FACOLTA' DI MEDICINA E CHIRURGIA
CORSO DI LAUREA SPECIALISTICA
IN SCIENZE INFERMIERISTICHE
LA MISURAZIONE DELLA
COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE:
ricerca non sperimentale applicata evolutiva
longitudinale
STUDENTE: Michela Cavallotto
RELATORE:
Bruno Cavaliere
CO-RELATORE: Patrizia Bergese
“Di dove son venuto? Di dove mi hai preso?” domandava il bambino alla
mamma. Ella rispose, mezzo piangendo e mezzo ridendo, serrandosi il
bambino contro il petto: “Tu eri nascosto nel mio cuore
come un
desiderio, mio caro! Tu eri nelle bambole dei miei giochi infantili e quando
io, tutte le mattine, facevo con l’argilla l’immagine del mio Dio, plasmavo e
riplasmavo anche la tua.”
Tu hai vagato seguendo la corrente della vita del mondo finché ti sei
arenato sul mio cuore.
(R. Tagore, da La Luna crescente)
a mio figlio
2
INDICE
Premessa……………………………………………………………pag. 4
CAP.1 IL SISTEMA INTEGRATO DELLA COMPLESSITA’
ASSISTENZIALE
1.1. INTRODUZIONE…………………………………………………..
7
1.2. LA COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE……………………………...8
1.3. L’ANALISI BIBLIOGRAFICA………………………………………10
1.3.1. Risultati………………………………...……………………….12
1.3.2. Conclusioni……………………………………………………..13
1.4. SISTEMA INTEGRATO DELLA COMPLESSITA’ASSISTENZIALE
1.4.1. Determinare e gestire i processi operativi: il processo di nursing
e i piani di assistenza infermieristica………………………….19
1.5. L’INDICE DI COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE…………………38
CAP.2. COLLEGAMENTI NANDA, NIC, NOC E COSTRUZIONE
DEL
NOMENCLATORE
2.1. CLASSIFICARE: PERCHE’?..............................................................46
2.2. NIC……………………………………………………………………47
2.3. NOC…………………………………………………………………..49
2.4. 2.4. I COLLEGAMENTI NANDA, NOC, NIC……………………..53
2.5. DAI LINGUAGGI ALLA COSTRUZIONE DEL NOMENCLATORE
CAP.3. METODOLOGIA DELLA RICERCA
3.1. INTRODUZIONE ALLA RICERCA INFERMIERISTICA………...75
3.2. CONTESTO…………………………………………………………..78
3.3. DISEGNO DELLO STUDIO………………………………………...80
3.4. CAMPIONAMENTO………………………………………………...81
3.5. FASI OPERATIVE…………………………………………………...85
3.6. METODI RACCOLTA DATI………………………………………86
3.7. ANALISI STATISTICA……………………………………………...87
3.8. DISCUSSIONE DEI RISULTATI…………………………………...98
3.9. IMPLICAZIONI E RACCOMANDAZIONI……………………….100
Bibliografia…………............................................................................102
3
PREMESSA
Nel coro degli ultimi trent’anni abbiamo assistito a una grande
evoluzione dell’assistenza sanitaria che, è iniziata con la rincorsa
all’efficienza del sistema, passando poi al concetto di efficacia.
L’ultima fase di questa evoluzione, che stiamo attualmente vivendo, è
rivolta a perseguire la qualità dell’assistenza sanitaria. Con quest’ultima
facciamo ancora riferimento ai concetti di efficacia e efficienza ma
introduciamo altri elementi quali la sicurezza, l’appropriatezza, l’equità
d’accesso e la partecipazione degli utenti.
In quest’ottica il metodo di misurazione della complessità assistenziale
con la metodologia I.C.A.1 si pone come “sistema organizzativo
integrato” capace di facilitare alcuni meccanismi di funzionamento
fondamentali per attivare il cambiamento attraverso la creazione di basidati appropriate dal punto di vista metodologico e quindi capaci di
supportare il professionista nel processo decisionale di identificazione ,
progettazione , attuazione e verifica delle proprie attività finalizzate alla
risoluzione degli obiettivi attraverso risultati verificabili.
Il seguente progetto si ricerca si articola in tre capitoli.
Il primo capitolo definisce il concetto di complessità assistenziale
estendendolo, attraverso la revisione della letteratura internazionale
esistente, alla metodologia da me adottata per questo studio.
Il secondo capitolo prende in esame i tre sistemi di classificazione
internazionali NANDA, NIC, NOC2 in un'unica tassonomia utile per la
1
2
I.C.A- acronimo di Indice di Complessità Assistenziale
NANDA- acronimo di North American Nursing Diagnosis Association
N.I.C- acronimo di Nursing Interventions Classification
N.O.C- acronimo di Nursing Outcomes Classification
4
costruzione del nomenclatore: strumento operativo per la rilevazione dati
sul campo.
Infine, il terzo capitolo, presenta le fasi operative della ricerca non
sperimentale applicata evolutiva longitudinale
condotta in due
UU.OO. di Medicina del Presidio Ospedaliero “Cardinal Massaia” di
Asti.
5
CAPITOLO 1
"Quel che proviamo quando siamo innamorati è forse
la nostra condizione normale. L’amore mostra all’uomo
come dovrebbe essere."
(Cechov)
grazie Fabrizio
IL SISTEMA INTEGRATO DELLA
COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE
6
1.1. INTRODUZIONE
Quando si parla di bisogni di salute spesso si sente dire che questi sono
sempre più “complessi”.
Questo perché la domanda di salute negli ultimi anni ha subito delle
importanti modificazioni. Da un lato si è assistito ad un profondo
cambiamento dello stile di vita dei soggetti, all’aumentare della vita
media e ad una modificazione della tipologia di patologie più frequenti
con il conseguente affermarsi di bisogni prioritari di salute sempre più di
tipo cronico-degenerativo; dall’altro il progresso e lo sviluppo
tecnologico hanno portato ad importanti innovazioni in ambito sanitario
che hanno consentito il raggiungimento di benefici ai pazienti, ma anche
contemporaneamente hanno reso necessario una maggiore disponibilità
di risorse per rispondere alla domanda sanitaria.
Per arrivare a delle scelte eque ed erogare un’assistenza infermieristica
in grado di garantire le giuste prestazioni a chi ne ha effettivamente
bisogno,è necessario abbandonare la logica delle stesse in maniera
indiscriminata a tutti. Da qui l’interrogativo rispetto a quali siano i criteri
effettivamente utili a stabilire quale paziente sia bisognoso di più
attenzione da un punto di vista infermieristico. Trovare gli strumenti per
misurare la complessità può diventare un valido supporto per pianificare
l’assistenza e le attività infermieristiche e stabilire in quali occasioni sia
possibile avvalersi o meno della collaborazione del personale di
supporto.
7
1.2. LA COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE
Il sostantivo femminile “complessità” rimanda a: “essere complesso, la
natura complessa di qualcosa” ed ancora all’aggettivo complesso (dal
latino complexu, participio passato di complecti, abbracciare) “costituito
da più parti connesse fra loro”, “che si manifesta sotto molteplici aspetti”
e, per estensione, “complicato”, “difficile”.3
Quando si parla di complessità assistenziale in ambito infermieristico, si
fa riferimento ad un concetto che comprende la valutazione dei bisogni
di tipo fisico, educativo, relazionale del singolo paziente o di un insieme
di pazienti, cui l’infermiere deve quotidianamente far fronte.
Per dare una risposta assistenziale efficace, efficiente e di buona qualità
diventa importante misurare la complessità assistenziale del singolo
utente, o di un intero dipartimento o unità operativa, al fine di
identificare le priorità assistenziali.
La misurazione, attraverso indicatori dell’assistenza basati su criteri
oggettivi,riproducibili e verificabili consente di:
- pianificare l’attività infermieristica in quanto permette di
identificare i bisogni assistenziali;
- valutare la complessità di ogni singolo malato e l’evoluzione delle
sue condizioni nel tempo;
- determinare le risorse,il tempo e le competenze necessarie per
assistere;
- elaborare strumenti organizzativi che permettono di agire in
autonomia;
- consentire di dare visibilità alla professione infermieristica e fare
in modo che essa possa acquistare quel peso necessario al
3
Dizionario della lingua italiana, A. Curcio Editori,Roma 2000
8
momento dell’assegnazione delle risorse, che attualmente non
viene considerato attraverso il sistema di classificazione stabilito
dai DRG (Diagnosis Related Group);
- arrivare ad una più obiettiva allocazione delle risorse che vada a
considerare non solo l’aspetto quantitativo, ma che preveda un
approccio multidimensionale, in grado di riflettere gli effettivi
bisogni del paziente.
La problematica della complessità assistenziale è andata di pari passo
con la classificazione dei pazienti da un punto di vista infermieristico ed
è emersa nella realtà americana ed europea in tempi molto diversi.
Negli Stati Uniti e in Gran Bretagna e Paesi Nordici il dibattito
sull’argomento ha iniziato a delinearsi già attorno agli anni 50’ e 60’. In
questi anni si son o sviluppati i primi metodi di classificazione dei
pazienti. Si trattava di strumenti creati per rispondere ai bisogni di tipo
organizzativo,
giustificati
solo
da
valutazioni
economiche
ed
amministrative, che poco avevano a che fare con l’assistenza vera e
propria e con il concetto olistico del “prendersi cura”4. Nel corso degli
anni è emersa l’esigenza di non considerare questi metodi di
classificazione solo come strumenti di tipo manageriale, ma come
risposte alla continua variazione dei bisogni dei pazienti.
Secondo Malloch e Conovalloff5 è possibile individuare nella realtà
americana dei sistemi di classificazione dei pazienti tre generazioni
diverse.
1. Quelli di prima generazione, anni 70’,erano molto dispendiosi in
termini di tempo e impegnavano le organizzazioni in rilevazioni
annuali attraverso cui venivano decisi le dotazioni organiche.
4
Fagerstrom L, Bergbon EI, “Mesuring the unmeasurable:a caring of science perspective on patient
classification”. J Nurs Manag 1998; 6: 165-172
5
Pagliusco G, Falloppi P. Complessità assistenziale: modelli a confronto, Management
infermieristico, 2006, vol.1
9
2. I sistemi di seconda generazione, anni 80’, erano influenzati dai
DRG: si basano su sistemi informatici e venivano utilizzati per
garantire la migliore allocazione delle risorse per il controllo dei
costi.
3. I terzi, anni 90’, rimangono centrati sul paziente e diventano
modalità di gestione quotidiana dell’assistenza per garantire
carichi di lavoro equilibrati. Dal 2000 in poi il nuovo obiettivo
diventa fornire ai pazienti l’assistenza di cui effettivamente
bisogno, in accordo con una visione di tipo umanistico e olistico.6
In Italia il dibattito sull’analisi della complessità assistenziale è qualcosa
di molto recente. Il contesto Italiano non offre modelli di riferimento in
proposito. Uno dei primi accenni rispetto a questa problematica risale al
1999. Nel nostro Paese, come nel resto dell’Europa e degli USA, si
stanno sperimentando alcuni strumenti per misurare la complessità
assistenziale e dare visibilità all’assistenza infermieristica.
1.3. ANALISI BIBLIOGRAFICA
La raccolta dei dati è avvenuta avvalendosi principalmente del database
Medline a cui è possibile accedere attraverso il sito PubMed. I criteri di
selezione usati sono stati:
-pubblicazioni relative agli ultimi dieci anni: tale limite ha risposto
all’esigenza di selezionare materiale aggiornato (i primi articoli
risalgono infatti al 1950).
6
Allegrini E.,P.Maimeri,C. Ferrari,L.Pomari, Sistemi di classificazione dei pazienti, Assistenza
infermieristica e ricerca,Il Pensiero scientifico, Vol.25 n.1, 2006
10
La ricerca su PubMed ha consentito la selezione di 40 articoli. Tra questi
28 sono stati effettivamente utilizzati per l’elaborazione di una revisione
bibliografica, in quanto ritenuti pertinenti sull’argomento. E’ stato anche
consultato il database CINHAL, dove sono stati ottenuti nuovi risultati di
interesse. E’ stata anche verificata l’esistenza di linee guida relative
all’argomento in esame. La consultazione del sito di linee guida
www.guideline.gov non ha prodotto alcun risultato significativo. La
consultazione di questo tipo di fonti ha prodotto solo risultati relativi a
realtà straniere . Si è fatto quindi un tentativo di ricerca di materiale
italiano attraverso la consultazione del motore di ricerca www.google.it.
L’utilizzo della parola “complessità assistenziale” ha prodotto un gran
numero di risultati. Di questi,tuttavia, soltanto 10 si sono ritenuti inerenti
l’argomento e quindi analizzati.
FONTE CONSULTATA
PAROLA CHIAVE
http//www.nbci.nin.
-patient
nih.gov/PubMed
classification
LIMITI
ARTICOLI
DI
INTERESSE
ARTICOLI
REPERITI
40
28
-
2
-
-
70
10
-
-
-
-ultimi
10 anni
”AND “system”
AND”nursing”
http://www.cinhal.com
-“ patient
classification”
http://www.google.it
-“complessità
assistenziale”
http://www.guideline.gov
-“ patient
classification”
Tab. I. Sintesi dell’analisi bibliografica
11
1.3.1.RISULTATI
L’analisi degli articoli raccolti ha permesso di approfondire sette
tipologie di classificazione:
-Indice di complessità assistenziale;
-Modello di analisi della complessità assistenziale;
-Zebra System;
-Nursing Minimum Data Set (N.M.D.S.);
-Third Generation Patient Classification System;
-Patient Intensity for Nursing Index;
-Oulu Patien Classification.
I parametri considerati dai metodi di classificazione della C.A. analizzati
in questo studio sono riportati in tabella II.
Modello
analisi
complessità
Zebra
system
N.M.D.S.7
Third
gener
P.C.S.8
P.I.N.I.9
O.P.C10
sì
sì
sì
sì
sì
si
sì
Monitoraggio
sì
sì
sì
sì
sì
si
sì
Igiene e cura
sì
sì
sì
sì
sì
si
sì
I.C.A.
PARAMETRO
CONSIDERATO
Assicurare funzioni
vitali
personale
mobilizzazione
sì
nutrizione
sì
sì
