Classificazione
embriogenetica/ecografica
dei gemelli
BOLOGNA 12 aprile 2008
Tiziana Frusca
Medicina Materno Fetale
Clinica Ostetrica Ginecologica
Università degli Studi di Brescia
Anna Fichera, Fabrizio Taddei, Adriana Valcamonico,
Federico Prefumo, Nicola Fratelli
Centro per la tutela della maternità e
la prevenzione delle patologie
perinataliUniversità degli studi di Brescia
Aprile 2008
Perché l’ “emergenza”
gravidanze plurime?
• Incremento del 40% di gravidanze in
donne 30-39 anni
• Incremento del 40% della incidenza di
gravidanze plurime
• Circa il 40% dei gemelli derivano da ART
• In Danimarca circa il 5% di tutte le
gravidanze proviene da ART
Aprile 2008
Incidenza attuale: 3,5%
1/3 di tutti i ricoveri in Terapia Intensiva Neonatale
Mortalità perinatale aumentata di 10 v rispetto alle
gravidanze singole
Complicanze materne
•Incidenza di PIH e preeclampsia è 5 volte maggiore rispetto
alle nullipare con gravidanza singola e 10 volte maggiore
rispetto alle pluripare con gravidanza singola
•Rischio aumentato di placenta previa e di distacco di placenta
Aprile 2008
Dizygotic twins
two eggs fertilized by two different sperms - genetically different
Dichorionic Diamniotic: separate/fused placentas and membranes
Aprile 2008
Benirschke K, Obstet Gynecol 1961
Benirschke K, N Engl J Med 1973
Separation in Monozygotic
one fertilized egg
- genetically identical
twins
day 0-4
Dichorionic
Diamniotic
25-30%
Dichorionic
Diamniotic
Aprile 2008
day 8-13
day 4-8
Monochorionic
Monochorionic
Monoamniotic
Diamniotic
70-75%
Monochorionic
Diamniotic
1-2%
Monochorionic
Monoamniotic
day > 13
Conjoined
twins
Benirschke K, Obstet Gynecol 1961
Benirschke K, N Engl J Med 1973
Frequency of congenital
anomalies
DZ = singletons (2-3%)
MZ = risk x 3
Concordance of defects is uncommon
(15% of cases)
Aprile 2008
Discordance in monozygotic pregnancy
Variation in gene expression (secondary to
postzygotic mutation, parenteral imprinting effects or asymmetric Xinactivation)
Christmas cracker hypothesis
Asymmetric splitting
of the cell mass, in either volume or cytoplasmic content, resulting in
unequal potential for development
Splitting after laterality gradients are determined, resulting in
malformations of laterality, such
cardiac and mid-line
defects
Hemodynamic factors in monochorionic pregnancies
resulting
Aprile
2008
in abnormal flow patterns (cardiac defects or TRAP)
finding of 2 different karyotypes does not
necessarily indicate dizygosity
•
In monozygotic pregnancies heterokaryotypia may very
rarely occur because of a post-zygotic nondisjunction
•
DNA fingerprinting is recommended whenever there is
doubt about the chorionic status of the twins
Aprile 2008
Fetal loss rate is higher before 24 w in MC
16
pregnancy
MC
cumulative loss rate (%)
14
12
10
8
6
4
TTTS
DC
2
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40
Aprile 2008
gestation (weeks)
Sebire N, BJOG 1997
Perinatal mortality
is related to chorionicity rather than
zygosity
Chorionicity/Zigosity
Perinatal mortality
DC/DZ
2,2%
DC/MMZ
2,6%
MC/MZ
6,5%
n = 1008
population retrospective study
Aprile 2008
+
Dubè J, Am J Obstet Gynecol 2002;186:579-83
MC twins are at increased risk for fetal
death even at term
perinatal mortality (%)
100
80
60
cohort study (1107 DC - 198 MC)
perinatal mortality: 5% DC - 11.6%
MC
Risk of IUD > 32w x 8 in MC
MC twins
DC twins
40
20
0
Aprile 2008
gestational age (w)
Hack KEA at al, BJOG 2008;115:58–67
MC twins are at increased risk
for fetal death even at term
Aprile 2008
