ADENOFIBROMA ENDOMETRIOIDE PELVICO CON
DIFFERENZIAZIONE LEIOMIOMATOSA DELLO
STROMA E COMPONENTE MINORE DI CELLULE DEI
CORDONI SESSUALI: UNA VARIANTE DEL TUMORE
MISTO EPITELIALE E STROMALE AD ORIGINE DAL
SISTEMA MULLERIANO SECONDARIO.
STUDIO DI UN CASO.
M. Bisceglia (1), C. Clemente,
A. Libergoli (2), G. Di Vagno (2).
Divisione di Anatomia Patologica (1), e Divisione di
Ginecologia ed Ostetricia (2), IRCCS Ospedale ”Casa
Sollievo della Sofferenza”, San Giovanni Rotondo.
• L’adenofibroma endometrioide prototipo è quello che
insorge nell’utero, che è - quest’ultimo - di nota
derivazione dai dotti di Muller (sistema mulleriano
primario).
• L’adenofibroma endometrioide è noto poter insorgere
anche nell’ovaio, qui a partenza da focolai di
inclusione dell’epitelio di superficie, con la possibile
partecipazione del mesenchima (subcelomatico) da
quello dipendente.
• L’adenofibroma endometrioide, di occasionale
riscontro a livello della tuba uterina, ha la stessa
origine e significato di quello uterino ed ovarico.
• Eccezionalmente, tumori endometrioidi, benigni e maligni,
del tipo di quelli osservabili più usualmente nell’utero,
nell’ovaio, e nella tuba, possono osservarsi nella pelvi, in
sede extragenitale.
• Si ritiene che questi tumori originino dal sistema mulleriano
secondario, ossia dall’epitelio celomatico e dal mesenchima
subcelomatico pelvico prossimo a quello primario, che abbia
conservato in sede caratteri “primitivi” di sensibilità alla
proliferazione in situazioni di squilibrio ormonale o che si sia
dislocato altrove dalla zona di influenza mulleriana.
Abbiamo osservato un caso di tumore misto
endometrioide benigno, in paziente anziana, analogo a
quello ovarico, in seno al mesosalpinge.
Caso Clinico
• Donna di 83 anni, ricoverata per una massa
addomino-pelvica, e per questo operata di
isteroannessiectomia totale, bilaterale.
• La neoplasia risultò localizzata in sede
paratubarica destra, del diametro di 10 cm, ben
separata dall’ovaio e dalla tuba.
• In sezione la neoplasia appariva prevalentemente
solida, disseminata di cisti di piccole e medie
dimensioni, variabili da 3-4 millimetri a 3 cm.
• Utero con 2 leiomiomi intramurali e un polipo
ghiandolare cistico dell’endometrio.
TAC cmd. Tumefazione pelvica
para-annessiale (frecce),
separata dalla parete
addominalke da qualche ansa
intestinale. Utero antiversoflesso
a destra.
Lesione espansiva di aspetto strutturale
disomogeneo per alternanza di aree
iperintense solide e aree ipointense, di
tipo cistico a contenuto fluido.
Neoplasia solida-microcistica
localizzata nel mesosalpinge.
Tuba e ovaio non coinvolti.
Simboli.
Freccia sottile: Tuba.
Freccia larga: Padiglione tubarico.
Freccia curva: Ovaio.
Sezioni montate della neoplasia paratubarica, risultata un adenofibroma endometrioide.
Leiomioma uterino intramurale.
Polipo ghiandolare endometriale
Intracavitario.
• All’esame istologico, la neoplasia corrispondeva a
un tumore misto benigno epiteliale e mesenchimale,
con quota epiteliale fatta di ghiandole di tipo
endometrioide, esenti da significative atipie
citologiche o da particolari complessità architetturali.
• Presenti focolai di metaplasia squamoide morulare in
seno alle ghiandole.
• Nella componente stromale, fatta di cellule fusate,
presenza di rari gruppi e minuscole filiere di cellule
dei cordoni sessuali (cellule di Sertoli-Leydig).
All’analisi immunoistochimica:
• componente ghiandolare fortemente positiva per ER e PGR;
• quota mesenchimale fusata ampiamente immunoreattiva per
marcatori della differenziazione muscolare liscia (desmina,
alfa-SMA, calponina, H-caldesmon), e focalmente positiva
per PGR;
• componente minore delle cellule dei cordoni sessuali positiva
per calretinina, alfa-inibina, CD99.
Diagnosi finale:
tumore misto epiteliale e stromale del tipo del
(cisto-)adenoma endometrioide benigno,
con elementi minori dei cordoni sessuali.
Morule squamoidi
ER
PGR
Alpha-SMA
Aree della quota stromale
a differenziazione leiomiomatosa
Desmina
Focolaio di sex-cords presente
tra i tubuli ghiandolari.
Sex-cords
Alfa-inibina: cellule dei cordoni sessuali
immunopositive.
CK/AE1-AE3:
sex-cords
Negativi.
calretinina
Calretinina: cellule dei cordoni
sessuali positive.
Diagnosi finale:
Tumore misto epiteliale e stromale
tipo
(cisto-)adenoma endometrioide benigno,
con elementi minori dei cordoni sessuali.
Discussione
• La denominazione di tumore misto epiteliale e
stromale (MEST) in senso stretto allude al tipico
pattern bifasico, che caratterizza alcuni tumori
osservabili in determinati organi, soprattutto nel
sesso femmnile.
• Tra questi, il pancreas (tumori cistici mucinosi), le vie
biliari (cistadenoma), e il rene (MEST) (1-2).
• Da un punto di vista patogenetico tutti questi tumori
sembrano essere accomunati dalla presenza di uno
stroma “ovarian-like” e dalla sua suscettibilità a una
determinata stimolazione ormonale.
• Focolai di metaplasia endometrioide sono stati descritti
anche nel MEST renale (2).
• La componente epiteliale è ritenuta - almeno nella
maggior parte dei casi - un effetto di proliferazione da
parte di fattori paracrini prodotti dalle cellule stromali
(“induzione”).
• La differenziazione miomatosa dello stroma è un
corollario delle riconosciute capacità di differenziazione
in tal senso del mesenchima subcelomatico (3).
Conclusione
• Sono stati descritti sinora solo 2 casi di cistadenofibromi
endometrioidi (4-5), analoghi al nostro come
interpretazione, e cioè ad origine dal sistema mulleriano
secondario.
• Sono stati comunque riportati in letteratura anche altri
casi di tumori endometrioidi extragenitali, maligni (6-7).
• E vi sono pure (benché rarissimi) altri casi di tumori,
patogeneticamente affini, non qualificabili come
endometrioidi, con diverso citotipo, benigni e maligni (es.
sieroso 9, es. mucinoso 10-11), ad origine sempre dal
sistema mulleriano secondario, cui è peraltro ben
riconosciuta la capacità metaplastica anche in direzioni
diverse da quella endometrioide.
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