Sonno e riposo
sì
sì
Eliminazione
sì
sì
sì
sì
7
H H Werley, E C Devine, C R Zorn, P Ryan, and B L Westra,The Nursing Minimum Data Set:
abstraction tool for standardized, comparable, essential data, American Journal of Public
Health,1991,vol.81,n°4
8
Acronimo di Third Generation Patient Classification System;
9
Acronimo di Patient Intensity for Nursing Index;
10
Acronimo di Oulu Patien Classification.
12
Procedure diagnostico
sì
sì
sì
sì
sì
terapeutiche
Supporto emotivo
sì
aspetti educativi
Assicurare la
sì
comunicazione
Pianificazione attività
sì
Risultati non
sì
si
sì
sì
prevedibili
Assicurare un
sì
ambiente sicuro
Supporto nella
sì
transizione
Tab. II. Sintesi dell’analisi dei metodi di classificazione identificati
1.3.2. CONCLUSIONI
L’analisi del materiale raccolto attraverso questa revisione della
letteratura ha permesso di rilevare come i vari metodi presi in
considerazione siano fortemente basati sul concetto di autonomia .
Questo contrasta con l’attuale concezione dell’assistenza infermieristica.
Il nuovo codice deontologico afferma al Capitolo 1,art.2:
“L’assistenza
infermieristica è servizio alla persona, alla famiglia e alla collettività. Si
realizza attraverso interventi specifici, autonomi e complementari di natura intellettuale,
tecnico- scientifica, gestionale, relazionale ed educativa.”11
11
Codice deontologico degli infermieri 2009
13
Nell’articolo 1 del profilo professionale invece, si parla di assistenza
infermieristica
riabilitativa”
definendola
e
si
“preventiva,curativa,
sottolinea
come
palliativa
l’infermiere
e
partecipi
“all’identificazione dei bisogni di salute della persona e della
collettività”12. Il bisogno di autonomia si configura quindi come soltanto
uno dei problemi che la persona può presentare. Per arrivare ad una
valutazione oggettiva e completa della C.A., all’autonomia si devono
aggiungere criteri come:
-prevedibilità delle condizioni cliniche del soggetto;
-grado di instabilità;
-conoscenze e abilità tecniche necessarie per rispondere ad un
determinato problema;
-contesto in cui si trova ad operare.
Un’altra riflessione che emerge dall’analisi del materiale raccolto è
relativa al fatto che in tutti i metodi viene dato per scontato che
nell’assistenza infermieristica venga svolto un lavoro di pianificazione.
Nella nostra realtà la pianificazione non è però ancora diventata un
aspetto esplicito della pratica infermieristica e, anche ove ciò avvenisse,
questa, non viene documentata. Esistono, quindi, alcune difficoltà e
alcuni passi da compiere : sviluppare all’interno della classe
infermieristica una visione condivisa ed esplicita di cosa significhi
assistenza e acquisire il processo di pianificazione assistenziale scritta
come modalità di lavoro condivisa.
Un altro ostacolo da superare riguarda la scarsa attitudine, propria del
contesto italiano, di utilizzare scale o griglie di valutazione come
strumenti di supporto alla pratica assistenziale.
12
Gazzetta Ufficiale 9 gennaio 1995, n. 6, Decreto 14 settembre 1994, n. 739, Regolamento
concernente l’individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell’infermiere
14
Il
superamento
di
questi
ostacoli
può
favorire
in
futuro
l’implementazione dei metodi di valutazione della complessità
assistenziale. Due sono probabilmente le principali opportunità che la
promozione di questi strumenti offrirebbe: da un lato, come emerso
dall’esperienza di altri paesi, la possibilità di utilizzarli nel contesto
organizzativo, dall’altro la possibilità di impiegarli nel processo di
attribuzione di attività alle figure di supporto, problema quanto mai
attuale in Italia.
Alla luce di tali considerazioni si può affermare che l’approfondimento
dello studio sulla complessità assistenziale e la creazione di strumenti
per la sua rilevazione, stanno per diventare una priorità anche per il
contesto italiano. Senza dubbio la rilevazione della C.A. costituisce una
problematica aperta destinata ad avere importanti sviluppi.
1.4. “IL SISTEMA INTEGRATO DI MISURAZIONE
DELLA COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE”13
Nel coro degli ultimi trent’anni abbiamo assistito a una grande
evoluzione dell’assistenza sanitaria che, è iniziata con la rincorsa
all’efficienza del sistema, passando poi al concetto di efficacia.
L’ultima fase di questa evoluzione, che stiamo attualmente vivendo, è
rivolta a perseguire la qualità dell’assistenza sanitaria. Con quest’ultima
facciamo ancora riferimento ai concetti di efficacia e efficienza ma
introduciamo altri elementi quali la sicurezza, l’appropriatezza, l’equità
d’accesso e la partecipazione degli utenti.
Perseguire questo obiettivo, condivisibile da tutti, non è così semplice
poiché all’interno del sistema salute vi sono soggetti diversi che per
13
Cavaliere B. “Misurare la complessità assistenziale - strumenti operativi per le professioni
sanitarie”, Maggioli editori, aprile 2009
15
proprio mandato riescono a rivolgere più attenzione ad alcuni aspetti e
meno ad altri. Una delle più rilevanti differenze nell’interpretare e
perseguire questi obiettivi si manifesta tra il ruolo del “management” e
quello della clinica, considerando nel primo tutti quei soggetti che hanno
prevalente responsabilità gestionali, economiche, amministrative, e nel
secondo chi è a diretto contatto con il paziente e deve assicurare gli
interventi preventivi, curativi, riabilitativi, palliativi.
La gestione del Governo Clinico potrebbe costituire un ponte che colma
il gap tra l’approccio manageriale e quello clinico alla qualità
dell’assistenza sanitaria .14
Gli infermieri non solo concorrono all’identificazione dei bisogni e alla
realizzazione delle appropriate risposte assistenziali dell’utente
ma,
rappresentano anche i soggetti che consentono la realizzazione pratica
nelle unità operative della gran parte delle iniziative di cui il GC si
alimenta.
La definizione di nursing outcome, ossia di risultato dell’assistenza
infermieristica è una condizione misurabile che, verificata nel tempo è
“la risposta agli interventi di assistenza infermieristica”.
Misurare, attraverso degli indicatori sensibili all’infermieristica, è una
necessità che affonda le sue radici in F. Nightingale,1863, e si è
sviluppata nella storia infermieristica fino ai giorni nostri.
Creare una cultura basata sulle migliori evidenze scientifiche, su un
sistema di valutazione delle prestazioni erogate attraverso l’uso di
indicatori potenzialmente sensibili all’infermieristica permette di:
 Creare un linguaggio condiviso all’interno della professione;
14
Chiari P.,Mosci D:, Naldi E.,L’infermieristica basata sulle prove di efficacia, MCGraw-Hill,2006
16
 Erogare prestazioni di qualità;
 Convergere tutti i comportamenti verso obiettivi comuni;
 Definire gli standard assistenziali qualitativi confrontabili con
altre realtà ( benchmarking);
 Favorire la revisione delle attività;
 Documentare gli interventi assistenziali rendendoli visibili;
 Promuovere la personalizzazione degli interventi facilitando il
processo di pianificazione delle attività;
 Contribuire ad aumentare la conoscenza infermieristica;
 Integrare la ricerca con la pratica;
 Rispondere a un’etica professionale, che esige vengano fornite al
paziente le migliori cure possibili;
 Stimolare la professione infermieristica a rispondere di ciò che
concerne
il
suo
“oggetto”,
con
l’appoggio
di
dati
e
documentazione scientifici per evitare che siano altre professioni
sanitarie a trovare risposte alle questioni che concernono la pratica
infermieristica
 Migliorare il rapporto con le altre discipline
 Determinare l’assorbimento di risorse(costi)
L’uso degli indicatori è finalizzato non solo ad una verifica dei risultati
raggiunti, ma anche alla definizione delle priorità di intervento di quell’
organizzazione.
L’organizzazione si dota di strumenti di verifica dell’applicazione delle
azioni preventive concordate in seguito alla valutazione dei rischi per i
pazienti ed agisce di conseguenza per garantirne l’applicazione.
17
In quest’ottica il metodo di misurazione della complessità assistenziale si
pone come “sistema organizzativo integrato “ capace di facilitare alcuni
meccanismi di funzionamento fondamentali per attivare il cambiamento
attraverso la creazione di basi-dati appropriate dal punto di vista
metodologico e quindi capaci di supportare il professionista nel processo
decisionale di identificazione , progettazione , attuazione e verifica delle
proprie attività finalizzate alla risoluzione degli obiettivi attraverso
risultati verificabili.15
Il sistema integrato per la determinazione della complessità assistenziale
si configura come una metodologia contestualizzabile a differenti
professionalità e a differenti ambiti operativi delle strutture sanitarie
ospedaliere e territoriali.
Questa metodologia ha l’obiettivo di supportare il professionista nella
sua attività garantendo la produzione di un adeguato sistema informativo
che consente di produrre il maggiore numero possibile di informazioni
attraverso la registrazione del minore numero possibile di dati.16
La misurazione della “complessità assistenziale si esplica attraverso le
seguenti fasi operative:
1.
determinare
e
gestire
i
processi operativi:
attraverso
la
realizzazione del “nomenclatore”;
2.
misurare l’indice di complessità assistenziale;
3.
determinare classi di gravità per l’utente e classi di criticità per i
processi;
4.
quantificare le azione in rapporto prestazioni;
5.
valutare l’appropriatezza delle azioni in rapporto alle prestazioni;
6.
integrare l’equipe assistenziale;
7.
comparare la “criticità” delle strutture organizzative;
15
Cavaliere B. “Misurare la complessità assistenziale - strumenti operativi per le
professioni sanitarie”, Maggioli editori, aprile 2009
16
Ibidem vedi nota 8
18
8.
Determinare il fabbisogno di risorse;
9.
Misurare i costi.
1.4.1.DETERMINARE
E
GESTIRE
I
PROCESSI
OPERATIVI: il processo di nursing e i piani di assistenza
infermieristica.
Oggi più che mai vi è la necessità di rendere visibili, misurabili e
condivise tutte le azioni di assistenza che vengono quotidianamente
garantite in tutti gli ambiti della salute e più in generale che vengano
riconosciute come tali dai professionisti.
Tale necessità si concretizza attraverso l’assunzione di responsabilità
quali:
a)
la scelta di un modello concettuale di riferimento e la conseguente
determinazione dei processi assistenziali intesi come scopo dell’equipe e
governati con responsabilità diretta;
b)
la determinazione delle prestazioni erogabili dell’equipe e
realizzate attraverso la stesura di un nomenclatore nel quale vengono
codificate le azioni condivise ritenute adeguate per la corretta
erogazione della perfomance ;
c)
la definizione del contenuto e delle relative modalità operative
delle azioni attraverso la determinazione di specifiche procedure e
istruzioni operative corredate da sufficienti criteri, standard e indicatori
di valutazione;
d)
la condivisione e l’approvazione attraverso la formalizzazione di
un sistema permanente di revisione.
19
Greenwood
considera una professione come un gruppo organizzato
avente continui interscambi con la società che forma la sua matrice, un
gruppo che compie la sua funzione sociale attraverso una rete di
relazioni formali ed informali indicando degli attributi distintivi quali:
1) una teoria sistematica
2) un’autorità professionale
3) sanzioni della comunità
4) un codice etico
5) una cultura professionale.17
La disciplina infermieristica
comportamenti e
è l’insieme di norme regole,
esperienze scientifiche orientate dal codice
deontologico, profilo professionale, dall’etica e dai regolamenti didattici
che
accomunano,
integrano,
validano
e
sono
scientificamente
istituzionalizzate dall’Università.18 Questa disciplina è prevalentemente
descrittiva (orientata all’agire) e viene annoverata tra le scienze umane
perché assume come oggetto l’uomo. Ha bisogno di riferimenti teorici e
modelli concettuali.
Le basi della pratica infermieristica sono state esplicitate in una o più
delle seguenti forme: filosofie, modelli concettuali, teorie.
Le filosofie sono più astratte dei modelli concettuali che a loro volta
sono più astratti delle teorie. Ogni teorico ha sviluppato il proprio
modello concettuale e la propria teoria a partire dalla filosofia di base o
da una sintesi di più teorie19.
17
Greenwood E., Attributes of profession. In Prandstraller G.P. (a cura di), Sociologia delle
professioni, Citta nuova, Roma 1980
18
M.R. Alliggod A.M.Tomey “ La teoria del nursing” 3° ediz. , McGrowHill, Milano, 2006
19
M.R. Alliggod A.M.Tomey “ La teoria del nursing” 3° ediz. , McGrowHill, Milano, 2006
20
Modello : è un rappresentazione schematica di alcuni aspetti della realtà,
che aiuta lo sviluppo di una teoria
 Modello teorico: nasce al di fuori della disciplina infermieristica,
ma viene da essa utilizzato per lo studio di determinati fenomeni
(metodo deduttivo).
 Modello
concettuale:
nasce
all’interno
della
disciplina
infermieristica, è pensato dagli infermieri. I modelli concettuali
sono modelli di assistenza infermieristica, nascono
cioè
dall’esperienza pratica (metodo induttivo).
I modelli teorici del nursing aiutano il professionista a riconoscere quei
