Il management pratico
dell’ipertensione in gravidanza:
B.M., 31 aa, para 0000
Si presenta in Pronto Soccorso il 21.07.07 inviata dal
curante per riscontro di valori pressori aumentati da circa
una settimana.
UM: 16.01.07.
EG/US attuale: 25 sett.+ 4 gg.
In Pronto Soccorso:
- PAOS: 140/95 mmHg
- Proteinuria su dipstick: 3+. Non edemi.
- Asintomatica. BMI 21,9 (+ 4 Kg in gravidanza)
- BCF percepito regolare
- Anamnesi familiare e personale non significative
Si procede a ricovero per inquadramento diagnostico
In reparto (21.07.07):
- PAOS: 165/100 mmHg (ore 16); 145/95 mmHg (ore 17)
- Esami ematochimici (ore 16):
- HGB: 12,6 g/dL. PLT: 254x103/mL
- AST: 14 U/L; ALT: 9 U/L
- LDH: 291 U/L; bilirubina: 0,40 mg/dL
- Creatinina: 0.75 mg/dL
- Proteinuria su spot (ore 16): 1,81 g/L (dipstick: 2+)
- Ecografia + Doppler:
- CA e LF al 5° centile (FGR). LA regolare
- DF a. uterine: notch proto- e telediastolico
- DF a. ombelicale: periodi di assenza di flusso in diastole
- DF a. cerebrale media fetale e dotto venoso: n.n.
- Paziente asintomatica
Quale è la DIAGNOSI ?
Ipertensione (140/90 mmHg) in due
+ proteinuria ( 300 mg/24 ore)
misurazioni successive ad almeno 6 h di distanza
che
corrisponde a  30 mg/dL o  1+ al dipstick
comparse dopo 20 sett. di E.G.
in donne precedentemente normotese e
non proteinuriche
NHBPEP, Am J Obstet Gynecol, 2000
La preeclampsia è definita
in presenza di almeno uno dei seguenti segni e/o sintomi:
 160 mmHg e/o PAD  110 mmHg in due misurazioni
* PAS
successive ad almeno 6 h di distanza a riposo
* Proteinuria  5
g/24 ore o  3+ al dipstick in 2 campioni estemporanei
di urina, ad almeno 4 h di distanza
* Oliguria (diuresi <500 ml/24h o <80 ml/4h)
* Disturbi visivi (scotomi, visione offuscata, cecità mono o bilaterale transitoria)
neurologiche (cefalea intensa e persistente, iperreflessia a clono,
* Alterazioni
segni di lato, parestesie, confusione mentale, disorientamento spazio-temporale)
* Edema polmonare, cianosi
* Epigastralgia e/o dolore ipocondrio
* Aumento enzimi epatici
3
Conta
piastrinica
<
100000/mm
*
* Ritardo di crescita fetale
destro
ACOG, Obstet Gynecol, 2002
Quale è la DIAGNOSI ?
PREECLAMPSIA
SEVERA
* Ritardo di crescita fetale
E' necessario il RICOVERO ?
STABILIZZAZIONE DELLE CONDIZIONI MATERNE
E PROFILASSI DELL’RDS NEONATALE
TIMING DEL PARTO
21.07.07:
- Si inizia terapia antiipertensiva (ore 16.00)
(nifedipina sr 20 mg os ogni 12 ore)
- Si inizia profilassi corticosteroidea dell’RDS (ore 16.00)
(betametasone 12 mg im x 2 da ripetere dopo 24 ore)
- Controllo di emocromo, AST, ALT, LDH, bilirubina,
creatinina, PT, pTT, fibrinogeno: normali (ore 20)
Proteinuria su spot: 1,2 g/L (ore 20).
- Si programma monitorizzazione PAO, peso e diuresi.
- Paziente asintomatica
Si decide di:
- non iniziare la profilassi dell’eclampsia con MgSO4
- non infondere liquidi per espandere il volume plasmatico
E’ indicato il trattamento
antiipertensivo ?
