassi vascolare primaria in presenza di una nota ateromasia carotidea bilaterale non stenosante. Il 3 gennaio 2014 viene ricovera- ta presso il reparto di Cardiologia dell’Ospedale di Copertino (LE) per episodi di dispnea accessuale, preceduta da sudorazione, esorditi da alcuni giorni. Gli accertamenti eseguiti all’ingresso e durante la degenza (tra cui esami ematochimici, parametri vitali, EGA, ECG seriati con curva dei marcatori enzimatici di necrosi miocardica, Rx torace, Ecocardiogramma, Ecostress con dobutamina e test da sforzo) non hanno evidenziato problematiche acute di natura cardio-polmonare; in particolare non sono emersi segni di sofferenza miocardica o ischemia inducibile, ma isolati riscontri di cardiopatia ipertensiva, con una obiettività cardio-polmonare caratterizzata solamente da modesti sibili espiratori. L’EcoDoppler dei TSA ha confermato la nota ateromasia carotidea bilaterale con placche fibrocalcifiche diffuse a superficie regolare, mentre la TC encefalo (eseguita all’ingresso e ripetuta dopo 48 ore) ha escluso lesioni cerebrali a carattere acuto. La paziente veniva pertanto di- messa il 10 gennaio 2014, con diagnosi di “episodi di dispnea parossistica a riposo in assenza di ischemia miocardica inducibile in paziente con ateromasia carotidea e cardiopatia ipertensiva” e le veniva consigliato di sottoporsi a una valutazione neurologica. Veniva inoltre consigliata terapia con bromazepam 10 gtt serali al bisogno nell’ipotesi di una componente ansiogena degli episodi. Quadro clinico La paziente giunge all’osservazione neurologica dopo due settimane dalla dimissione (il 24 gennaio 2014) riferendo l’occorrenza a domicilio di ulteriori 3 episodi parossistici caratterizzati, analogamente a quelli che avevano giustificato il ricovero in Cardiologia, da una dispnea accessuale specie inspiratoria, di breve durata, associata a disfonia e sensazione di costrizione laringea, preceduta da fastidio epigastrico ascendente con sudorazione e seguita da un rallentamento 5 Monoterapia con zonisamide in paziente con epilessia focale a fenomenologia vegetativa di nuova diagnosi ideo-motorio globale della durata di 20-30 minuti, associato a un transitorio impaccio nell’articolazione dell’eloquio (in assenza di chiara rottura del contatto con l’ambiente o stato confusionale). Durante le due settimane, intercorse dalla dimissione al giorno della visita, la paziente ha assunto frequentemente la terapia ansiolitica serale consigliata, senza beneficio. La routine ematochimica risulta nei limiti della norma e non sono presenti elementi anamnestici suggestivi di dispepsia o malattia da RGE, né storia di uso, abuso o recente sospensione di farmaci attivi sul SNC o alcol. L’obiettività neurologica si caratterizza solamente da un isolato tremore attitudinale e cinetico bilaterale agli arti superiori (che la paziente riferisce stabilmente presente da circa 2 anni), in assenza tra l’altro di parkinsonismo, stato ansioso rilevante o impairment dei principali domini cognitivi. Viene pertanto suggerita terapia con propranololo 20 mg/die e clonazepam 6 gtt serali finalizza- 6 ta al controllo del tremore essenziale, nonché un completamento diagnostico con EEG, eseguito il 30 gennaio 2014. L’EEG evidenzia una buona organizzazione del ritmo di fondo, inframmezzata a treni di ritmi rapidi bilaterali e isolati grafoelementi puntuti aspecifici diffusi, di basso voltaggio, espressi prevalentemente sull’emisfero sinistro. Trattamento Nell’ipotesi che gli episodi riportati dalla paziente fossero ascrivibili a crisi epilettiche focali, senza alterazione del contatto a fenomenologia vegetativa veniva instaurata terapia con zonisamide cpr in titolazione graduale, partendo da 25 mg/die, con incrementi settimanali di 25 mg fino a dose di mantenimento di 100 mg/die in monosomministrazione. Al controllo clinico, dopo due mesi di terapia, la paziente riferiva la totale assenza dei fenomeni critici, con un’ottima compliance al farmaco consigliato e, in parti- colare, senza effetti indesiderati ascrivibili alla zonisamide. Discussione I fenomeni vegetativi accessuali rappresentano uno degli aspetti più comuni delle crisi epilettiche focali a sintomatologia elementare (senza alterazione dello stato di vigilanza e contatto con l’ambiente) e si possono considerare espressione di una scarica localizzata nelle strutture profonde del lobo temporale e/o frontale (sistema limbico, corteccia insulare). La manifestazione più comune nell’adulto è la crisi epigastrica, consistente in una fastidiosa sensazione di peso, tensione, localizzata in regione epigastrica, spesso a carattere ascendente verso la bocca o l’esofago. Possono accompagnarsi molteplici ulteriori manifestazioni vegetative (a loro volta isolate o in varia associazione) quali pallore, rossore, sudorazione, aritmie, senso di costrizione laringea con arresto o difficoltà del respiro. La diffusione della scarica critica ad aree adia- Renato Sambati, Manuela Bracciolini, Fernando De Paolis centi fronto-temporali può determinare l’insorgenza di turbe disfasiche, fenomeni allucinatori uditivi, illusionali o psichici o un franco coinvolgimento delle aree motorie. In assenza di tali elementi, tuttavia, le crisi che si manifestano con sintomi autonomici isolati pongono problemi di diagnostica differenziale con altri fenomeni parossistici non epilettici quali lipotimie o sincopi, bronco- spasmo riflesso (ad esempio da RGE), attacchi di panico (1). Nel caso specifico descritto le caratteristiche cliniche degli episodi erano compatibili con crisi a contenuto autonomico senza alterazione dello stato di coscienza, nelle quali la transitoria disfasia successiva può essere espressione di fenomeni deficitari postcritici legati alla diffusione della scarica dalle strutture profonde fronto-temporali alle aree corticali del linguaggio. D’altra parte l’anamnesi e gli accertamenti condotti hanno consentito di escludere le altri possibili diagnosi, orientando il trattamento verso la terapia anitepilettica. L’utilizzo di zonisamide ha consentito, in tale paziente, di ottenere un controllo ottimale dei fenomeni critici, in assenza di effetti indesiderati di rilievo. Bibliografia 1. Baumgartner C, Lurger S, Leutmezer F. Autonomic symptoms during epileptic seizures. Epileptic Disord 2001;3(3):103-116. 7