Convegno SIP Regione Liguria
Savona 10 maggio 2008
La continuità di cura tra il punto nascita
e il Pediatra di Famiglia:
il punto di vista del neonatologo
Dott. Maurizio Ivaldi
ASL 4 “Chiavarese
Dimissione precoce
American Academy of Pediatrics (AAP)
e
American College of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG)
definiscono dimissione precoce quella che avviene
entro 48 ore dalla nascita, ma in realtà non esiste un
gold standard temporale ...
Vantaggi della dimissione precoce
Coinvolgimento di altri membri della famiglia
(padre...) nella gestione del neonato
Minor rivalità dei fratelli maggiori
Maggiori opportunità di riposo per la madre lontana
dai ritmi della vita ospedaliera
Minore esposizione alle infezioni nosocomiali
Maggior agio materno nella gestione del neonato in
ambiente domestico
Rischi della dimissione precoce
Ritardo nella diagnosi e nel trattamento di patologie
neonatali
Maggior incertezza sull'adeguatezza
dell'alimentazione del neonato
Possibile inadeguatezza materna nella gestione del
neonato
Mancanza di supporto professionale
Aumento del numero delle riospedalizzazioni
Fisiologia dell'adattamento
neonatale
Emissione di meconio ed urine
Riduzione delle resistenze polmonari
Riassorbimento del liquido polmonare
Chiusura del dotto di Botallo
Attivazione della termoregolazione
Attivazione della risposta ormonale
controinsulare per la stabilizzazione della glicemia in
attesa della montata lattea
Criteri da soddisfare
per una dimissione appropriata (1)
Assenza di complicazioni perinatali
Obiettività clinica negativa e segni vitali adeguati
Avvenuta eliminazione di meconio ed urine
Calo ponderale < 10%
Assenza di ittero significativo
Almeno 2 poppate al seno verificate come valide
Disponibilità dei risultati degli esami laboratoristici
Screenings per malattie metaboliche ed uditivo
eseguiti

Criteri da soddisfare
per una dimissione appropriata (2)
Abilità gestionale materna
Verifica della presenza di sostegno per la cura e
l'allattamento del neonato
Valutazione dei fattori di rischio familiari,
ambientali, sociali
Trasmissione delle raccomandazioni per la
prevenzione della SIDS
Prescrizione delle supplementazioni vitaminiche*
Programmazione del follow-up (visita/e di controllo,
ecografia delle anche...)
Raccomandazioni per la prevenzione degli incidenti

