Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia
Clinica Ostetrica e Ginecologica 00177
Lezione 12: Gravidanze gemellari
Gianluigi Pilu
[email protected]
Gravidanze gemellari:
premessa
• Frequenza: 1% gravidanza (2% nati); in aumento per il
frequente ricorso a tecniche di procreazione
medicalmente assistita
• Varietà: dizigoti, monozigoti (monocoriali, bicoriali)
• Problematiche: aumentata frequenza di una vasta
gamma di patologie che comportano un eccesso di
mortalità e morbilità rispetto alle gravidanze singole
• I gemelli sono il 2% dei nati ma sono responsabili del
10% delle morti perinatali e del 20% delle paralisi
cerebrali
Complicazioni legate alla
gemellarità
• Generali
• Parti prematuri
• Restrizione della crescita fetale
• Complicazioni materne
• Specifiche dei gemelli monocoriali
• Trasfusione acuta
• Sindrome da trasfusione fetale cronica
• Feto acardico
Epoca di parto e peso alla nascita in
funzione del numero di feti
Caspi et al: BJOG 83:967, 1976/Seoud et al: Fertil Steril 57:825, 1992
N feti
Uno
Due
Tre
Quattro
Epoca media di
parto (sett)
40
35
33
30
Peso medio alla
nascita (gr)
3500
2430
1666
1414
Crescita fetale in rapporto al
numero dei feti
1 feto
2 feti
3 feti
Complicazioni materne legate
alle gravidanze multiple
• Aumentata frequenza di:
• Ipertensione gestazionale
• Diabete gestazionale
• Emorragia post-partum
DIZIGOTI (diversi)
MONOZIGOTI (identici)
Varietà di gemelli:
frequenza relativa nel mondo
occidentale
Identici
(monozigoti)
2
Non identici
(dizigoti)
1
Cheng and Ang:
the original siamese twins
Leslie Fiedler: Freaks. Miti e immagini dell’io segreto.
Il Saggiatore Tascabili
DIZIGOTI (diversi)
2 PLACENTE
BICORIALI
4-8 giorni 8-13 giorni
<4 giorni
Morula
>13 giorni
Blastula
Blastocisti
Bicoriali
Monocoriali
biamniotici
Monocoriali
monoamniotici
Congiunti
Placentazione nelle gravidanze
monozigoti
Bicoriale
30%
Monoamniotica
< 1%
Monocoriale
70%
Gemelli
bicoriali
Gemelli
monocoriali
The hidden mortality of
monochorionic twin pregnancies
Sebire et al: Br J Obstet Gynaecol 104:1203, 1997
Shunt placentari
Le trasfusioni feto-fetali
• Trasfusione acuta (in caso di morte
endouterina di un gemello o al parto al
clampaggio del primo cordone)
• Trasfusione artero-venosa cronica
• polidramnios precoce, gemello fisso
• Restrizione di crescita selettiva
• Trasfusione cronica artero-arteriosa
• feto acardico o parassita
Trasfusioni acute
Il bilancio del circolo dipende dalla interazione tra
le pressioni di perfusione
Morte endouterina di un gemello
monocoriale
• 1,4% di tutti i gemelli
• Più frequente in caso di anomalie e sindromi
da trasfusione
• Morte del secondo gemello nel 10-20% dei casi
• Danno cerebrale severo nel 20-30% dei
sopravvissuti
Trasfusione artero-venosa cronica
(trasfusione feto-fetale)
DONATORE
ipovolemia anemia
IUGR
oligoidramnios
ipossia
PLACENTA MONOCORIALE CON SHUNT
RECIPENTE
ipervolemia
policitemia
polidramnios
ipertensione
scompenso
Recipiente
idropico pletorico
Donatore
piccolo
anemico
Le trasfusioni feto-fetali
croniche sono sempre associate
a grave polidramnios
Sindrome da trasfusione
feto-fetale cronica: sintesi
• Si manifesta nel 15% dei gemelli monocoriali
• Senza trattamento parto prematuro/morte
endouterina con probabilità di sopravvivenza < 10%
• Trattamenti specifici (amniocentesi evacuative, laser
delle anastomosi) comportano una sopravvivenza del
60-75% e un tasso di danni neurologici nell’ordine del
10-20%
Zigosità e corionicità
• Non sono sinonimi
• I gemelli dizigoti sono sempre bicoriali
• I gemelli monozigoti sono monocoriali in 2/3
dei casi e bicoriali in 1/3
• I gemelli monocoriali sono sempre monozigoti
• Il rischio ostetrico è legato esclusivamente alla
corionicità
• La corionicità è dimostrabile con l’ecografia
nella quasi totalità dei casi
Controlli clinici e igiene della
gravidanza
• Controlli frequenti
• Identificazione precoce della corionicità e controlli
specifici
• Astensione precoce dal lavoro
• Supplementazione con ferro
• Controlli clinici e laboratoristici per la insorgenza di
ipertensione, anemia, diabete
• Ospedalizzazione precoce/monitoraggio ravvicinato nelle
gravidanze plurifetali
Gemelli: sintesi
• 1% di tutte le gravidanze
• Bicoriali e monocoriali
• Incremento delle gravidanze plurigemine per
fecondazione assistita e altri fattori
• Rischio aumentato soprattutto di prematurità
• Gemelli monocoriali a rischio per sindromi da
trasfusione
• Gravidanze gemellari richiedono controlli e
precauzioni specifiche