Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia
Clinica Ostetrica e Ginecologica 00177
Lezione 11: Le gravidanze gemellari
Gianluigi Pilu
[email protected]
Gravidanze gemellari:
premessa
• Frequenza: 1% gravidanza (2% nati) 2%
• Varietà: dizigoti, monozigoti (monocoriali,
bicoriali)
• Problematiche: aumentata frequenza di una
vasta gamma di patologie che comportano un
eccesso di mortalità e morbilità rispetto alle
gravidanze singole
• I gemelli sono il 2% dei nati ma sono
responsabili del 10% delle morti perinatali e del
20% delle paralisi cerebrali
Complicazioni legate alla
gemellarità
• Generali
– Parti prematuri
– Restrizione della crescita fetale
– Complicazioni materne
• Specifiche dei gemelli monocoriali
– Trasfusione acuta
– Sindrome da trasfusione fetale cronica
– Feto acardico
Epoca di parto e peso alla nascita in
funzione del numero di feti
Caspi et al: BJOG 83:967, 1976/Seoud et al: Fertil Steril 57:825, 1992
N feti
Uno
Due
Tre
Quattro
Epoca media di
parto (sett)
40
35
33
30
Peso medio alla
nascita (gr)
3500
2430
1666
1414
Crescita fetale in rapporto al
numero dei feti
1 feto
2 feti
3 feti
Complicazioni materne legate alle
gravidanze multiple
• Aumentata frequenza di:
– Ipertensione gestazionale
– Diabete gestazionale
– Emorragia post-partum
Complicazioni specifiche legate alla
corionicità
Julie and Jeff Wang
Ali and Cal Stanch
Fields and Sandweiss: Twins. Running Press, Philadelphia, 1998
Abigail and Brittany Hemsel
Fields and Sandweiss: Twins. Running Press,
Philadelphia, 1998
DIZIGOTI (diversi)
MONOZIGOTI (identici)
Varietà di gemelli:
frequenza relativa nel mondo occidentale
Identici
(monozigoti)
2
1
Non identici
(dizigoti)
DIZIGOTI (diversi)
2 PLACENTE
BICORIALI
<4 giorni
Morula
4-8 giorni 8-13 giorni
>13 giorni
Blastula
Blastocisti
Bicoriali
Monocoriali
biamniotici
Monocoriali
monoamniotici
Congiunti
Placentazione nelle gravidanze
monozigoti
Bicoriale
30%
Monoamniotica
< 1%
Monocoriale
70%
Gemelli
bicoriali
Gemelli
monocoriali
La mortalità nascosta dei gemelli monocoriali
Sebire et al: Br J Obstet Gynaecol 104:1203, 1997
cumulative loss rate (%)
16
monocoriali
14
12
10
8
6
bicoriali
4
2
0
12
16
20
24
28
gestation (weeks)
32
36
40
Shunt placentari
Le trasfusioni feto-fetali
• Trasfusione acuta (in caso di morte
endouterina di un gemello o al parto al
clampaggio del primo cordone)
• Trasfusione artero-venosa cronica crescita
discordante
– polidramnios precoce, gemello fisso
• Trasfusione cronica artero-arteriosa
– feto acardico o parassita
Trasfusioni acute
Il bilancio del circolo dipende
dalla interazione tra le pressioni
di perfusione
Conseguenze della morte di un gemello
per il superstite:
434 gemelli dello stesso sesso
Pharoa, Adi: Lancet 355:1597, 2000
Morte < 1 anno
Paralisi cerebrale
Altri esiti
Totale esiti neurologici
Casi
%
71/434
26/246
28/246
54/246
16,3
10,6
11.4
21,9
Trasfusione artero-venosa cronica
(trasfusione feto-fetale)
DONATORE
ipovolemia anemia
IUGR
oligoidramnios
ipossia
PLACENTA MONOCORIALE CON SHUNT
RECIPENTE
ipervolemia
policitemia
polidramnios
ipertensione
scompenso
Recipiente
idropico pletorico
Donatore
piccolo
anemico
Le trasfusioni feto-fetali croniche
sono sempre associate a grave
polidramnios
Sindrome da trasfusione feto-fetale
cronica: sintesi
• Si manifesta nel 15% dei gemelli monocoriali
• Senza trattamento parto prematuro/morte
endouterina con probabilità di sopravvivenza <
10%
• Trattamenti specifici (amniocentesi evacuative,
laser delle anastomosi) comportano una
sopravvivenza del 60-75% e un tasso di danni
neurologici nell’ordine del 10-20%
Zigosità e corionicità
• Non sono sinonimi
• I gemelli dizigoti sono sempre bicoriali
• I gemelli monozigoti sono monocoriali in 2/3
dei casi e bicoriali in 1/3
• I gemelli monocoriali sono sempre
monozigoti
• Il rischio ostetrico è legato esclusivamente
alla corionicità
• La corionicità è dimostrabile con l’ecografia
nella quasi totalità dei casi
Controlli clinici e igiene della
gravidanza
• Controlli frequenti
• Identificazione precoce della corionicità e controlli
specifici
• Astensione precoce dal lavoro
• Supplementazione con ferro
• Controlli clinici e laboratoristici per la insorgenza di
ipertensione, anemia, diabete
• Ospedalizzazione precoce/monitoraggio ravvicinato
nelle gravidanze plurifetali
Gemelli: sintesi
• 1% di tutte le gravidanze
• Bicoriali e monocoriali
• Incremento delle gravidanze plurigemine per
fecondazione assistita
• Rischio aumentato soprattutto di prematurità
• Gemelli monocoriali a rischio per sindromi da
trasfusione
• Gravidanze gemellari richiedono controlli e
precauzioni specifiche