Dimissione protetta (1)
Neonati in calo ponderale
Neonati con teorica incompatibilità ABO
Pretermine 36 settimane
Peso alla nascita < 2500 g
controllo ambulatoriale o presso il Pediatra di
famiglia entro 72 ore a seconda delle condizioni
cliniche
Dimissione protetta (2)
I neonati che soddisfano tutti i requisiti salvo
alimentazione non completamente soddisfacente:
ambulatorio infermieristico di sostegno
all'allattamento al seno a libero accesso
NOTIZIE ANAMNESTICHE
PADRE:
età ____
provenienza __________________ stato di salute _________________
MADRE
età ____
provenienza __________________ stato di salute _________________
COLLATERALI___________________________________________________________
GRAVIDANZA____________________________________ eta' gestazionale ________
PARTO __________________________________
APGAR a 1' _____ a 5' ____
ESAME OBIETTIVO:
peso alla nascita ___________ peso alla dimissione __________(data _____________)
circonferenza cranica _____________________ f.a. ___________________
lunghezza _____________________
polsi femorali ___________________
manovra dello scatto: □ normale
□ patologica destra
□ sinistra
bilirubinemia max: __________ (in _____ giornata)
bilirubinemia alla dimissione: ___________________________
CONCLUSIONI
GRUPPO SANGUIGNO MADRE
FIGLIO
FATTORE RH
MADRE
FIGLIO
TEST DI COOMBS (indiretto – madre)
(diretto – figlio)
SCREENINGS NEONATALI
METABOLICI
Test di Guthrye
se non si riceve comunicazione
TSH
entro trenta giorni l'esito è
Fibrosi cistica
negativo
OTOEMISSIONI ACUSTICHE SUPERATE
A 48 ore di vita a destra
sinistra
-Da ripetere
SI'
NO
Al primo mese di vita a destra
sinistra
ESECUZIONE AABR
INFEZIONI A TRASMISSIONE MATERNO FETALE
Tampone vaginale materno
tampone rettale materno
PAI (profilassi intrapartum) eseguita
non eseguita
HbsAg
HCV
HIV
Rosolia
Altri esami
Toxoplasmosi
Lue
CMV
DISPLASIA CONGENITA DELL' ANCA
L'esecuzione dell'ecografia delle anche è prevista tra la 6° e l'8° settimana di vita da prenotare
presso il servizio CUP
ALIMENTAZIONE
Allattamento materno : è preferibile a richiesta. Il benessere del bambino può essere valutato in base al comportamento sonno veglia, alla regolarità delle minzioni ed evacuazioni, e con accrescimento po nderale minimo di 125 g a settimana.
Allattamento con formula o misto:
numero di pasti
orario
Quantità di alimento consigliato per ogni pasto:
5° giornata
6°
7°
8°
10°
15°
Le quantità di alimento consigliate e l'orario dei pasti sono solo orientativi e possono variare a seconda delle richieste del
bambino; ogni modifica della dieta deve essere decisa in base al consiglio del Pediatra.
L'accrescimento ponderale medio di lattanti alimentati con latte formulato è di circa 140 – 200 g alla settimana nei primi tre mesi
di vita.
 Modalità di diluizione: 1 misurino ogni 30 ml di acqua
 Bottigliette e tettarelle devono essere accuratamente lavate e sterilizzate
 Per la sterilizzazione utilizzare la bollitura (10 min) o l e soluzioni in commercio
 Il latte avanzato non deve essere conservato per le poppate successive.
ALCUNI CONSIGLI
MEDICAZIONE DEL CORDONE OMBELICALE
Il cordone ombelicale, dopo la nascita, subisce un processo di mummificazione e si stacca
spontaneamente entro il 15° giorno di vita ( qualora non si verifichi è opportuno consultare il proprio
Pediatra o i nostri ambulatori). Negli anni sono state messe a punto numerose tecniche di medicazione,
ognuna con pregi e difetti, e recenti studi hanno dimostrato che si può ottenere una buona cicatrizzazione
semplicemente mantenendo il moncone asciutto e accuratamente pulito .
A cicatrizzazione avvenuta si può praticare il primo bagnetto.
PREVENZIONE DELLA MALATTIA EMORRAGICA DEL NEONATO VITAMINA K - DIPENDENTE
La malattia, caratterizzata da emorragie spontanee, è rara e si può manifestare non solo nella prima
settimana di vita, ma anche in epoche successive: la carenza di questa vitamina è più frequente nei piccoli
alimentati al seno materno. Per tale ragione verrà prescritto un farmaco da somministrare nei primi due
mesi di vita.
PREVENZIONE DELLA S.I.D.S. (SUDDEN INFANT DEATH SYNDROME)
I consigli che seguono consentono di ridurre di molte volte il rischio che questa patologia si verifichi: per
questo vi invitiamo a seguirli scrupolosamente:
•Fate dormire i neonati supini
•Abituateli a dormire senza cuscino
•Utilizzate materassi rigidi ed evitate l'uso di imbottiture paracolpi laterali
•Non fumate in casa (soprattutto durante la gravidanza) e non portatelo in ambienti fumosi
•Non copritelo troppo e non stringetelo troppo stretto nelle coperte
•Mantenete una temperatura ambientale domestica attorno a 20° C di giorno e 18° C di notte
•Allattate al seno.
PREVENZIONE DEGLI INCIDENTI
Durante gli spostamenti in automobile ricordate di posizionare sempre il vostro bambino sugli appositi
seggiolini, debitamente fissati con i sistemi di ritenuta previsti, anche al momento di dimissione dal Nido
dell’Ospedale.
Accordo integrativo regionale per i
Pediatri (1)
(da Genova Medica giugno 2007)
...i Pediatri rendono noto il proprio recapito
telefonico ai Pronto Soccorso e alle Divisioni
Ospedaliere, in modo da consentire alla struttura
ospedaliera la possibilità di contattarli in caso di
ricovero ed eventuali dimissioni protette dei propri
assistiti.
Le modalità organizzative vengono stabilite dal
Pediatra stesso, di intesa con le ASL di
appartenenza e con le Aziende Ospedaliere che
insistono sul territorio...
articolo 1 punto B
Accordo integrativo regionale (2)
Bilanci di salute e visite età filtro
viene concordato il seguente calendario
di visite filtro:
1° visita dal 16° al 45° giorno dalla nascita
2° visita dal 61° al 90° giorno “
“
3° visita dal 4° al 6° mese compiuto
4° visita dal 7° al 9° mese compiuto
5° visita dal 10° al 12° mese compiuto
6° visita dal 15° al 18° mese compiuto...
articolo 4
Accordo integrativo regionale (3)
...Il libretto sanitario pediatrico, secondo il modello
istituito e definito con l'accordo integrativo
regionale attuativo del DPR 613/96, approvato con
DGR 2336 dell'11 novembre 1998, è conservato a
cura dei legali rappresentanti del bambino, ai quali
deve essere consegnato da personale dell'ASL al
momento dell'iscrizione al SSN e della scelta del
Pediatra.
articolo 4
Deficit di vitamina K:
fattori di rischio
Prematurità< 36 settimane
Asfissia
Allattamento esclusivo al seno
Neonati le cui madri assumono farmaci (warfarin,
rifampicina, fenobarbital)
Neonati affetti da sindromi da malassorbimento