Hack KEA at al, BJOG 2008;115:58–67
MC twins are at increased risk
for fetal death even at term
Aprile 2008
Corionicity and Amnionicity
can be reliably
determinated by US at 8
weeks of gestation
Aprile 2008
Dichorionic twins
Aprile 2008
The presence of 2 yolk sacs
predicts diamnionicity
Aprile 2008
Shen O, Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27: 53-55
Monoamnionicity cannot be
diagnosed on the presence of a
single yolk sac
A single yolk sac is present in 15% of monochorionic
diamniotic twins
Aprile 2008
Shen O, Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27: 53-55
MonochorionicMonoamniotic
1%
of twin
pregnancies
50%
perinatal
mortality
2 embryos
single amniotic
sac
single yolk sac
Aprile 2008
Chorionicity can be reliably
determinated by ultrasound at 1014 weeks of gestation by looking
for the presence or absence of
the
Aprile 2008
lambda sign
Sepulveda w, UOG 1996
Evolution of L sign
Sepulveda W, Obstet Gynecol 1997
101 gravidanze BICORIALI con L sign a 10-14 w
L sign visualizzabile
16 settimane
98/101 (97%)
20 settimane
87/101 (80%)
L’assenza del segno lambda a 20
settimane non è diagnostica per
monocoriale
Aprile 2008
In patients who did not have accurate
determination of chorionicity in the first trimester
the pregnancy can be considered
dichorionic
if
•separated placentas
•‘lambda’ sign present
•discordant fetal sexes
•Thick membrane (>2 mm or 4
layers)
Aprile 2008
Dichorionic twins
LAMBDA sign
10% of dichorionic twins are
monozygotic
Aprile 2008
Monochorionic twins
absent LAMBDA sign
All monochorionic twins are
monozygotic
Aprile 2008
MCMA
Unrestricted fetal movement and absence of
a dividing membrane
•Single placenta and same sex
twins
•Close approximation of the cord
insertions
•Entanglement of the cords
•Normal and identical amniotic
fluid volume around both fetuses
Aprile 2008
Aprile 2008
TRAP
1/35.000 pregnancies
1% of monochorionic twins (di- and
monoamniotic)
Superficial
anastomosis
Acardiac
twin
Pump twin
Natural History
A-A and V-V anastomoses within
the placenta allow retrograde
perfusion of the acardiac twin by
blood coming from the normal twin
• mortality of the normal twin > 50% ( high-output cardiac
•
failure)
preterm delivery (subsequent to polyhydramnios)
Aprile 2008
Conjoined twins
1:30.000 to 1:100.000
births
Divison of embrionic disk > 13 days after
fertilization
75% are stillborn or die within 24
hours
Aprile 2008
Barth RA et al, Radiology 1990; 177:201-207
Conjoined
twins
56%
Thoracopagus
Omfalopagus
Thoraco-omfalopagus
75% of thoracopagus twins have
extensively conjoined hearts that
preclude successful surgical
separation
Aprile 2008
Barth RA et al, Radiology 1990; 177:201-207
Perché la diagnosi di corionicità
nel primo trimestre è importante
•Considerazioni sul significato NT
• Valutazioni su DP invasiva
•Diverso monitoraggio gravidanza
•Diversa modalità nel feticidio selettivo
•Diversa gestione di IUGR severo
• Diversa gestione Morte endouterina di un gemello
•Tempi e modalità del parto differenti
Aprile 2008
Protocollo di sorveglianza nelle
gravidanze gemellari?
Mancanza di dati oggettivi e basati sull’evidenza
che indichino le modalità e gli intervalli di
sorveglianza da preferire nelle gravidanze
gemellari
Dati clinici di studi di coorte non randomizzati
suggeriscono un miglioramento degli esiti
perinatali se antenatal care in Ambulatori
dedicati
Sherer, Ultras Obstet Gynecol 2000
Dodd, Best Practice 2005
Aprile 2008
Perchè un ambulatorio specifico
per le gravidanze gemellari?
