Classificazione e Diagnosi della
Ipertensione in gravidanza
Raccomandazioni per la misurazione
della pressione arteriosa in gravidanza
•
•
•
•
•
•
•
Gravida in posizione seduta a riposo per almeno 2-3 minuti, con
braccio appoggiato su un piano all’altezza del cuore
Uso di bracciale di taglia adeguata: quella standard se il braccio ha
una circonferenza di 33 cm o meno; il bracciale deve circondare
almeno l’80% del braccio
Insufflare il bracciale palpando il polso radiale fino a 20 mmHg oltre il
livello di scomparsa del polso
Il bracciale deve essere sgonfiato lentamente, circa 2 mmHg al
secondo od ogni battito cardiaco
“Dovrebbe essere usato un manometro a mercurio” (manometro):
attualmente è prematuro esprimere alcuna raccomandazione sull’uso
dei dispositivi automatici di misurazione.
La pressione sistolica corrisponde al primo di due consecutivi toni
percepiti durante la discesa, e la pressione diastolica al 5° tono di
Korotkoff (scomparsa del suono): segnalare il 4° tono (cambio di tono)
solo quando la 5a fase è assente
Misurare la pressione alla prima visita inizialmente su tutte due le
braccia, per poi continuare, se si riscontrano solo lievi differenze, la
misurazione solo sul braccio destro. Se le differenze sono cospicue, è
utile approfondire le indagini.
Raccomandazioni per la misurazione
della proteinuria
• L’analisi del campione singolo di urine deve essere
considerato solo una guida per ulteriori test, dal
momento che è gravata da numerosi falsi negativi e
falsi positivi; col solo stick sulle urine disponibile, 1+
(30 mg/dl) è spesso, ma non sempre, associato a
valori di proteinuria ≥ 300 mg/die
• E’ sicuro che la quantità di proteine nelle urine è
patologica quando è ≥ 300 mg (0,3 g) nelle urine
raccolte nelle 24 ore
• Il rapporto proteinuria/creatinina ≥ 30 mg nel
campione isolato è un’altra alternativa superiore allo
stick e comparabile alla raccolta nelle 24 ore
IPERTENSIONE GESTAZIONALE
• IPERTENSIONE
– PAS ≥ 140 mmHg e/o PAD ≥ 90 mmHg
– In almeno due misurazioni consecutive, a
distanza di almeno 6 ore l’una dall’altra
– Dopo la 20a settimana di gravidanza, in una
donna normotesa prima della gravidanza e
prima della 20a settimana
– Generalmente reversibile in puerperio entro 6-12
settimane
NHBPEP, Am J Obstet Gynecol, 2000
IPERTENSIONE GESTAZIONALE
Diagnosi differenziale
• Con le forme di ipertensione presenti prima
della gravidanza e prima della 20a settimana:
–
–
–
–
–
Ipertensione cronica essenziale o secondaria
Ipertensione nefro-vascolare
Iperaldosteronismo
Sindrome di Cushing
Feocromocitoma
• Con la Preeclampsia
PREECLAMPSIA
• IPERTENSIONE
– PAS ≥ 140 mmHg e/o PAD ≥ 90 mmHg
– In almeno due misurazioni consecutive, a
distanza di almeno 6 ore l’una dall’altra
– Dopo la 20a settimana di gravidanza, in una
donna normotesa prima della gravidanza e
prima della 20a settimana
Più
• PROTEINURIA
– ≥ 300 mg/24 ore) che corrisponde a ≥ 30 mg/dL o
≥ 1+ al dipstick
NHBPEP, Am J Obstet Gynecol, 2000
PREECLAMPSIA - Lieve
•
•
•
•
PAS 140-159 mmHg e/o PAD 90-109 mmHg
Proteinuria 0.3-5 g/24 ore
Normalità degli esami ematochimici
Assenza di segni e sintomi:
– disturbi visivi (scotomi, visione offuscata, cecità mono o
bilaterale transitoria)
– alterazioni neurologiche (cefalea intensa e persistente,
iperreflessia a clono, segni di lato, parestesie, confusione
mentale, disorientamento spazio-temporale)
– oliguria, edema polmonare, cianosi
– epigastralgia e/o dolore ipocondrio destro
– Assenza di ritardo di crescita fetale
NHBPEP, Am J Obstet Gynecol, 2000
ACOG, Obstet Gynecol, 2002
PREECLAMPSIA - Severa
In presenza di almeno uno dei seguenti segni e/o sintomi:
• PAS ≥ 160 mmHg e/o PAD ≥ 110 mmHg
• Proteinuria ≥ 5 g/24 ore o ≥ 3+ al dipstick in 2 campioni
estemporanei di urina, ad almeno 4 h di distanza
• Oliguria (diuresi <500 ml/24h o <80 ml/4h)
• Disturbi visivi (scotomi, visione offuscata, cecità mono o
bilaterale transitoria)
• Alterazioni neurologiche (cefalea intensa e persistente,
iperreflessia a clono, segni di lato, parestesie, confusione
mentale, disorientamento spazio-temporale)
• Edema polmonare, cianosi
• Epigastralgia e/o dolore ipocondrio destro
• Aumento enzimi epatici
• Conta piastrinica < 100.000/mm3
• Ritardo di crescita fetale
IPERTENSIONE CRONICA
• Valori pressori ≥ 140/90 mmHg prima della
20a settimana di gestazione
oppure
• Presenza di ipertensione persistente dopo