*
rischio di complicanze dell’ipertensione quali
eventi cerebrovascolari e/o cardiovascolari
* Efficacia dubbia su perfusione utero-placentare
e rischio di distacco di placenta
Evitare bruschi ed eccessivi cali di pressione
PAS 130-150 mmHg
PAD 80-100 mmHg
“La scelta del farmaco antiipertensivo dipende dall’esperienza
del clinico e dalla tollerabilità da parte della paziente”
Abalos E e coll, Cochrane Rev, 2006; Duley L e coll, Cochrane Rev, 2006
e
IMPIEGABILI
Nifedipina R
Sovrapponibili in termini
di efficacia
20 mg per os da ripetere ogni 2 h fino al controllo
dell’ipertensione (dose max: 120 mg/die)
Labetalolo
SE NON EFFICACE
Labetalolo
20 mg ev a bolo
40 mg ev dopo 10 min e quindi 80 mg
ogni 10 min per 2 volte (dose max: 220 mg/die)
SE NON EFFICACE
CONTROINDICATA
* Nifedipina a rapida azione
per rischio di crisi ipotensive gravi
NHBPEP, Am J Obstet Gynecol, 2000; Duley L, Cochrane Rev, 2006
E’ indicata la profilassi
dell’RDS neonatale ?
Sì, sempre, tra 24 e 34 sett
Non studi al di sotto di 24 settimane
SOGC, J Obstet Gynaecol Can, 2003; RCOG, Guideline n.7, 2004
Betametasone 12 mg i.m. x 2
a distanza di 12-24 ore
Betametasone vs placebo
rispetto a
desametasone vs placebo
Maggiore riduzione di
RDS e minore incidenza
di sepsi puerperale
Roberts D ,Dalziel S, Cochrane Rev, 2006
Desametasone vs
betametasone
Matchaba P, Cochrane Rev, 2006
PLT e diuresi
PA, LDH, AST
E’ indicata la profilassi dell’eclampsia
con MgSO4 ?
RR (95% CI)
Eclampsia
0.42 (0.23-0.76)
Mortalità materna
0.55 (0.26-1.14)
Mortalità perinatale
1.02 (0.92-1.14)
0.1
0.2
0.5
A favore MgSO4
1
1.5
2
A favore placebo
Eseguire la profilassi con MgSO4 per 24 h nella fase di
stabilizzazione per prevenire la crisi eclamptica
The Magpie Trial Collaborative Group, Lancet, 2002
Effetto antiipertensivo del MgSO4 può potenziare quello della nifedipina
E’ indicato il Fluid Management ?
RR (95% CI)
Necessità di altra terapia
1.51 (0.73-3.11)
Distacco di placenta
1.37 (0.14-13.57)
Mortalità perinatale
3.50 (0.18-67.45)
0.1 0.2 0.5
1
3
6
9
A favore fluid management
Non esistono evidenze di efficacia del fluid management
Duley L e coll, Cochrane Rev, 2006
rischio di edema polmonare
Monitorizzazione emodinamica della paziente
Si decide per un comportamento di attesa
e si programmano:
- monitoraggio della pressione arteriosa
- controllo quotidiano di peso e diuresi
- valutazione ogni 4 ore della sintomatologia soggettiva
della paziente
- esecuzione di proteinuria/24 h e clearance creatininica
da eseguire in data 23.07.2007
- controllo quotidiano di: emocromo, enzimi epatici,
LDH, bilirubinemia, creatininemia
- screening trombofilico
- BCF ogni 8 ore
- DF fetoplacentare e AFI quotidiani
E’ corretto il comportamento di attesa ?
Come deve essere stabilito il TIMING del PARTO ?
< 24 settimane
Attesa
> 32 settimane
Espletamento
del parto
NHBPEP, Am J Obstet Gynecol, 2000
E’ corretto il comportamento di attesa ?
Come deve essere stabilito il TIMING del PARTO ?