segni e sintomi utili alla pianificazione, attraverso categorie e
classificazioni che, nella guida operativa, permettono di realizzare
pienamente l’approccio olistico.
La consapevolezza dell’unicità dell’uomo nella sua dimensione biopsico-sociale è un fattore determinante nell’offrire all’infermiere i mezzi
necessari
per
la
comprensione
globale
dell’individuo
e
per
l’interpretazione dei suoi bisogni di assistenza.
In questo senso, la teoria dei “Modelli funzionali della salute” di M.
Gordon offre un metodo di lavoro che, favorendo l’approccio olistico e
la comprensione dell’uomo nella sua totalità non ne trascura le singole
componenti.
L’uomo é rappresentato come un sistema aperto in costante interazione
con l’ambiente esterno, che, a sua volta influenza il suo stato di salute,
per questo motivo devono essere compresi e analizzati in modo sincrono
e integrato.
Qualsiasi modello venga impiegato nella realtà organizzativa per la
documentazione
21
dell’assistenza, deve presentare la capacità di supportare sia la gestione
delle informazioni relative a problemi, interventi e risultati di
competenza infermieristica sia la formalizzazione delle operazioni
metodologiche ad esso connesse.
L’adozione
di
un
linguaggio
tecnico-scientifico
uniforme,
per
rappresentare e descrivere i fenomeni legati alla pratica professionale, è
un problema attuale nell’esperienza italiana.
Tale prospettiva trova espressione non solo nella necessità di adottare
nuovi strumenti
informativi, ma anche nella volontà di affermare a livello operativo
l’autonomia e la responsabilità che finalmente l’infermiere si vede
riconoscere dall’ordinamento legislativo italiano.
Inoltre, l’adozione di un sistema di classificazione arricchisce il corpo di
conoscenze teorico garantendo al professionista un comune quadro di
riferimento nella gestione delle proprie competenze.
Il raggiungimento di un accordo offre all’infermiere una sorta di
garanzia concettuale, poiché l’affermazione operativa della tassonomia
fornisce “un uso e un significato ben definito per ogni titolo
diagnostico”20 ed elude possibili errori interpretativi, facilitando un
linguaggio analitico e sistematico universale.
Nel marzo del 1990 l’Assemblea Generale della NANDA approva una
definizione ufficiale della diagnosi infermieristica: “è un giudizio clinico
riguardante le risposte della persona, della famiglia o della comunità, a
problemi di salute, processi vitali attuali o potenziali. La diagnosi
infermieristica costituisce la base sulla quale scegliere gli interventi
20
Gordon M. (1990), tratto da Lynda Juall Carpenito, “Diagnosi infermieristiche: applicazione alla
pratica
clinica”, Ed. Ambrosiana.
22
infermieristici volti a conseguire degli intenti di cui l’infermiere è
responsabile”.21
Nella realtà italiana, già da tempo, é stata pubblicata la traduzione
ufficiale delle analisi elaborate dalla NANDA, proprio al fine di
favorirne la diffusione in ambito lavorativo e formativo; in questo testo
sono, però, presenti anche titoli diagnostici che descrivono fenomeni di
dubbia competenza infermieristica esclusiva.
Lynda Juall Carpenito (1985), a tal proposito, ha fornito, nel suo
modello teorico “bifocale”, un chiarimento importante: l’infermiere si
occupa non solo di diagnosi infermieristiche, ma anche di problemi
collaborativi.
“Le diagnosi infermieristiche riguardano le risposte di persone, famiglie
o gruppi alle
situazioni per le quali l’infermiere può prescrivere interventi volti a
conseguire degli esiti; i problemi collaborativi, invece, descrivono
determinate complicanze che l’infermiere gestisce con interventi di
prescrizione sia medica che infermieristica”.22
La prima si riferisce all’ambito autonomo e decisionale del ruolo
dell’infermiere in quanto professionista; il secondo, invece, supporta e
formalizza le attività collaborative con altri professionisti della salute.
I sistemi di classificazione permettono, inoltre, attraverso la gestione dei
dati prodotti dalla loro applicazione alla realtà operativa, di determinare
il contributo infermieristico alla più generale assistenza sanitaria,
sostenere la didattica, la ricerca e la valutazione organizzativa ed
economica dell’azione infermieristica.
21
Carpenito-Moyet Lynda J. “ Diagnosi infermieristiche. Applicazione alla pratica clinica” a cura di
Calamandrei C., Rasero L., CEA Editore, 3 edizione, 2006
22
Ibidem ved. Nota 14
23
Il processo di assistenza infermieristica fornisce una struttura per la
pratica infermieristica, una sorta di “griglia” nell’ambito della quale
l’infermiere può utilizzare le proprie conoscenze e abilità per prendersi
cura dell’assistito. Il processo di assistenza è utilizzato continuamente
nella pianificazione e nell’attuazione. L’infermiere considera l’assistito
come la figura centrale nel piano di cura e trova conferma
dell’appropriatezza di tutti gli aspetti dell’assistenza infermieristica
osservandone i risultati.
L’accertamento è la fase iniziale del ragionamento diagnostico e del
momento decisionale che porta alla definizione della diagnosi
infermieristica, le caratteristiche definenti,fattori correlati e di rischio.
Successivamente il professionista rileva gli obiettivi-risultato (NOCNursing Outcomes Classification) pertinenti per l’assistito quindi,
pianifica
gli
interventi-attività
(
NIC-Nursing
Interventions
Classification)che lo aiuteranno a raggiungere gli obiettivi stabiliti.
Infine, dopo l’attuazione del piano assistenziale si procederà alla sua
valutazione ed eventuale revisione.
Il processo di nursing ha le seguenti caratteristiche: viene utilizzato per
erogare assistenza infermieristica individualizzata al cliente, alle
famiglie e alle comunità, in tutto l’arco della vita, in tutti gli ambienti
(ospedale, comunità, domicilio). Si tratta di un processo ordinato,
sistematico e interdipendente, centrato sul cliente, di cui utilizza i punti
di forza.
Per utilizzare il processo di nursing l’infermiere deve possedere
conoscenze professionali di base e specifiche, continuamente aggiornate,
la capacità di esprimersi correttamente in forma scritta e di ascoltare
utenti, altri professionisti, familiari e persone significative.
24
Il processo di nursing è costituito da sei fasi: accertamento, diagnosi,
identificazione
degli esiti (outcomes), pianificazione, attuazione e valutazione (Fig. 1).
Fig. 1 Fasi del processo di nursing
Accertamento
L’accertamento è la raccolta di dati per scopi infermieristici
sull’
individuo, famiglia, o comunità, per identificare problemi di salute reali
o potenziali. L’accertamento infermieristico riguarda specificatamente lo
stato di benessere del cliente, le condizioni fisiche e le abilità funzionali.
Si suddivide in tre attività:
1. raccolta dei dati (processo iniziale di compilazione di informazioni sul
cliente) e
loro registrazione (su un modello specifico, in forma
scritta o computerizzata):
2. validazione dei dati (conferma della loro accuratezza);
3. organizzazione dei dati (in modo ordinato, attraverso dei modelli).
25
L’accertamento è attuato ovunque, anche se dovrebbe essere sempre
garantito il comfort fisico, offrendo un ambiente tranquillo ed appartato,
eventualmente chiedendo alla famiglia e ai visitatori di non essere
presenti.
L’accertamento è modificato in base alla situazione del paziente e la sua
età. Questo significa che si possono usare metodiche e strumenti diversi,
ma che può anche essere cambiata la sequenza di raccolta dati.
Gli infermieri usano diverse abilità cliniche per l’accertamento:
osservazione, intervista, esame fisico e intuizione.
Esistono due tipi di dati: oggettivi e soggettivi. I dati oggettivi (segni)
sono informazioni misurabili o osservabili, ottenuti con i sensi,
strumenti, od apparecchiature (es. polso, pressione arteriosa, ossimetria,
creatininemia). I dati soggettivi (sintomi) comprendono sentimenti,
affermazioni, percezioni del paziente, raccolti soprattutto intervista, e
registrati come citazione diretta, fra virgolette (es. “Ogni volta che devo
fare dialisi sono nervosa.”).
I dati sono raccolti da due tipi di fonti: primarie e secondarie. La fonte
primaria è il cliente. Se il cliente è confuso, inattendibile o incapace di
fornire informazioni si usano le fonti secondarie (familiari, altre persone
significative, sanitari, documentazione e letteratura). Le fonti secondarie
andrebbero comunque usate per confermare od ampliare le informazioni
fornite dal cliente.
Dopo
l’accertamento,
il
professionista
sanitario,organizza
le
caratteristiche definenti all’interno di un modello concettuale di
assistenza infermieristica.
Il modello scelto da chi scrive per formulare il nomenclatore dell’I.C.A.
è rappresentato dai Modelli funzionali della salute di Marjory Gordon.
26
I modelli funzionali di salute di M. Gordon hanno carattere olistico e
si focalizzano sulle funzioni normali, alterate o a rischio di alterazione
del cliente, attraverso undici modelli applicabili a tutti i tipi di pazienti,
di ogni età, in ogni contesto, a singoli- famiglie- comunità.
Si tratta di una struttura concettuale che è stata elaborata per conseguire
diversi scopi, tra i quali:
-organizzare le conoscenze cliniche dell’infermiere;
-costruire strumenti per la raccolta dati di pertinenza infermieristica;
-classificare le diagnosi infermieristiche, cioè i fenomeni di salute che
l’infermiere affronta e tratta in maniere sostanzialmente indipendente.23
La descrizione e la valutazione dei modelli di salute permette al
professionista di identificare i modelli che sono funzionali ( punti di
forza
del
cliente)
e
quelli
che
sono
disfunzionali (diagnosi
infermieristiche) facilitando l’accertamento di base e il processo
diagnostico.
Per comprendere appieno il significato della tipologia è opportuno
esaminare ciascuno dei termini che compongono il suo titolo.
MODELLO. In questo caso indica una serie di comportamenti che si
ripetono nel tempo. I modelli individuati dall’autrice sono undici e vanno
sempre considerati e analizzati non come entità separate, ma tenendo
conto dei loro collegamenti nell’unicità e complessità della persona
considerando non solo i modelli attuali di una persona,ma anche quelli
passati.
FUNZIONALE. In questo contesto si prende in esame la funzionalità a
livello biologico(adeguatezza o meno della respirazione,circolazione..), a
livello psichico e lo stile di vita, è dunque,in gioco la funzionalità umana
complessiva.
23
D’Addio L., Calamandrei C. I Modelli Funzionali della Salute di Marjory Gordon: un’esperienza
applicative nella formazione infermieristica di base, Nursing Oggi, 1999 N° 4
27
Un modello funzionale può diventare disfunzionale ( e perciò costituire
un problema, identificabile con una diagnosi infermieristica) se la
persona mette in atto una serie di comportamenti che influiscono
negativamente sulla sua funzionalità o salute generale.
SALUTE. Intesa in senso funzionale la salute “è uno stato in cui la
persona è come desidera essere ed è in grado di fare quello che desidera
fare, avendo la libertà e l’autonomia necessarie per partecipare alle cose
del mondo e per occuparsi delle proprie”24. Se consideriamo i modelli in
rapporto alla salute o alla malattia, possiamo affermare come prima
approssimazione, che essi sono spesso disfunzionali in caso di malattia(
la quale può alterare il modello di eliminazione, percezione..) mentre,
risultano funzionali in condizioni di buona salute, ma la relazione non è
così semplicistica e meccanica.
Questa autrice si è liberamente ispirata per la creazione di tali modelli
alla teoria della gerarchia dei bisogni di A. Maslow
Gli undici modelli di M. Gordon sono:
1. Modello di percezione e gestione della salute
- modello di salute e di benessere percepito dalla persona;
- comportamento generale nei confronti della salute (come la persona
gestisce la salute e la sua adesione a pratiche di prevenzione riguardanti
la salute mentale e fisica,alle prescrizioni mediche/infermieristiche e ai
controlli sanitari);
- stato o condizioni di salute in rapporto alla formulazione di piani per il
futuro.
2. Modello nutrizionale – metabolico
- consumo di alimenti e bevande in relazione al fabbisogno metabolico e
agli indicatori organici di adeguatezza della nutrizione;
24
Gordon M, Nursing Diagnosis Process and Application, St. Luis, Mosby,1994
28
- tipi, ora quantità e preferenze di alimenti e bevande nonché assunzione
di integratori;
- lesioni cutanee e capacità di cicatrizzazione;
- indicatori dello stato nutrizionale (quali le condizioni di cute, capelli ed
unghie, temperatura corporea, altezza e peso);
3. Modello di eliminazione
- modello di funzione escretoria( intestinale,urinaria e cutanea);
-percezione circa la regolarità della funzione escretoria, le abitudini
intestinali l’eventuale uso di lassativi;
- abitudini e mezzi che la persona adotta.
4. Modello di attività – esercizio fisico
- esercizio fisico, attività fisiche, tempo libero, svaghi
- attività di vita quotidiana
- sport
- fattori che interferiscono con l’attività fisica( es. deficit neurologici,
dispnea..)
5. Modello di sonno – riposo
- modello di sonno, riposo e rilassamento;
- percezione della quantità e qualità del proprio riposo;
- livello di energia (sentirsi o non sentirsi in forze);