• Identificazione precoce della corionicità
• Identificazione precoce di condizioni a rischio
• Informazioni adeguate sulla Diagnosi Prenatale e
lo screening
• Personalizzazione dell’antenatal care
• Informazione sui rischi della gravidanza gemellare
e supporto alle pazienti
Aprile 2008
Discrepanza di CRL
• Se ∆CRL > 9.8 mm
– rischio aumentato di severo ritardo di
crescita correlato ad aneuploidie
– La datazione è opportuno farla sulla
base del CRL del gemello più grande
“
Salomon, UOG 2005
Aprile 2008
Valutazione iniziale 11-13 W
1.Esame ecografico:
• Identificazione e counceling nelle
gravidanze multiple
• Corionicità
• Conferma di epoca gestazionale
• NT
• Counceling in merito a DP invasiva
Aprile 2008
Aprile 2008
Aprile 2008
Screening anomalie cromosomiche
• Screening biochimico II trimestre
non utile:sensibilità < 15% singole
• NT
BICORIALI
sensibilità 80%
falsi positivi 5%
MONOCORIALI > falsi positivi
Aprile 2008
NT aumentato nella MCBA
• Anomalia
cromosomica
• Malformazione
cardiaca
• TTTS precoce
Aprile 2008
Datazione nel primo trimestre
• Se presente discrepanza di crescita è
indicata la datazione sulla base del CRL
del gemello più grande o più piccolo?
• La discrepanza di CRL è associata a
discordanza di crescita e/o a rischio
cromosomico?
Aprile 2008
Discrepanza di crescita
nel I trimestre
• Se ∆CRL < 9.8 mm (95°° centile)
– basso rischio di discordanza di crescita
e di outcome sfavorevole
– datazione sulla base del CLR del più
piccolo
Salomon, UOG 2005
Aprile 2008
Ambulatorio per la gravidanza
gemellare 2001-2005
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Aprile 2008
178
192
102
84
70
2001
(maggiodic)
2002
2003
2004
2005
Dati 2001-2005
• 466 pazienti gemellari (+ 26 trigemine)
• 150 Monocoriali -biamniotiche (32,1%) - TTTS nel 20% dei casi
• 2 mono mono 0,5%
•
15 gravidanze con perdita fetale
– IVG 8 gravidanze
•
6 ttts , 1 IUD di un gemello,1 trisomia 21
– IUD di entrambi i gemelli >24 w n.3
– Aborti del secondo trimestre (>12 <24 w) n.4
• Discordanza di crescita > 25% -11% (50/451)
– 17 MC- 31 BC- 2 corionicità non nota
• Parto pretermine < 32w
– (qualsiasi causa) n 53 12%
– Spontaneo n. 8%
Aprile 2008
Opuscoli informativi
Tipi di gravidanza gemellare
Complicanze
Finalità ed organizzazione
dell’ambulatorio
Aprile 2008
Aprile 2008
Aprile 2008
Aprile 2008
Aprile 2008
problemi comuni
alla gravidanza gemellare
non correlate alla corionicità
• Anomalie strutturali
• Alterazioni della crescita
• IUGR/ discordanza di crescita
– Curve
– Doppler
– Dd GR/ TTS nelle monocoriali
• Parto pretermine
Aprile 2008
Opuscoli informativi
Complicanze specifiche
TTTS
Frequenza e modalità del
monitoraggio
Epoca e modalità di parto
Aprile 2008
GRAVIDANZE MONOCORIALI
non complicate
16-34w
Ogni 2 settimane fino a 26 poi ogni 4 se tutto ok
AFI vesciche fetali Doppler
valutazione morfologica e biometrica (mensile)
Ecocardiografia fetale (20-21 w)
US cervice
Ultimo
controllo
33-34w Discussione timing e modalità del parto
Aprile 2008
Cosa fare per migliorare la prognosi
delle gravidanze gemellari
• Corretta corionicità
– Monitoraggio personalizzato
• Counceling nutrizionale e
comportamentale
• Gestione TTTS
– Stadiazione (Quintero?)
– Osservazione negli stadi lievi o laser per TTTTS
• Valutazione della crescita fetale
• Prevenzione del parto pretermine
• Sostegno alla coppia (gruppi di autoaiuto)
Aprile 2008
Aprile 2008
grazie
Aprile 2008