(da GIEN 2007)
Deficit di vitamina D:
fattori di rischio
Ipovitaminosi D materna
Nascita pretermine
Rapido accrescimento
Allattamento al seno esclusivo
Cute iperpigmentata
Ridotta esposizione alla luce solare
Inquinamento atmosferico

(da AAP 2007)
Supplementazione vitaminica
Scelta mirata:
neonato a termine: vit. K
neonato pretermine: vit. K, D, ...
Dimissione appropriata del
neonato sano
Modello operativo integrato ospedale e territorio
di Parma:
medico ginecologo
ostetrica del distretto
ostetrica ospedaliera
neonatologo
pediatra di libera scelta
infermiere dell'ostetricia e del nido
tutto il personale di assistenza coinvolto deve essere
stato formato a garantire uniformità di informazione
Accessi neonatali in pronto
soccorso:
Percentuale degli accessi per ittero
sul totale degli accessi: 2,3
percentuale dei ricoveri per ittero neonatale: 1-1,5
Ittero da latte materno
Iperbilirubinemia nel 20 – 30% dei neonati al seno
fra la seconda e e la terza settimana
Può persistere oltre i tre mesi
Nella maggior parte dei casi la B.T. è < 9 mg/dl
In un terzo dei casi la B.T. è > 6 mg/dl
In percentuale inferiore all'1% la B.T. è > 20 mg/dl

A bilirubina
bilirubina diretta
diretta

 Epatite
idiopatica
neonatale
Epatite
idiopatica
neonatale



 Atresia delle vie biliari
Atresia
delle vie biliari



 Nutrizione parenterale totale
Nutrizione
parenterale totale


 s. di Alagille
S.
di Alagille


Galattosemia (I settimana)

Galattosemia
(I settimana)

S. S.
di di
Dubin
Johnson
Rotor
S. Fibrosi
di Rotorcistica
Fibrosi
S. bilecistica
spessa

S. Deficit
bile spessa
di 1 alfa antitripsina

Deficit di 1alfa-antitripsina

S. di Dubin Johnson
A bilirubina indiretta
Prematurità
S. di Gilbert
Da latte materno
Malattia emolitica
Ipotiroidismo
Ematoma
Malattie metaboliche
Policitemia
Galattosemia
(II settimana)
S. di Criegler Najar