- abitudini e eventuali ausili (farmaci) e problemi relativi al sonno.
6. Modello cognitivo – percettivo
- adeguatezza delle modalità sensoriali (vista, udito,tatto, gusto,olfatto);
- percezione e trattamento nell’ambito cognitivo compreso il dolore e il
modo in cui viene percepito;
- capacità funzionali nell’ambito cognitivo quali il linguaggio, memoria
e capacità decisionali.
7. Modello di percezione di sé – concetto di sé
- atteggiamenti verso se stessi;
29
- percezione delle proprie capacità;
- immagine corporea, identità, modello emozionale generale;
- modello di postura, contatto visivo, voce e modo di parlare.
8. Modello di ruolo – relazione
- impegni di ruolo (familiari, lavorativi, sociali);
- percezione delle proprie responsabilità.
9. Modello di sessualità – riproduzione
- soddisfazione o disturbi nel campo della sessualità;
- fase relativa alla riproduzione (pubertà, menopausa, ecc…)
- modello riproduttivo (desiderio di avere figli, uso di contraccettivi)
10. Modello di adattamento – tolleranza allo stress
- modo generale di affrontare le situazioni e sua efficacia in termini di
tolleranza allo stress;
- capacità percepita di gestire le situazioni;
- sistemi di sostegno della persona(familiari o di altro tipo).
11. Modello di valori – convinzioni
- valori, scopi, credenze che guidano le scelte;
- conflitti relativi allo stato di salute25
Diagnosi
La seconda fase del processo di nursing è la diagnosi delle risposte
umane a dei problemi di salute reali o potenziali, attraverso l’analisi dei
dati raccolti nell’accertamento, per poter poi selezionare gli interventi
infermieristici.
25
Gordon M., Manuale delle Diagnosi infermieristiche , 2 ed.,Edises, 2008
30
Le diagnosi infermieristiche sono “un giudizio clinico sulle risposte di
un individuo, di una famiglia o di una comunità a processi di salute/vita,
reali o potenziali. Le diagnosi infermieristiche offrono le basi per
selezionare gli interventi infermieristici per raggiungere gli esiti di cui
l’infermiere è responsabile” (NANDA, 2001).
La storia delle diagnosi infermieristiche inizia negli anni ’20, ma la
prima autrice che usò tale termine fu Fry (1953). Successivamente, la
creazione della North American Nurses Diagnoses Association
(NANDA), iniziata da Gebbie e Lavin, a partire dal 1973 stimolò la loro
evoluzione.
Attualmente, la più importante tassonomia di diagnosi infermieristiche è
proprio quella della NANDA, la quale permette di ordinare informazioni
complesse. La tassonomia 2003-2004 è costituita da 167 diagnosi
infermieristiche, frutto di un continuo aggiornamento. Un altro sistema
di classificazioni di diagnosi infermieristiche è il Nursing Diagnosis
Extension and Classification (NDEC) dell’Iowa University, creato in
collaborazione con la NANDA.
Le diagnosi infermieristiche devono essere distinte dalle diagnosi
mediche (malattie di organi o apparati che la terapia cerca di
correggere/prevenire) e dai problemi collaborativi, definibili come
complicanze fisiologiche, reali o potenziali, derivanti da malattie, traumi,
trattamenti o studi diagnostici in cui gli infermieri intervengono in
collaborazione con altre discipline (Carpenito, 2002).
Le componenti delle diagnosi infermieristiche sono:
1. Titolo della diagnosi: nome breve attribuito ad un problema (es.
Mancanza di speranza, Compromissione della mobilità, Ansia, Deficit
nella cura di sé, Compromissione dell’integrità tessutale…).
31
2. Descrittori: parole usate per specificare meglio la diagnosi
infermieristica (es. inefficace, squilibrato, carente…).
3. Definizione: breve descrizione del problema sintetizzata in due o tre
righe.
4. Caratteristiche definenti: segni e sintomi che confermano la presenza
di una diagnosi reale (tachicardia, desquamazione, agitazione…)
5. Fattori di rischio: fattori che aumentano la sensibilità di un cliente ad
una situazione anomala. (es. immobilità, età estreme).
6. Fattori correlati: cause di un problema su cui l’infermiere può agire
(immobilità, deficit di conoscenze...). Non vanno confuse con la
secondarietà (causa medica).
Le diagnosi infermieristiche sono di cinque tipi:
1. Diagnosi infermieristiche reali: descrivono risposte umane a
problemi di salute manifesti e sono formulate in tre parti: titolo,
caratteristiche definenti e fattori correlati. Ad esempio, “Ansia correlata
a deficit di conoscenze che si manifesta con tachicardia e riferita
apprensione”.
2. Diagnosi infermieristiche di rischio (ex-potenziali): esprimono una
vulnerabilità specifica di un cliente a problemi di salute. Sono formulate
in due parti: titolo e fattori di rischio. Ad esempio, “Rischio di infezione
correlato a vie di ingresso di microrganismi”.
3. Diagnosi infermieristiche di benessere: descrivono i livelli di
benessere di soggetti che possono ottenerne di superiori. La
formulazione è in una parte: es. “Potenziale miglioramento del benessere
spirituale”.
4. Diagnosi infermieristiche possibili: situazioni in cui non ci sono
evidenze sufficienti per convalidare una diagnosi. La formulazione è in
due parti (titolo e correlazione sostituita da “per causa sconosciuta”). Ad
32
esempio: “Nutrizione alterata: inferiore al fabbisogno per causa
sconosciuta”.
5. Diagnosi infermieristiche a sindrome: raggruppamenti di più
problemi (es. Sindrome da immobilizzazione, Sindrome da deficit nella
cura di sé…). La formulazione generalmente è ad una parte, in quanto la
correlazione è inclusa nel titolo (es. “da immobilizzazione”) e mancano
le caratteristiche definenti perché raggruppano più situazioni per cui il
paziente è a rischio. Tuttavia,
esistono delle eccezioni, ad esempio, “Sindrome da deficit nella cura di
sé” richiede di definire la causa è il livello di carenza nell’effettuare le
varie attività di vita quotidiana, al fine di prevedere gli interventi
sostitutivi necessari e la riabilitazione del paziente.
Identificazione degli esiti
L’identificazione degli esiti è la formulazione di obiettivi misurabili e
realistici per il cliente e di criteri di esito, basi necessarie per valutare se
le diagnosi infermieristiche sono state risolte.
Per facilitare la definizione degli esiti, due ricercatori dell’Iowa
University (Johnson & Maas) hanno prodotto una classificazione degli
esiti
sensibili
all’assistenza
infermieristica
(Nursing
Outcomes
Classification, NOC), costituito da circa 385 esiti.
Per ogni diagnosi NANDA sono elencati gli obiettivi risultato che la
Iowa Outcomes Project ha identificato come i più probabili da
monitorare.
33
Pianificazione
La pianificazione consiste nella formulazione, da parte dell’infermiere,
di un piano di
nursing individualizzato, espresso in forma scritta (a mano, oppure al
computer), destinato a tutta l’équipe assistenziale. La pianificazione è
finalizzata è orientare l’assistenza al cliente, garantendone la continuità e
permettendo la delega di alcune attività.
Per facilitare l’individuazione degli interventi, McCloskey & Bulechek,
dell’Iowa University hanno costruito un sistema noto come Nursing
Interventation Classification (NIC), costituito da quasi 500 interventi di
assistenza diretta o indiretta, prescritti dall’infermiere o da altri operatori.
Secondo McCloskey & Bulechek (2000) gli interventi infermieristici
sono “ogni trattamento, basato sul giudizio e le conoscenze cliniche, che
un infermiere esegue per migliorare gli esiti del paziente/cliente”26. Nel
piano di nursing gli interventi vengono scritti come attività specifiche
per un particolare cliente.
La classificazione dei NIC suddivide in categorie le attività utilizzando
un linguaggio standard. Gli interventi infermieristici prioritari sono il
frutto della ricerca condotta dallo Iowa Intervention Project Tea, che li
indica come i trattamenti da scegliere per una particolare diagnosi
infermieristica.27Tali interventi sono i più efficaci per la risoluzione del
problema di salute ma, questo non significa che siano gli unici
praticabili. Nella terminologia NIC, gli “interventi” sono classificati
sotto titoli ampi che definiscono categorie generali. Tali titoli sono stati
collegati alle denominazioni delle diagnosi NANDA attraverso un
26
Ibidem, vedi nota 22
Johnson M., Bulechek G., McCloskey Dochterman J, Maas S., Moorhead S. DIAGNOSI
INFERMIERISTICHE, RISULTATI, INTERVENTI - Collegamenti NANDA, NOC, NIC,Casa editrice
ambrosiana, 2005
27
34
processo sistematico sottoposto al giudizio di esperti nella pratica e nella
ricerca infermieristica.
Nella
terminologia
NIC,
le
azioni
specifiche
di
pertinenza
dell’infermiere sono chiamate attività(es. rilevare segni vitali). Gli
interventi prioritari infermieristici NIC orientano l’operatore a
considerare tutte le attività professionalizzanti relative a questi interventi.
Le
prescrizioni/attività
infermieristiche
devono
essere
mirate
all’eziologia della diagnosi infermieristica dell’assistito. Dall’elenco
delle attività per ciascun piano di assistenza si dovranno scegliere quelle
applicabili al cliente ed al contesto operativo. Con il variare delle
condizioni dell’assistito, altre attività dovranno essere aggiunte, cambiate
o cancellate.
Attuazione
L’attuazione è la realizzazione concreta degli interventi pianificati, da
parte dell’infermiere o di altri professionisti/operatori, o altre persone
significative.
Nella fase attuativa l’infermiere attua gli interventi da lui prescritti, ma
anche quelli prescritti dal medico. Per realizzare la fase di attuazione
l’infermiere deve possedere abilità interpersonali e tecniche.
Esistono diverse tipologie di interventi infermieristici che possono essere
attuati dall’infermiere: educativi, di supervisione, psicosociali, di
sostegno, di coordinamento,di sorveglianza, di mantenimento e
psicomotori.
35
Valutazione
L’ultima fase del processo di nursing è la valutazione. In questo fase si
decide il successo dell’intervento infermieristico attraverso l’espressione
di un giudizio sui risultati raggiunti dal cliente, in relazione a quanto
realizzato dall’infermiere. La valutazione è attuata attraverso i criteri di
esito, per determinare il raggiungimento dell’obiettivo.
La valutazione richiede le seguenti attività: revisione degli obiettivi del
cliente e dei criteri di esito, raccolta dati, determinazione del
raggiungimento degli obiettivi ed eventuale revisione del piano di
assistenza.
Per attuare correttamente la valutazione devono essere note le risposte
normali che una persona può garantire in determinate situazioni, degli
standard di assistenza e della ricerca clinica.
La valutazione può riguardare il singolo caso o gruppi di pazienti con
caratteristiche simili (valutazione della qualità dell’assistenza).
Documentazione
I sanitari hanno l’obbligo di documentare il piano di assistenza e le
variazioni di stato
del cliente. I dati devono essere documentati in forma accurata, chiara,
completa, sintetica, oggettiva, strutturata, tempestiva e leggibile. Tale
documentazione (registrazioni) può essere attuata manualmente o in
forma computerizzate (cartella informatizzata). Per facilitare la
registrazione dell’assistenza si stanno diffondendo numerosi vocabolari
infermieristici relativi ai principali concetti del nursing (diagnosi
infermieristiche, esiti ed interventi), da usarsi in tutti i contesti (NANDA,
36
NIC, NOC, ICNP) o in contesti specifici (es l’Omaha per le infermiere
visitatici, il PNDS per gli infermieri di sala operatoria…). Note
abbreviate rispetto a procedure infermieristiche di routine analogamente
aiutano l’infermiere nella documentazione dei parametri vitali, delle
entrate/uscite, risposte a terapie, somministrazione di farmaci, esiti di
esami ematochimici… In genere, si sta diffondendo sempre di più il
principio della documentazione delle eccezioni (noto come CBEcharting by exception) e non tutto quello che è stato fatto. Oltre alla
scheda di accertamento all’ammissione, altri documenti infermieristici
importanti sono la documentazione alla dimissione (sintesi delle
condizioni del cliente alla dimissione e note sull’assistenza ancora
necessaria) e i moduli standardizzati per i rapporti sugli incidenti.
I rapporti sono invece comunicazioni orali di informazioni relative al
processo di nursing a personale sanitario. Una forma frequente di
rapporto è quello al cambio dei turni o “consegna”, i rapporti durante i
“giri infermieristici” e quelli ai medici su informazioni cliniche rilevanti.
Nella documentazione e nei rapporti sull’assistenza infermieristica non
vanno comunque dimenticati alcuni principi di base: riservatezza,
accesso garantito, precisione e concisione.
37
1.5. L’INDICE
DI
ASSISTENZIALE
Il
primo
studio
pubblicato
COMPLESSITA’
sull’I.C.A.(Indice
di
Complessità
Assistenziale) risale al 1999 nell’era dei “carichi di lavoro” e diviene
uno strumento validato scientificamente nel 2006 dopo varie
sperimentazioni a Genova, Livorno, Biella, Massa, Novi ligure, Roma,
Siena, Napoli, Viareggio, Matera.
Le applicazioni attualmente in corso sono: Siena; Viareggio; Matera;
Vicenza.
Il sistema integrato per le determinazione della complessità assistenziale
è una metodica multidimensionale per rilevare la “complessità” dei
processi e delle attività assistenziali attraverso rilevazioni quotidiane.
Le finalità dell’ I.C.A. sono:











Migliorare la qualità dell’assistenza
Misurare il livello di “gravita” del malato;
Favorire la revisione delle attività;
Definire gli standard assistenziali qualitativi;
Documentare gli interventi assistenziali rendendoli visibili;
Promuovere la personalizzazione degli interventi facilitando il
processo di pianificazione delle attività;
Valutare l’appropriatezza delle prestazioni;
Rispondere a un’etica professionale, che esige vengano fornite al
paziente le migliori cure possibili;
Stimolare la professione infermieristica a rispondere di ciò che
concerne il suo “oggetto”, con l’appoggio di dati e
documentazione scientifici per evitare che siano altre professioni
sanitarie a trovare risposte alle questioni che concernono la pratica
infermieristica
Comparare la “criticità” delle strutture organizzative attraverso
“l’impronta digitale”;
Contribuire alla determinazione dei costi dell’assistenza , per
esempio per DRG;
38
 Allocare il personale infermieristico in funzione della complessità
e variabilità dei bisogni di assistenziali;
 Creare i presupposti per la definizione del coefficiente di
distribuzione del personale di supporto che tenga conto della
complessità infermieristica.
La fase di progettazione del sistema consente di definire le funzioni
specifiche dei differenti ruoli attraverso la determinazione dei processi in
specifiche categorie di prestazioni28 contenute nel nomenclatore.
Il nomenclatore rappresenta lo strumento fondamentale per misurare la
complessità assistenziale ed è costituito da tre elementi:
-le categorie di prestazioni:
rappresentano l’insieme delle azioni
governate (le prestazioni, i processi), per la specifica competenze
disciplinare
(ad esempio i Modelli funzionali di salute di M. Gordon trattati nel
paragrafo precedente );
- “le azioni” che rappresentano l’insieme delle attività concrete che il
professionista mette in atto per porre in essere la propria attività.(ad
esempio il sistema di classificazione NANDA, NOC e NIC);
-il “peso” delle azioni , che rappresenta la modalità operativa con la
quale
si realizza l’indicatore multidimensionale per posizionare le azioni su
una scala di cinque livelli di complessità. Si rammenta che tale peso
rappresenta il mix di valutazioni inerenti lo stato del malato, la
competenza del professionista e la criticità organizzativa. A differenza
del primo elemento, quest’ultimo si esprime sempre in cinque livelli
28
Cavaliere B. “Misurare la complessità assistenziale - strumenti operativi per le
professioni sanitarie”, Maggioli editori, aprile 2009
39
graduati dove il livello uno rappresenta la più bassa e cinque la più alta
complessità.
Esempio di struttura del nomenclatore:
2.MODELLO NUTRIZIONALE-METABOLICO
LIVELLI NIC
COD
0
Non necessita di interventi
1. Cura di sé: alimentazione, assistenza nella .Assistere una persona
nell’alimentazione
1803
1
1
2. Peso, gestione del
1240
1. Alimentazione. Fornire l’apporto alimentare a un assistito che non è in grado di 1050
2
alimentarsi da solo
2. Campioni, gestione dei. .Ottenere, preparare, conservare un campione per
l’analisi di laboratorio
7820
2
1. Bilancio idrico-elettrolitico, monitoraggi del. Raccolta e analisi dei dati
dell’assistito per regolare il bilancio idrico-elettrolitico
2020
3
1920
3
2. Equilibrio acido-base, monitoraggio. Raccolta e analisi dei dati dell’assistito
allo scopo di regolare l’equilibrio acido-base
3. Nutrizione,monitoraggio della. Raccolta e analisi dei dati per prevenire o
diminuire la malnutrizione
1160
3
3
4. Parametri vitali, monitoraggio dei: raccolta e analisi dei dati cardiovascolari e
respiratori e della temperatura corporea allo scopo di individuare e prevenire le
complicazioni
6680
1. Deglutizione, trattamento della. Facilitare la deglutizione e prevenire le
complicanze dei disturbi della deglutizione
1860
2. Flebotomia: campione di sangue venoso
4238
3. Flebotomia: campione di sangue arterioso.
4332
3590
4
4. Cute, sorveglianza della. Raccolta e analisi dei dati della persona allo scopo
di mantenere integra lo stato della cute e mucose
4
5. Aspirazione, precauzione nei confronti della. Prevenire o rendere minimi i
fattori di rischio di aspirazione di elementi estranei nelle vie aeree
4
6. Infezioni, protezione delle. Prevenzione e precoce identificazione di un
infezione in una persona a rischio
4
4
4
3200
6550
40
4
4
4
5
5
5
7. Cavo orale mantenimento salute della. Mantenimento e promozione
dell’igiene orale e della salute dentale in una persona a rischio di sviluppare
lesioni orali e/o
dentali
1710
9. Intubazione gastrointestinale. Introduzione di un tubo nel tratto gastrointestinale
1080
10. Accesso venoso, mantenimento dello
2440
1. Bilancio idroelettrolitico, gestione del. Regolazione e prevenzione delle
complicanze derivanti da un’alterazione del livello dei liquidi o degli elettroliti
2080
2. Nutrizione, gestione della. Aiutare a fornire un apporto dietetico bilanciato di
cibi e liquidi
1100
3. Liquidi, gestione dei. Promozione dell’equilibrio dei liquidi e prevenzione
delle complicanze derivanti da un’alterazione del loro livello
4120
1910
5
5
5
4. Equilibrio acido-base, gestione dello. Promozione dell’equilibrio acido-base e
prevenzione delle complicanze
5. Infezione, controllo delle. Rendere minima l’infezione e la diffusione di agenti
infettanti
6. Nutrizione parenterale totale- Preparazione e somministrazione di sostanze
nutritive per via ev e monitoraggio della risposta dell’assistito
7. Nutrizione per sonda. - Preparazione e introduzione di sostanze nutritive per
5
6540
1200
1056
mezzo di sonda gastrica/enterale
8. Cute, trattamenti topici. Applicazione di sostanze topiche o manipolazione di
5
strumenti che promuovono l’integrità tissutale e rendano minimo il rischio di lesioni3584
5
9. Iperglicemia, gestione della. Prevenire e trattare i livelli di glucosio ematico
superiori alla norma
2120
5
10. ipoglicemia . Prevenire e trattare i livelli di glucosio ematico inferiori alla
norma
11. Ferita, cura della. Prevenzione delle complicanze e promozione della
guarigione della ferita
3660
5
5
12. Ulcere da pressione, cura delle. Facilitare la guarigione
3520
1730
5
13. Cavo orale recupero salute della. Promozione della salute in una persona
affetta da una lesione orale/dentale
Come si può notare la struttura di costruzione del nomenclatore prevede
gli elementi precedentemente enunciati di definizione del processo
attraverso la determinazione del numero di prestazioni totali (nel caso
41
rappresentato la professione infermieristica ne ha identificato undici) che
si corredano delle relative azioni, ovvero gli elementi operativi per
garantire il processo. Le azioni a loro volta sono distribuite, su
cinque livelli di peso. Il loro significato è semplice e logico, la
complessità relativa è graduale da 1, intesa come più bassa, a cinque
intesa come più alta.
Il peso rappresenta un parametro di riferimento relativo all’azione svolta
in grado di esprimere la gradualità della complessità multidimensionale
che
dipende
da
molteplici
fattori
identificati
e
valutati
dai
professionisti,dai modelli organizzativi e dai sistemi di valutazione delle
performance.
La misurazione della complessità assistenziale per singolo malato
avviene attraverso il costante rilevamento dei dati grazie ad un sistema di
misurazione obiettivo, verificabile e riproducibile che offre il vantaggio
di raccogliere il maggior numero di informazioni possibili- cliniche,
assistenziali,organizzative,gestionali,economiche- con il minor numero
di rilevazioni e dispendio di risorse.
L’assegnazione del livello di “gravità”per singola prestazione è
realizzata attraverso la compilazione giornaliera di una scheda/griglia
che registra i riferimenti di riconoscimento univoco dell’utente, le
categorie di prestazioni, il giorno di rilevazioni, il livello di complessità.
In questo caso l’infermiere attraverso un’intervista identifica i bisogni
espressi e attraverso un esame obiettivo i bisogni inespressi che
concorrono all’analisi e alla valutazioni del caso, le decisioni prese dal
professionista determinano la registrazione delle azioni di cui ha bisogno
quell’utente sotto forma di codici univoci trattati dal nomenclatore
precedentemente presentato.
La compilazione consente di identificare tutte le azioni che si ritengono
necessarie per quell’utente in ogni categoria di prestazioni. E’ possibile
42
segnare un numero indefinito di azioni per ogni categoria di prestazioni.
Questa decisione è ad esclusiva autonomia del professionista.
Le azioni così raccolte consentono di compilare anche il campo livello
/peso, infatti il livello è determinato dall’azione con maggior peso
assistenziale.
Le
azioni
sono
ovviamente
selezionabili
dal
professionista
esclusivamente dal nomenclatore e quindi questo strumento garantisce
da un lato l’autonomia del professionista , è lui che determina quali
interventi, e dall’altro garantisce una standardizzazione delle attività per
l’utente e anche per l’organizzazione.29
Una volta assegnati tutti i livelli/ “pesi” per tutte le undici prestazioni, si
passa al calcolo della classe di gravità, che viene calcolato attraverso la
sommatoria di tutte le rilevazioni quotidiane.
CLASSI
DESCRIZIONI
INTERVALLO
2
CRITICITA’/GRAVITA’ MOLTO
LIEVE
CRITICITA’/GRAVITA’ LIEVE
11-21
3
CRITICITA’/GRAVITA’ MODERATA
22-32
4
CRITICITA’/GRAVITA’ELEVATA
33-43
5
CRITICITA’/GRAVITA’ MOLTO
ELEVATA
44-55
1
0-10
Tab.III: classi di gravità/criticità
Con questo strumento si riesce ad essere molto analitici perché si
registrano tutte le azioni di assistenza o di processo e nello stesso tempo,
si producono immediatamente anche indicatori sintetici quali l’ICA
29
Cavaliere B. “Misurare la complessità assistenziale - strumenti operativi per le
professioni sanitarie”, Maggioli editori, aprile 2009
43
giornaliero , la classe di gravità e la distribuzione dei pesi per
macroattività, ovvero la registrazione del peso per ogni prestazione,
garantendo la produzione dell’impronta digitale” che vedremo essere un
indicatore molto importante per gli studi sull’appropriatezza e
standardizzazione delle cure. La rilevazione delle azioni consentono di
monitorare il livello di complessità relativo all’utente o ai processi
garantiti sia da un punto di vista quantitativo (numero
delle attività) che qualitativo (peso delle attività).
Infatti la determinazione del peso ci consente di analizzare non solo
quante attività devono essere realizzate ma anche la natura delle stesse. Il
tutto è stato realizzato attraverso l’impiego di uno strumento, il
nomenclatore , che preventivamente aveva trovato la condivisione nel
gruppo professionale.
44
CAPITOLO DUE
COLLEGAMENTI NANDA, NIC, NOC E
COSTRUZIONE DEL NOMENCLATORE
45
2.1. CLASSIFICARE: PERCHE’
Da molti anni nella letteratura infermieristica si discute il bisogno di
uniformare o standardizzare i linguaggi infermieristici.
Un linguaggio infermieristico uniforme risponde a numerosi scopi:

fornisce agli infermieri un linguaggio specifico legato alla
professione per comunicare fra loro, con altri professionisti
dell’assistenza sanitaria e con il pubblico;

permettere la raccolta e l’analisi di informazioni che documentino il
contributo dell’assistenza infermieristica alle persone con bisogni di
salute;

facilita
la
valutazione
e
il
miglioramento
dell’assistenza
infermieristica;

promuove lo sviluppo del sapere infermieristico;

permette lo sviluppo di sistemi informativi clinici elettronici e le
registrazioni elettroniche dei dati delle persone assistite ( cartelle
cliniche informatizzate);

fornisce informazioni per la formulazione di linee politiche e
organizzative riguardanti la salute e l’assistenza infermieristica;

semplifica l’insegnamento del processo decisionale clinico agli
studenti infermieri.
In questo capitolo descriverò i collegamenti fra tre linguaggi standard
riconosciuti dall’American Nursing Association (ANA):
a. Le diagnosi elaborate dalla North American Nursing Diagnosis
Association (NANDA).
b. Gli interventi della Nursing Interventions Classification (NIC).
46
c. I risultati della Nursing Outcomes Classification (NOC).
Le diagnosi infermieristiche sono già state trattate nel precedente
capitolo.
2.2 NIC
Lo studio dello sviluppo di un vocabolario e di una classificazione degli
interventi infermieristici iniziò nel 1987 con la formazione di un gruppo
di ricerca condotto da J.McCloskey e G. Bulechek dell’università di
Iowa . Il gruppo elaborò la Classificazione degli interventi infermieristici
(NIC), una classificazione standardizzata che comprende gli interventi
attuati dagli infermieri. Il centro dell’interesse degli interventi è il
comportamento dell’infermiere, ossia tutto ciò che fanno per aiutare la
persona assistita a conseguire un risultato atteso, svolto in autonomia o
in collaborazione con altre figure professionali.
Un
intervento è definito come “ qualunque trattamento, basato sul
giudizio e sulla conoscenza clinica, che un infermiere compie al fine di
raggiungere i risultati dell’assistito”30.
Ogni intervento NIC è costituito da:
1. un titolo
2. una definizione
3. un elenco di attività che permette all’infermiere di scegliere quelle
più appropriate, in funzione della specifica persona da assistere.
30
Johnson M, Bulechek G., McCloskey Dochterman J., Maas M., Moorhead S. DIAGNOSI
INFERMIERISTICHE, RISULTATI, INTERVENTI - Collegamenti NANDA, NOC, NIC Casa editrice
ambrosiana,Milano, 2009
47
Il titolo e la definizione dell’intervento sono il contenuto dell’intervento
standard e non dovrebbero cambiare quando il linguaggio NIC viene
utilizzato per documentare l’assistenza. Quest’ultima può essere
personalizzata attraverso la scelta delle attività che vengono
selezionate in base ad una lista di circa 10-30 attività per ciascun
intervento.
La prima edizione pubblicata nel 1992 conteneva 336 interventi, la
seconda del 1996 ne conteneva 433 e, la terza, del 2000 contiene 486
interventi, la quinta ed ultima consta di 542 interventi.
I 542 interventi della quinta edizione sono raggruppati in 30 classi e 7
domini, per facilità d’uso.
I 7 domini sono:
1. fisiologia di base
2. fisiologia complessa
3. comportamento
4. sicurezza
5. famiglia
6. sistema sanitario
7. comunità.
Alcuni interventi si collocano in più di una classe, ma a ciascuno è
assegnato un unico numero (codice) che identifica la classe primaria
nella tassonomia; la quale coglie le abilità e le competenze di tutti gli
infermieri e può essere usata in tutti i contesti.
L’elaborazione della NIC si è avvalsa di molteplici metodi di ricerca
utilizzando un approccio induttivo. Per accrescere le competenze clinicopratiche dei membri del gruppo, si usarono analisi di contenuto, revisioni
di gruppo su temi specifici e questionari completati da infermieri esperti
nelle aree specialistiche della pratica infermieristica. Per costruire la
48
tassonomia si adottarono i metodi dell’analisi delle similarità, i cluster
gerarchici e le scale multidimensionali.
Gli interventi NIC sono stati collegati alle diagnosi NANDA, ai problemi
della Omaha System e ai risultati NOC.
La tassonomia NIC è stata tradotta in 5 lingue e in questo momento sono
in corso 5 ulteriori traduzioni. L’uso della NIC per documentare la
pratica infermieristica si sta rapidamente diffondendo, sia a livello
nazionale sia a livello internazionale. La classificazione è continuamente
aggiornata attraverso un costante processo di feedback e revisione
sempre in corso.
2.3. NOC
A partire dagli anni ’60, è stato dedicato un notevole impegno per
sviluppare indicatori di risultato utili per valutare la pratica
infermieristica. Nel 1991 si costituì un gruppo di ricerca presso
l’Università dello Iowa (guidato da Marion Johnson e Meridean Maas) il
cui
risultato
fu
la
Nursing
Outcomes
Classification
(NOC,
Classificazione dei risultati infermieristici), una tassonomia completa e
standard dei risultati dei pazienti/clienti sviluppati per valutare gli effetti
degli interventi infermieristici.31
I risultati dell’assistito descrivono le condizioni, i comportamenti, gli
esiti e i sentimenti della persona in risposta all’assistenza erogata. Oltre
all’intervento in sé, anche un certo numero di variabili influenzano i
risultati: processo utilizzato, interventi di altri professionisti, variabili
organizzative e ambientali, caratteristiche dell’assistito, tra cui la salute
31
Johnson M, Bulechek G., McCloskey Dochterman J., Maas M., Moorhead S. DIAGNOSI
INFERMIERISTICHE, RISULTATI, INTERVENTI - Collegamenti NANDA, NOC, NIC Casa editrice
ambrosiana,Milano, 2009
49
fisica e emozionale,e le situazioni di vita sperimentate dall’utente. Il
compito dell’infermieristica è di definire quali risultati per la persona
con bisogni di salute sono sensibili all’assistenza, ovvero, quali sono
maggiormente influenzati dagli interventi infermieristici rispetto a tutti i
setting assistenziali (individuo/famiglia/comunità).
Un outcomes è definito come: una variabile che l’assistito o un
caregiver dichiara, un comportamento o una percezione che risponde
agli interventi di assistenza infermieristica ed è concettualizzata a un
livello medio di astrazione.32
Ogni risultato NOC ha:
1. un titolo
2. una definizione
3. un elenco di indicatori per valutare le condizioni dell’assistito in
relazione al risultato
4. una scala di Likert con valori da 1 a 5 per misurare la condizione
della persona (es. da 1= estremamente compromesso fino a 5= non
compromesso)
Le scale consentono ai risultati NOC di monitorare, in un continuum
salute-malattia, i progressi o, la loro assenza dall’inizio alla fine di
ciascun episodio assistenziale.
La classificazione originale, pubblicata nel 1997, conteneva 190 risultati;
la seconda edizione, del 2000, ne conteneva 260; la terza edizione,
pubblicata nel 2004, ne conteneva 330.
I 385 NOC ( 4°edizione del 2008) sono raggruppati in una di tassonomia
che organizza i risultati all’interno di un quadro concettuale per facilitare
la localizzazione di un risultato. I 385 risultati sono raggruppati in
trentuno classi e, in sette domini, per la facilità dell’uso. I sette settori
32
Johnson M, Maas M., Moorhead S., Nursing Outcomes Classification (NOC),2° ed.,St Louis,
Mosby, 2000, pag. 24
50
sono:
salute
funzionale,
salute
fisiologica,
salute
psicosociale,
conoscenze e comportamenti di salute, salute percepita, salute della
famiglia e salute comunitaria.
Ogni risultato è solamente in una classe e possiede un unico numero di
codice che ne facilita l’uso in sistemi di informazione clinica
informatizzata e, consente, la manipolazione dei dati per rispondere alle
domande circa l’assistenza infermieristica di qualità ed efficacia.
La classificazione è continuamente aggiornata per inserire i nuovi
risultati e per rivedere quelli già esistenti sulla base dei nuovi risultati di
ricerca ed è pubblicato su un ciclo di 4 anni.
La ricerca per sviluppare i NOC è iniziata con la formazione di team di
ricerca che ha dato i primi risultati nel 1991 e ha registrato progressi
attraverso le seguenti fasi.
Fase I – Progetto pilota e metodo di prova (1992-1993)
Fase II - Costruzione di risultati (1993-1996)
Fase III - La costruzione della tassonomia e la sperimentazione clinica
(1996-1997)
Fase IV - Valutazione delle scale di misura (1998-
2002)
Fase V - Affinamento e uso clinico (1997 - Presente).
Molteplici metodi di ricerca sono stati utilizzati per lo sviluppo dei NOC.
E’ stato utilizzato un approccio induttivo per sviluppare i risultati in base
alla prassi attuale e alla ricerca. Per la costruzione dei risultati sono stati
utilizzati un di gruppo di ricerca e l’analisi di revisione.
Sono stati utilizzati dei questionari somministrati a 1200 infermieri
esperti in 21 ambiti specialistici per valutare la validità dei contenuti
dell’assistenza infermieristica e la sensibilità dei risultati. La tassonomia
è stata costruita utilizzando somiglianza / dis-somiglianza analisi e
tecniche di clustering gerarchico.
51
I risultati sono continuamente sottoposti alla valutazione in nove ambiti
clinici tra cui ospedali,istituzioni assistenziali per lungodegenti,
assistenza domiciliare e centri infermieristici.
L’obiettivo della
valutazione si concentra sull’attendibilità e sulla validità delle scale di
misura utilizzate nei vari ambiti.
I risultati sono stati legati alle diagnosi infermieristiche internazionali
Nanda, ai modelli funzionali di Gordon e agli interventi NIC.
NOC è una delle lingue standard riconosciuti dalla American Nurses
Association (ANA), è incluso nella National Library of Medicine
Metathesaurus Unified per un linguaggio medico e nella cumulativo
Indice di infermieristica Literature (CINAHL) ed è stato approvato per
l’uso da parte della sanità Livello 7 Terminologia (HL7). NOC è
attualmente
in
fase
di
mappatura
in
SNOMED
(Systemized
nomenclatura di Medicina).33 L’uso di NOC nella pratica infermieristica
di istruzione e ricerca è il più preciso indicatore di utilità ed in corso di
adozione in un certo numero di studi clinici per la valutazione della
pratica infermieristica e per l’insegnamento nei corsi di laurea.
L’interesse è stato dimostrato in altri paesi oltre agli USA tra i quali:
Olanda, Giappone, Corea, Francia, Spagna e Germania e molte altre
traduzioni sono in corso tra cui il portoghese.
2.4. I COLLEGAMENTI NANDA, NOC, NIC
I collegamenti presentati in questa tesi illustrano come tre distinti
linguaggi infermieristici possono essere connessi e utilizzati insieme
nella pianificazione dell’assistenza per una singola persona o per un
gruppo di assistiti.
33
http://www.nursing.uiowa.edu/cnc
52
Tali collegamenti non si intendono prescrittivi, rigidi, obbligatori e non
sostituiscono il giudizio clinico del professionista ma, rappresentano ciò
che indica la relazione o l’associazione di concetti:
1. i collegamenti tra le diagnosi della NANDA e i risultati della
NOC suggeriscono le relazioni tra il problema dell’utente o il suo
stato di salute/problema/condizione che ci si aspetta vengano
risolte o migliorate da un intervento;
2. i collegamenti tra le diagnosi NANDA e gli interventi NIC
indicano la relazione fra il problema dell’assistito e le azioni
infermieristiche che risolveranno o diminuiranno il problema;
3. i collegamenti tra i risultati della NOC e gli interventi della NIC
suggeriscono una relazione simile, quella cioè tra il risultato che ci
si aspetta che un intervento possa influenzare.
Come già descritto nel capitolo precedente il collegamento tra questi
linguaggi (standardizzati e validati scientificamente) si inseriscono nel
processo di pianificazione dell’assistenza infermieristica che consta delle
seguenti fasi:
a. accertamento (Modelli funzionali della salute di M. Gordon)
b. diagnosi infermieristica (NANDA)
c. pianificazione degli obiettivi (NOC)
d. scelta degli interventi (NIC)
e. verifica e valutazione dei risultati ottenuti
53
-A
_B
-C
-D
-E
FIG. N° 2. Il processo infermieristico schematizzato in questo cerchio. Partendo dal cerchio più
interno, (A) l’accertamento, il processo si sposta verso l’esterno e passando per la formulazione delle
diagnosi della NANDA e i problemi collaborativi (B),la pianificazione (C), la specificazione degli
obiettivi NOC e delle priorità, la definizione del piano di assistenza e l’affettiva attuazione (NIC) e
documentazione (D), giunge al processo continuo della valutazione dei risultati attesi (E).
“Le abilità necessarie agli infermieri per usare il processo assistenziale
sono: intellettuali, interpersonali e tecniche. Le abilità intellettuali
implicano la risoluzione dei problemi, il pensiero critico e la
formulazione di giudizi infermieristici”34
Nell’uso dei collegamenti, tali abilità sono indirizzate alla valutazione e
alla selezione dei risultati e degli interventi elaborati per ciascuna
diagnosi.
Il primo giudizio che l’infermiere deve esprime quando usa i
collegamenti è stabilire la diagnosi infermieristica preceduta da un
accertamento delle condizioni della persona o per un gruppo di
utenti/assistiti.
34
Yura H.,Walsh M.B., The nursing process: Assessing, planning, implementing evaluating, 2°ed.,
New York. Appleton-Century-Crofts, 1973
54
Successivamente il professionista può inserire la diagnosi nei
collegamenti e stabilire se ciascuno dei risultati suggeriti sono
appropriati per il singolo/gruppo di paziente/i.
Nella scelta dei risultati (NOC) bisogna considerare i seguenti fattori.
I. le caratteristiche definenti della diagnosi;
II. i fattori correlati;
III. le caratteristiche dell’assistito che possono influenzare il risultato;
IV. i risultati che generalmente sono associati alla diagnosi;
V. le preferenze del cliente.
Definite diagnosi e outcomes vengono scelti gli interventi (NIC) tenendo
presente:
I. il risultato atteso per l’assistito;
II. le caratteristiche definenti della diagnosi;
III. le prove di efficacia/evidenze scientifiche desunte dalla ricerca
associata a un intervento;
IV. la fattibilità dell’attuazione dell’intervento;
V. l’accettabilità dell’intervento per l’assistito;
VI. l’abilità/competenza dell’infermiere.
55
Per meglio comprendere le potenzialità di questa linguaggi riporto
l’esempio di un caso clinico e relativo piano assistenziale utilizzando le
diagnosi della NANDA-NOC-NIC.
CASO CLINICO
Il sig. B., uomo di 61 anni, è stato ricoverato in P.s. per grave dolore toracico, dispnea, nausea
e sudorazione algida.
I parametri vitali sono: PA 110/ 60 mmhg, FC 70 battiti minuto, FR 32 atti/minuto, SpO2
86%, ECG ritmo sinusale con sopraslivellamento del tratto ST.
Gli viene somministrato ossigeno a 5 Lt/min., si inseriscono due vie di infusione venosa
entrambe con soluzione elettrolitica alla massima velocità.
Al sig. B. vengono somministrati una compressa di nitroglicerina per via sublinguale, morfina
5 mg EV(senza modificazione del dolore) ed Aspirina.
Vengono effettuati prelievi ematici, RX torace, ECG.
Il sig.B. appare ansioso e apprensivo, e manifesta paura di morire. La sua storia clinica
comprende diversi episodi di dolore toracico,insorti dopo uno sforzo, della durata di alcuni
minuti, storia famigliare positiva per cardiopatie.
Al malato è somministrato streptokinasi e viene trasferito in emodinamica per effettuare
un’angioplastica.
DIAGNOSI
NANDA
0029 GITTATA
RISULTATO NOC
INTERVENTO NIC
0040 POMPA
4044 ASSISTENZA
CARDIACA,
RIDUZIONE DELLA
CARDIACA,EFFICACIA
DELLA
CARDIACA:FASE
ACUTA
Caratteristiche
definenti
Indicatori
Attività
Spossatezza
P.A. nei limiti
F.C. nei limiti
ECG nella norma
Tolleranza all’attività nei limiti
Dimensioni cardiache nei limiti
Colorazione cutanea normale
Distensione delle vene del collo
non presenti
Alterazione del ritmo assenti
Angina assente
Edema periferico assente
Nausea e spossatezza assente
Variazione P.A.
Irrequietezza
Dispnea
Cute fredda e umida
Aritmie
Modificazione del
colorito
Dolore toracico
Aumentata frequenza
respiratoria
Modificazioni ECG
Enzimi cardiaci anormali
Valutare il dolore toracico
Monitorare param.vitali
Auscultare i suoni cardiaci
Auscultare i polmoni per
crepitii
Monitorare le entrate e le uscite
Effettuare prelievi venosi
Eseguire ECG
Monitorare la funzione renale
Mantenere un ambiente che
favorisca il riposo
Informare l’assistito di evitare
le attività che producono la
manovra di Valsalva
Somministrare la terapia
Monitorare l’efficacia della
cura
56
2.5. DAI LINGUAGGI ALLA COSTRUZIONE
DEL NOMENCLATORE
La costruzione del nomenclatore rappresenta la tappa fondamentale per
effettuare sul campo la misurazione della complessità assistenziale ed è
costituito da tre elementi fondamentali:
1. le categorie di prestazioni: rappresentano l’insieme delle azioni
governate (le prestazioni, i processi), per la specifica competenze
disciplinare (ad esempio i Modelli funzionali di salute
di M.
Gordon trattati nel capitolo precedente );
2. “le azioni” che rappresentano l’insieme delle attività concrete che
il professionista mette in atto per porre in essere la propria
attività.(ad esempio il sistema di classificazione NANDA, NOC e
NIC);
3. il “peso” delle azioni , che rappresenta la modalità operativa con
la quale si realizza l’indicatore multidimensionale per posizionare
le azioni su una scala di cinque livelli di complessità dove il
livello uno rappresenta la più bassa e cinque la più alta
complessità.
Ciascun modello individuato da M.Gordon è stato collegato ad una o più
diagnosi infermieristiche scelte tra le 167 individuate dalla NANDA
(2003-2004) che vengono maggiormente utilizzate nel contesto in cui ho
effettuato le rilevazioni (non sono state volutamente incluse le diagnosi
legate al bambino).
Per ciascuna diagnosi ho ricercato gli obiettivi NOC e gli interventi NIC
maggiormente rappresentativi dell’assistenza infermieristica in due Unità
57
Operative di Medicina del Presidio Ospedaliero del Cardinal Massaia di
Asti.
L’ associazione tra le tassonomie della diagnosi infermieristiche,
obiettivi e, interventi, sono state verificate dalla NANDA e dall’ANA(
American Nurses Association) e rese pubbliche nel 2001 con Nursing
Diagnosis, Outcomes and Intervention, I ed, di Marion Johnson.
Tra i collegamenti individuati sono stati utilizzati quelli maggiormente
rappresentativi dell’assistenza infermieristica nel contesto in cui avverrà
la rilevazione.
2.5.1 DIAGNOSI INFERMIERISTICHE CLASSIFICATE
SECONDO M. GORDON35-36
1. Modello di percezione e gestione della salute37
 Non adesione
 Regime terapeutico, gestione efficace del (persona)
 Regime terapeutico, gestione inefficace del (persona)
 Regime terapeutico, disponibilità a migliorare la gestione del
 Salute, alterato mantenimento della
 Salute, comportamenti volti a migliorare la
2. Modello nutrizionale – metabolico
 Infezione, rischio di
 Nutrizione alterata (inferiore al fabbisogno)
35
Gordon M., Nursing Diagnosis: process and applicacion., Mc Graw-Hill, New York, 1982
Johnson M, Bulechek G., McCloskey Dochterman J., Maas M., Moorhead S. DIAGNOSI
INFERMIERISTICHE, RISULTATI, INTERVENTI - Collegamenti NANDA, NOC, NIC Casa editrice
ambrosiana,Milano, 2009
37
Le diagnosi sottolineate sono state scelte e correlate ai linguaggi NIC e NOC
36
58
 Deglutizione, compromissione della
 Nutrizione alterata (superiore al fabbisogno)
 Protezione alterata
 Integrità tessutale, compromissione della
 Cavo orale, alterazione della mucosa del
 Integrità cutanea, compromissione della
 Temperatura corporea, rischio di alterazione della
Ipertermia
Ipotermia
Termoregolazione inefficace
 Volume dei liquidi, deficit di
 Volume dei liquidi, eccesso di
 Volume dei liquidi, rischio di squilibrio nel
 Bilancio idrico, disponibilità a migliorare il
3. Modello di eliminazione

Diarrea

Eliminazione urinaria, alterato modello di
Incontinenza totale
Ritenzione urinaria
Incontinenza urinaria da urgenza
Incontinenza urinaria funzionale
Incontinenza urinaria riflessa

Incontinenza fecale

Nausea

Stipsi, rischio di

Stipsi percepita
59
4. Modello di attività – esercizio fisico

Attività, intolleranza alla

Attività diversive, deficit di

Cura di sé deficit della
Alimentazione
Bagno/igiene personale
Uso del gabinetto
Vestirsi/curare il proprio aspetto

Disfunzione neuro vascolare periferica, rischio di

Gittata cardiaca, riduzione della

Immobilizzazione, sindrome da

Mobilità, compromissione della (sedia a rotelle o letto)

Perfusione tessutale, inefficace
Cardiopolmonare
Cerebrale
Gastrointestinale
Periferica
Renale