24 – 32 settimane
delle
e
FAVOREVOLI
SFAVOREVOLI
Sibai BM e coll, Am J Obstet Gynecol, 1994; Churchill D, Duley L, Cochrane Rev, 2006
CONDIZIONI SFAVOREVOLI
* Ipertensione grave non controllata
dalla terapia antipertensiva
* Eclampsia
* Edema polmonare
* Oliguria (diuresi <500 ml/24h o <80 ml/4h)
* Segni di alterata funzione renale
(creatininemia > 1,4 mg/dl)
* Sintomi di eclampsia imminente
(disturbi visivi e alterazioni neurologiche)
*
Alterazioni CTG
(decelerazioni tardive o
variabili gravi ripetitive,
prolungata riduzione
della variabilità)
*
*
*
Oligoidramnios grave
FGR (CA <5° centile)
Reverse flow
nell’arteria ombelicale
* Epigastralgia e/o dolore all’ipocondrio dx persistenti
* Piastrinopenia, sindrome HELLP, CID
Haddad B e coll, Clin Obstet Gynecol, 2005; Churchill D, Duley L, Cochrane Rev, 2006
S.HELLP
Abruptio
Morte perinatale
SGA
RDS
NEC
A favore di “intervento”
Espletamento immediato del parto
dopo profilassi corticosteroidea
A favore di “attesa”
Gestione
di attesa
Gestione
di attesa
Churchill D, Duley L, Cochrane Rev, 2006
Quali devono essere le caratteristiche del
follow-up clinico-laboratoristico materno?
 ESAME OBIETTIVO
* Misurazioni ripetute PA
* Controllo quotidiano di peso e diuresi
* Rilevamento di segni e sintomi quali:
- disturbi visivi (scotomi, visione offuscata, cecità mono o
bilaterale transitoria)
- alterazioni neurologiche (cefalea intensa e persistente,
iperreflessia a clono, segni di lato, parestesie, confusione mentale,
disorientamento spazio-temporale)
- edema polmonare, cianosi
- epigastralgia e/o dolore ipocondrio destro
RCOG, Guideline n.10, 2005; ACOG, Obstet Gynecol, 2002; NHBPEP, Am J Obstet Gynecol, 2000
Quali devono essere le caratteristiche del
follow-up clinico-laboratoristico materno?
 ESAMI DI LABORATORIO
Ogni 3-4 giorni
*
Proteinuria/24 h e eventuale clearance creatininica
Con frequenza correlata alla stabilità del quadro clinico
* Emocromo con conta piastrinica
* AST, ALT
* LDH, bilirubinemia
* Creatininemia
* PT, PTT, fibrinogeno
RCOG, Guideline n.10, 2005; ACOG, Obstet Gynecol, 2002; NHBPEP, Am J Obstet Gynecol, 2000
Quali devono essere le caratteristiche
del monitoraggio del benessere fetale?
Se < 26 settimane
 Rilevamento BCF
 Biometria ecografica
 Valutazione del liquido amniotico e Doppler velocimetria
fetoplacentare con frequenza variabile a seconda
delle condizioni fetali
Se  26 settimane
 Biometria ecografica
 NST, valutazione del liquido amniotico e Doppler
velocimetria fetoplacentare con frequenza variabile a
seconda delle condizioni fetali
RCOG, Guideline n.10, 2005; ACOG, Obstet Gynecol, 2002; NHBPEP, Am J Obstet Gynecol, 2000
Decorso 21.07.2007 – 25.07.2007 (26 sett + 1 g)
- PA stabile e ben controllata dalla terapia
- Diuresi e incremento ponderale regolari
- Emocromo + PLT, enzimi epatici, LDH, bilirubinemia,
creatininemia sempre nella norma
- Proteinuria stabile (0,8 – 1,2 g/24 ore)
- Paziente costantemente asintomatica
- Screening trombofilico negativo
- DF fetoplacentare: persiste assenza di flusso in diastole
sull’a. ombelicale, con cerebrale media e dotto venoso
nella norma
- LA regolare
Il 25.07.2007 (26 sett + 1 g)
-Crisi ipertensiva (170/110 mmHg)
aumentata la nifedipina a 20 mg 3 volte al dì e
iniziata clonidina transdermica
iniziato trattamento con enoxaparina 4000 UI/die
- Emocromo + PLT, enzimi epatici, LDH, bilirubinemia,
creatininemia sempre nella norma
-Paziente asintomatica
- DF fetoplacentare: persiste assenza di flusso in diastole
sull’a. ombelicale, con cerebrale media e dotto venoso
nella norma
-LA regolare. NST rassicurante
Decorso 25.07.2007 – 4.08.2007 (27 sett + 6 g)
-PA stabile e sufficientemente controllata dalla terapia
(ca. 150/100 mmHg), con rari episodi di rialzo pressorio
- Diuresi e incremento ponderale regolari
- Emocromo + PLT, enzimi epatici, LDH, bilirubinemia,
creatininemia sempre nella norma
- Proteinuria stabile (0,8 – 1,0 g/24 ore)
- Paziente costantemente asintomatica
- DF fetoplacentare: persiste assenza di flusso in diastole
sull’a. ombelicale, con cerebrale media e dotto venoso
nella norma
- LA regolare
Decorso 5.08.2007 – 6.08.2007 (28 sett )
-5.08.07 (ore 21.30):
crisi ipertensiva (180/115 mmHg) con cefalea occipitale.
