MEMBRANE NEOVASCOLARI
SOTTORETINICHE: REVIEW A
QUATTRO ANNI DALLA
TERAPIA FOTODINAMICA
G.A. Nicoletti, V.M. Marino,
G. Scalia, R. Sciacca
U. O. di Oculistica – P.O. “S. Marta e S. Venera” di
Acireale – A.U.S.L. 3 Catania
I risultati degli studi clinici attuali hanno
dimostrato che la PDT riduce il rischio di perdita
visiva rispetto al placebo nei seguenti gruppi di
pazienti:
 con DMLE essudativa e CNV prevalentemente classica
in sede subfoveale (sotto il centro geometrico della
fovea) e peri-foveale, ed in quelli che presentano una
lesione
neovascolare
completamente
occulta
o
associata a neovascolarizzazione classica
 con degenerazione
subfoveale
maculare
miopica
e
CNV
 con CNV idiopatica o secondaria a strie angioidi, OHS,
coroidite multifocale, etc.
Nel 2000 l’FDA ha autorizzato la Terapia
Fotodinamica (PDT) con verteporfina
SCOPI
- Stabilizzare l’acuità visiva ed impedire il
deterioramento del visus in seguito all’evoluzione
naturale della CNV centro maculare (EFFICACIA = 70
% circa)
- In una piccola % dei casi (16%) si può avere anche
un miglioramento dell’ acuità visiva.
I risultati migliori si possono ottenere in pz che
presentano CNV prevalentemente classica con
sintomatologia recente e che mantengono ancora una
buona visione centrale.
RAZIONALE DELL’ USO DELLA
VERTEPORFINA NELLA PDT
TROMBIZZARE I
NEOVASI
PATOLOGICI =
“terapia mirata”
LIVELLI BIOLOGICI SU CUI SI
ESPLICA L’ EFFETTO
VASCOLARE : Aggregazione pistrinica, vasocostrizione,
formazione di trombi intravasali ed occlusione
microvascolare (shutdown vascolare)
CELLULARE :
Perdita integrità biologica delle cellule e rilascio di
mediatori chimici vasoattivi pro-coagulanti
•IMMUNOLOGICO ???
TRIALS SPECIFICI
TAP
VIP
VER
VIM
VIT
ETC….
Follow-up
Migliore acuità visiva corretta
Esame del fundus
Leakage fluoresceinico
Complicanze oculari, per es.
ischemia retinica
Reazioni di fotosensibilità
Problemi al sito di iniezione
Trattamenti farmacologici
concomitanti
Guidelines for using verteporfin (Visudyne®) in
photodynamic therapy to treat choroidal neovascularization
due to age-related macular degeneration and other causes
Choroidal neovascularozation on fluorescein angiography
2004
Extrafoveal
Juxtafoveal
Laser
photocoagulation
Laser FC or PDT
Predominantly
classic
Minimally classic
Observation
Observation
or PDT
Subfoveal
Occult with no
classic
Verteporfin Therapy
≤ 4 DA
> 4 DA
Verteporfin Therapy
4th European
AMD
Congress 2004
Retina
2002
Presumed recent
disease progression
No presumed recent
disease progression
Observation
Higher levels VA
Lower levels VA
Observation
Verteporfin Therapy
COMPLICANZE
LOCALI
EFFETTI AVVERSI AL PUNTO DI INIEZIONE (13% vs 3%
DEI PZ TRATTATI CON PLACEBO)
40 giorni dopo lo stravaso
Bressler et al., Arch Ophthalmol., 1999
90 giorni dopo lo stravaso
180 giorni dopo lo stravaso
COMPLICANZE GENERALI
 NAUSEA
2%
 REAZIONI DI FOTOSENSIBILIZZAZIONE 2-3 %
DOLORI ALLA SCHIENA 2 %
 COMPLICANZE PIU’ GRAVI (rare)
(Bressler e coll., 1999)
Rottura Epitelio Pigmentato post PDT
Ischemia maculare post
PDT
Emorragia sottoretinica
CASISTICA
( apr. 2001- ott. 2005)
734 trattamenti
221 occhi di 182 pazienti (73 m., 109 f.), di cui:
- 146 CNV sub-perifoveali in (DMLA) + CNV
- 71 Degenerazione Maculare Miopica con CNV
sub-perifoveali
- 4 RAP stadio II-III
Età media: 68.5 aa. (range: 41- 83)
Acuità Visiva: tra 1/30 e 5/10 scarsi
FOLLOW-UP
• Fluorangiografia dopo circa 20 gg. dal
trattamento
• Visita oculistica completa dopo circa 40 gg., con
programmazione di eventuale ritrattamento (di
solito dopo 90 gg.)
• Valutazione di eventuale ritrattamento urgente
(entro 80 gg.) solo in caso di tendenza ad
ulteriore calo del visus o di aspetti angiografici
evolutivi in senso negativo (aumento
dell’estensione e dell’iperfluorescenza della
MNVSR, etc.)
•
•
•
•
EFFETTI COLLATERALI E
COMPLICANZE
Dolore lombare durante l’infusione 14
Reazioni allergiche al farmaco 0
Reazioni di fotosensibilità 4
Emorragie maculari (transitorie) 13
Disturbi transitori del visus 34
•
• Aumento dell’estensione della CNV dopo
il primo trattamento 17
• Rottura EP
2
RISULTATI ANGIOGRAFICI
- Riduzione dell’iperfluorescenza della
MNVSR in tutti gli occhi trattati, anche
se non completa, in 151 occhi dopo 2
trattamenti
- Persistenza tardiva di staining del
colorante all’interno della MNVSR
- Notevole utilità dell’indocianina nel
rilevare la componente occulta della
MNVSR in fase di diagnosi
- Migliore efficacia ( = numero ridotto di
trattamenti) nelle MNVSR in miopi
RISULTATI FUNZIONALI
• Necessari in media 2-3 trattamenti per anno per
24 mesi
• 216 occhi trattati hanno mantenuto il visus pretrattamento, ma miglioramento metamorfopsie
• In 47 occhi è stato rilevato dopo circa 2
trattamenti in media un aumento del visus per
lontano di 1-2 righi dell’ottotipo standard
• In 5 occhi perdita di circa 2-3 righi AV (Snellen)
• In soli 55 occhi è stato rilevato anche un modesto
miglioramento del visus per vicino, rispetto ai
dati pre-trattamento
RISULTATI AV POST-PDT
MIGLIORI IN OCCHI CON:
• Essudazione sottoretinica ++
• Marcato aumento spessore retinico
foveale ( > 300 micron)
• Miopi ( 70%)
• Scarsa iperreflettività della MNVSR ( =
bassa componente fibrotica) all’OCT
• Non coesistenza DEP, RAP, Polipoide
CONCLUSIONI
• La terapia fotodinamica, per la scarsa
invasività e la ripetibilità, si rivela attualmente
una metodica efficace, considerando il fatto
che la posizione così centrale della lesione
rende impossibile e/o rischiosa la
fotocoagulazione laser tradizionale
• Non sempre, secondo il comportamento del
tessuto dopo la terapia, i risultati sono
prevedibili