6-12 settimane dal parto
• FORMA LIEVE :
< 160/110 mmHg
• FORMA SEVERA: ≥ 160/110 mmHg
PREECLAMPSIA sovrapposta a
IPERTENSIONE CRONICA
• In gravide affette da ipertensione cronica
precedentemente non proteinuriche
– comparsa di proteinuria significativa dopo 20
settimane
• In gravide affette da ipertensione cronica e
proteinuria preesistenti alla gravidanza
– ↑ improvviso della proteinuria
– ↑ improvviso dell’ipertensione
Complicanze
ECLAMPSIA
• ECLAMPSIA: comparsa improvvisa, esplosione
• Convulsioni (o coma) in una gravida (o puerpera) con segni e
sintomi di preeclampsia
Presentazione:
• 16% assenza di ipertensione
• 14% assenza di proteinuria all’esordio
• 383 casi di eclampsia su 774436 parti = 4.9/10.000
Douglas KA,. BMJ 1994
INCIDENZA:
– prima del parto
– in travaglio
– dopo il parto
40%
16%
44%
• Generalmente entro 48 ore
• Forma tardiva: entro 4 settimane
GRAVIDANZA:
– 90% > 28 settimane
– 1% < 20 settimane (associata a degenerazione molare)
ECLAMPSIA
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• Epilessia
• Complic.cerebrovascolari
• Emorragie
• Aneurismi
• Embolie
• Trombosi
• 16% assenza di
• Tumori cerebrali
ipertensione
• Malattie
metaboliche
• 14% assenza di
(ipoglicemie)
proteinuria all’esordio
ECLAMPSIA
IPERTENSIONE
PREECLAMPSIA LIEVE
IPERTENSIONE
NON PROTEINURICA
IPERTENSIONE
PROTEINURICA
PREECLAMPSIA GRAVE
ECLAMPSIA
IPERTENSIONE
CRONICA
0,1 %
(0.003-0.75)
4,3 %
(2.5-6.9)
ECLAMPSIA
0.6 %
(0.07-2.1)
HELLP SYNDROME
•
•
•
•
•
H emolysis
E levated
L iver enzymes
L ow
P latelets
Weinstein L. Am J Obstet Gynecol 1982
• EMOLISI
– Anomalie dello striscio
periferico
– LDH > 600 U/l
– Bilirubina > 1.2 mg/dl
VARIANTI
• EL
elevated liver enzymes
• HEL hemolysis and elevated liver
enzymes
• ELLP elevated liver enzymes and low
platelet count
• LP
low platelet count
•
– Trombocitopenia severa con PLT
< 50.000 cell/µL
•
• PIASTRINE
– Conta piastrinica < 100.000
cell/µL
Sibai BM. Am J Obstet Gynecol 1990
CLASSE II
– Trombocitopenia moderata con
PLT 50.000 – 100.000 cell/µL
• ENZIMI EPATICI (> 3 SD)
– AST / ALT > 70 U/l
CLASSE I
•
CLASSE III
– Trombocitopenia lieve con PLT >
100.000 cell/µL
Martin JN Jr. Am J Obstet Gynecol 1991
DIAGNOSI
Percentuale dei sintomi riportati
Weinstein
(n = 57)
Sibai et al and
Audibert et al
(n = 509)
Martin et al
(n = 501)
Rath et al
(n = 50)
Dolore epigastrico
86
63
40
90
Nausea e vomito
84
36
29
52
Cefalea
N.R.
33
61
N.R.
Ipertensione
N.R.
85
82
88
96
87
86
100
Proteinuria
Weinstein L. Obstet Gynecol 1985
Sibai BM. Am J Obstet Gynecol 1993
Audibert F. Am J Obstet Gynecol 1996
Martin JN Jr. Am J Obstet Gynecol 1999
Rath W. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1990
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
HELLP
TTP
HUS
AFLP
+++
+++
raro
variabile
presente
presente
25-50 %
variabile
100 %
100 %
50 %
variabile
PT/PTT
Fibrinogeno
FDP
AT III
Bilirubina
Ammoniaca
Glicemia
Danno renale
----
-----
---
--+
----
--++
+
Danno neurologico
+
++
--
+
Febbre
-
+
+
--
SEGNI CLINICI
Ipertensione
Proteinuria
Piastrinopenia
LDH
--
Nuove categorie ?
EARLY-ONSET PREECLAMPSIA (< 28 w)
• Rischio materno aggiuntivo dato che la mortalità
materna è circa 20 volte maggiore
• Differenza “biologica”: differenza nei livelli di
citochine infiammatorie circolanti e di attivazione dei
neutrofili
• Rischio maggiore di ricorrenza in gravidanze
successive ed un rischio aumentato per successive
malattie cardiovascolari e di morte materna da 7,1 a
8,1 volte
• La presenza concomitante di rallentamento di
restrizione della crescita intrauterina, di parto
pretermine e di preeclampsia aumentano il rischio
per malattie cardiovascolari future fino a 16,1 volte
maggiore rispetto alle gravidanze con feto normale e
senza preeclampsia
Ipertensione complicata “non
proteinurica”
• Quale
significato
all’Ipertensione
Gestazionale con danno d’organo ma
senza Proteinuria ?
• Albumina “non immunoreattiva”
Honer CS, et al. J Hypertension 2008
Ipertensione complicata “non
proteinurica”
Honer CS, et al. J Hypertension 2008
Ipertensione complicata “non
proteinurica”
Honer CS, et al. J Hypertension 2008
Rimodellamento ventricolare cardiaco
EMGH preeclampsia (no proteinuria), preterm delivery, placental
abruption, other maternal medical problems, fetal distress, neonatal
low birthweight, admittance to neonatal intensive care unit and
perinatal death)
Valensise H, et al. BJOG 2006