PLT: 113 x 103 mL. Altri ematochimici nella norma
somministrati 20 mg di nifedipina os e si inizia
infusione di MgSO4, con discreto controllo dei valori
pressori e progressiva attenuazione della cefalea.
-6.08.07 (ore 6.30):
ulteriore crisi ipertensiva (170/115 mmHg) con cefalea,
iperreflessia spiccata e parestesie arti superiori.
PLT: 102 x 103 mL. Creatinina: 0,9 mg/dL.
Proteinuria 7,2 g/24 ore
-6.08.2007 (ore 8.15):
Biometria fetale: arresto di crescita
Oligoamnios. DF: invariata
SI ESPLETA IL PARTO MEDIANTE TC
Era indicato l’espletamento del parto ?
SOLLECITO ESPLETAMENTO DEL PARTO
IN CASO DI:






Crisi eclamptica
CID
HELLP
Sospetto distacco intempestivo di placenta
Oliguria
Valori pressori non controllabili
 Arresto di crescita fetale
 NST patologico >26 sett.
(variabilità <5 bpm e decelerazioni tardive)
Quale deve essere la modalita’ del parto?
*
*
*
considerabile se:
Reperto ostetrico favorevole
EG  30 settimane
Feto normosviluppato
*
*
*
preferibile se:
Reperto ostetrico sfavorevole
FGR  32 settimane di EG
Indicazioni materne e/o fetali al TC
La PE severa non è indicazione assoluta al TC
La modalità del parto deve essere scelta in base
alle condizioni materne, fetali e al reperto ostetrico.
ACOG, Obstet Gynecol, 2002; RCOG, Guideline n.10, 2005
6.08.07:
- ore 13.25: Taglio cesareo in narcosi. Neonato F, 675 g, Apgar 6/8
- La paziente viene trasferita in unità di terapia intensiva dove
prosegue trattamento antiipertensivo, MgSO4 per 24 ore,
profilassi antitrombotica.
- Monitorizzazione di PAOS, diuresi e peso corporeo.
- Controllo di esami ematochimici due volte al giorno
- Esame obiettivo e controllo della sintomatologia soggettiva
ogni 4 ore.
9.08.07:
- Condizioni cliniche e parametri di laboratorio migliorati. La paziente
viene trasferita in reparto.
13.08.07:
- Dimissione con prescrizione di controllo in Day Service per
modulazione terapia antiipertensiva e programmazione follow-up.
Che tipo di controllo si deve attuare
in travaglio di parto ?
o riprendere la profilassi
* Proseguire
con MgSO
4
sorveglianza PA e condizioni materne
* Attenta
(sintomi indicatori di aggravamento rapido)
* CTG in continuo in fase attiva
The Magpie Trial Collaborative Group, Lancet, 2002; Haddad B, Sibai BM, Clin Obstet Gynecol, 2005
Che tipo di analgesia/anestesia
è corretto utilizzare?
o anestesia loco-regionale
* Analgesia
(in assenza di coagulopatia)
* Anestesia generale solo se controindicazioni
assolute alla loco-regionale
ACOG, Obstet Gynecol, 2002
Quale deve essere la gestione
del post-partum e del puerperio?
*
Proseguire la profilassi con MgSO4 per 24 ore
*
*
Proseguire il trattamento antiipertensivo
*
Valutazioni di laboratorio seriate in rapporto alle
condizioni cliniche
*
Follow-up ambulatoriale fino a normalizzazione
dei valori pressori (di solito entro 12 sett)
Monitorizzare PA, diuresi e condizioni cliniche
generali per 48-72 ore
The Magpie Trial Collaborative Group, Lancet, 2002;
Lain KJ, Roberts JM, JAMA, 2002