Respirazione, inefficace modello di

Scambi gassosi, compromissione degli

Svezzamento dal ventilatore, risposta disfunzionale allo

Ventilazione spontanea, incapacità di sostenere la

Vie aeree, liberazione inefficace delle
5. Modello di sonno – riposo

Sonno, disturbo del modello di sonno

Sonno, deprivazione di
60

Sonno, disponibilità a migliorare il
6. Modello cognitivo – percettivo

Ambiente, sindrome da compromessa interpretazione dello

Aspirazione, rischio di

Dolore acuto

Dolore cronico

Conflitto decisionale

Confusione mentale acuta

Confusione mentale cronica

Conoscenze, deficit di

Disreflessia

Eminegligenza

Pensiero, alterazione dei processi di pensiero

Memoria, compromissione della

Percezione sensoriale, disturbo della:
cinestesica
gustativa
olfattiva
tattile
uditiva
visiva
7. Modello di percezione di sé – concetto di sé

Affaticamento

Ansia
61

Concetto di sé, disponibilità a migliorare il

Autostima cronicamente scarsa

Autostima situazionale scarsa

Identità personale, disturbo della

Immagine corporea, disturbo della

Impotenza, rischio di senso di

Impotenza, senso di

Paura

Speranza, mancanza di
8. Modello di ruolo – relazione

Comunicazione, disponibilità a migliorare la

Comunicazione verbale, compromissione della

Interazioni sociali, compromissioni delle

Isolamento sociale

Lutto disfunzionale

Lutto anticipatorio

Processi familiari alterati

Processi familiari, disponibilità a migliorare i

Processi familiari, interruzione dei

Ruolo, inefficaci prestazioni di

Solitudine, rischio di
9. Modello di sessualità – riproduzione

Sessuale, disfunzione

Sessualità, inefficace modello della
62
10. Modello di adattamento – tolleranza allo stress

Adattamento, compromissione dello

caregiver, tensione nel ruolo di

caregiver, rischio di tensione nel ruolo di

automutilazione, rischio di

automutilazione

suicidio, rischio di

campo di energia, disturbo del

coping inefficace della persona

coping difensivo

coping compromesso della famiglia

coping della famiglia, disponibilità a migliorare il

coping inadeguato della famiglia

post-traumatica, sindrome

post-traumatica, rischio di sindrome

negazione inefficace

stupro, sindrome da trauma da

suicidio, rischio di

trasferimento, compromessa capacità di

violenza rivolta ad altri, rischio di

violenza rivolta a se stessi, rischio di
11. Modello di valori – convinzioni

spirituale, disponibilità a migliorare il benessere

spirituale, sofferenza

spirituale, rischio di
63
1.
DIAGNOSI
INFERMIERISTICA
Modello di percezione e gestione della salute
OBIETTIVI NOC
COD
INTERVENTI NIC
COD
Counseling
5240
Adesione,comportamento di
1601
Insegnamento: individuale
5606
00079
Sostegno all’adozione di
5250
Definizione: comportamento della
persona e/o famiglia/ caregiver che
non coincide con un piano di
promozione della salute o
terapeutico concordato tra la
persona/caregiver e un
professionista della salute
decisioni
Codice Nanda
NON ADESIONE
Obiettivi, fissazione congiunta
1806
SALUTE ALTERATO
MANTENIMENTO DELLA,
00099
Conoscenze: comportamenti
relativi alla salute
Definizione: incapacità di
identificare, gestire e/o cercare
aiuto per il mantenimento della
propria salute
4410
di
Educazione alla salute
5510
Rischi, identificazione dei
6610
Informazioni sanitarie, scambio
7960
di
Dimissione, pianificazione della
Decisioni sull’assistenza
sanitaria
1606
7370
Diritti degli assistiti, tutela dei
7460
Sistema sanitario, guida al
7400
Sistema di supporto,
5440
potenziamento dei
2.Modello nutrizionale – metabolico
DIAGNOSI
INFERMIERISTICA
OBIETTIVI NOC
COD
PESO,CONTROLLO DEL
1612
STATO NUTRIZIONALE
1004
INTERVENTI NIC
COD
Codice Nanda
Peso, gestione del
NUTRIZIONE INFERIORE AL
FABBISOGNO
00002
Definizione: assunzione di nutrienti
insufficiente a soddisfare il
fabbisogno metabolico
STATO NUTRIZIONALE:
1009
1240
Cura di sé: alimentazione,
assistenza nella
Counseling nutrizionale
Bilancio idroelettrolitico,
gestione de
Intubazione
gastrointestinale
1803
Parametri vitali,
monitoraggio dei
6680
Nutrizione, gestione della
Nutrizione,monitoraggio
della
Nutrizione parenterale totale
Nutrizione per sonda
Terapia nutrizionale
Farmaci, gestione dei
Alimentazione
1100
1160
5246
2020
1080
1200
1056
1120
2380
1050
64
APPORTO DI NUTRIENTI
STATO NUTRIZIONALE:
APPORTO DI ALIMENTI E
LIQUIDI
1008
FERITE: PER
1°INTENZIONE,
GUARIGIONE DELLE
1102
FERITA PER SECONDA
INTENZIONE
1103
Deglutizione, trattamento
della
Laboratorio, interpretazione
dei dati
1860
Liquidi, gestione dei
Terapia endovenosa
Bilancio idrico, monitoraggi
del
4120
2314
4130
Ferita, cura della
Cute, sorveglianza della
Cute, trattamenti topici
Infezioni, protezione delle
Iperglicemia, gestione della
Posizionamento
Ulcere da pressione, cura
delle
Splint, applicazione di
Infezione, controllo delle
Ambiente, gestione delle
Campioni, gestione dei
Esami di laboratorio al letto
del malato
Accesso venoso,
mantenimento dello
Allergia, gestione delle
3660
3590
3584
6550
2120
0840
3520
Aspirazione, precauzione
nei confronti della
Deglutizione, trattamento
della
Rischi, identificazione dei
sorveglianza
Vie aeree: aspirazione
Vie aeree: gestione
Cavo orale mantenimento
salute della
3200
Occhio, cura del
1650
Cavo orale recupero salute
della
1730
Cavo orale promozione
salute della
Temperatura regolazione
della
Parametri vitali
Febbre, trattamento della
Ipotermia, trattamento della
1720
7690
NUTRIZIONE SUPERIORE AL
FABBISOGNO
00001
Definizione: assunzioni di nutrienti
che eccede il fabbisogno metabolico
INFEZIONI, RISCHIO DI
00004
Definizione: a maggior rischio di
essere invasi da microrganismi
patogeni
INFEZIONI, STATO DI
DEGLUTIZIONE
00103
ASPIRAZIONE,
CONTROLLO DELLA
0703
1918
Definizione: anormale funzionamento
del meccanismo della deglutizione
associato a deficit
strutturali/orali/faringei/esofagei
INTEGRITA’ TESSUTALE,
COMPROMISSIONE DELLA
00044
INTEGRITA’ TESSUTALE:
CUTE E MUCOSE
1101
Definizione: danno della mucosa, del
tessuto corneale, tegumentario o
sottocutaneo
TEMPERATURA CORPOREA,
RISCHIO DI SQUILIBRIO DELLA
00005
TERMOREGOLAZIONE
0800
Definizione: a rischio di incapacità di
mantenere la temperatura corporea
entro il range normale
VOLUME DI LIQUIDI, RISCHIO DI
SQUILIBRIO DI
BILANCIO ELETTROLITICO
E ACIDO-BASE
0600
0910
6540
6480
7820
7610
2440
6410
1860
6610
6650
3160
3140
1710
3900
6680
3740
3800
Calore e freddo,
applicazione di
1380
Vestire, spogliare
1630
Bilancio elettrolitico,
gestione del
Bilancio idroelettrolitico,
2000
2080
65
00025
gestione del
Liquidi, gestione dei
Bilancio idro-elettrolitico,
monitoraggio
Endovenosa, terapia
Equilibrio acido-base,
monitoraggio
Equilibrio acido-base,
gestione dello
Laboratorio, interpretazione
dati di
Parametri vitali
Definizione: a rischio di
diminuzione/aumento o rapido
passaggio dall’uno all’altro dei liquidi
intravascolari, interstiziali e/o
intracellulari.
BILANCIO IDRICO
Emodinamica, regolazione
Flebotomia: campione di
sangue arterioso
Flebotomia: campione di
sangue venoso
Accesso venoso,
mantenimento dello
Ipovolemia, gestione della
Ipervolemia gestione della
0601
4120
4130
2314
1920
1910
7690
6680
4150
4332
4238
2440
4180
4170
3. Modello di eliminazione
DIAGNOSI
INFERMIERISTICA
OBIETTIVI NOC
COD
INTERVENTI NIC
COD
Codice Nanda
DIARREA
00013
BILANCIO
ELETTROLITICO E ACIDOBASE
0600
Definizione: emissione di feci liquide,
non formate
ELIMINAZIONE FECALE
SINTOMI, GRAVITA’ DEI
ELIMINAZIONE URINARIA,
ALTERATO MODELLO DI
00016
Definizione: disturbo dell’eliminazione
urinaria
CONTINENZA URINARIA
ELIMINAZIONE URINARIA
0501
Bilancio elettrolitico, gestione
del
Bilancio idroelettrolitico,
gestione del
Liquidi, gestione dei
Equilibrio acido-base,
monitoraggio
Equilibrio acido-base,
gestione dello
Bilancio idrico, monitoraggi
del
Abitudini intestinali, aiuto per
la
gestione delle
Diarrea, gestione della
2000
Cura perineale
Campioni, gestioni dei
1750
7820
Cura di sé: uso del gabinetto,
assistenza
nella
Stomia,cura della
1804
Dolore, gestione del
1400
Farmaci, somministrazione di
Flatulenza, riduzione della
Eliminazione urinaria,
gestione della
Incontinenza urinaria,
assistenza nella
Rieducazione vescicale
Cateterismo veascicale
Insegnamento:
procedure/trattamento
2300
0470
0590
2080
4120
1920
1910
4130
0430
0460
0480
2103
0502
0503
Drenaggio urinario,assistenza
in caso
di
Nausea, gestione della
0610
0570
0580
5618
1878
1450
66
NAUSEA
00134
Definizione: sensazione spiacevole,
intermittente, a livello del faringe,
dell’epigastrio o di tutto l’addome, che
può portare o non portare al vomito
BENESSERE LIVELLO DI
2100
STIPSI
00011
Definizione: diminuzione della
normale frequenza della defecazione,
accompagnata dall’emissione fecale
difficoltosa incompleta e/o con feci
eccessivamente dure e asciutte
ELIMINAZIONE FECALE
0501
3200
Aspirazione, precauzione nei confronti
della
Farmaci, somministrazione di
2300
Vomito, gestione del
1570
Stipsi/fecaloma, gestione della
Intestinale, irrigazione
Liquidi, gestione dei
Abitudini intestinali, aiuto per la
gestione delle
Farmaci gestione dei
Nutrizione, gestione della
Nutrizione , monitoraggio della
0450
0420
4120
0430
2380
1100
1160
4. Modello di attività – esercizio fisico
DIAGNOSI
INFERMIERISTICA
OBIETTIVI NOC
COD
INTERVENTI NIC
Codice Nanda
Ambiente, gestione dello
6480
ATTIVITA’, INTOLLERANZA
ATTIVITA’, TOLLERANZA
000
Attività fisica, promozione della
0200
ALLA
DELLA
5
Esercizio fisico: deambulazione
0221
00092
Esercizio fisico: mobilità articolare 0224
Definizione: energia fisiche/psichiche
insufficienti per continuare o
completare le attività quotidiane
necessarie
Cura di sé,assistenza nella
1800
CURA DI SE’: ATTIVITA’ DI
030
Case management
7320
VITA QUOTIDIANA
0
Cura di sé:bagno/igiene personale
1801
Cura di sé: vestirsi
1802
Cura di sé: uso del gabinetto
1804
Cura di sé: alimentazione, assistenza1803
Piedi cura dei
1660
Unghie, cura delle
1680
Capelli, cura dei
1670
Assistenza
4066
GITTATA
CIRCOLAZIONE, STATO
040
circolatoria,insufficienza
CARDIACA,RIDUZIONE DELLA
DELLA
1
Bilancio idrico, monitoraggio
4130
00029
Emorragia, controllo della
4160
Definizione: condizione in cui il
sangue pompato dal cuore è
inadeguato a soddisfare il fabbisogno
metabolico dell’organismo
Emoderivati, somministrazione
4030
Endovenosa terapia
4200
Esami di laboratorio al letto del
7610
malato
Aritmia, gestione della
4090
PARAMETRI VITALI, STATO
080
Farmaci, somministrazione dei
2300
DEI
2
Parametri vitali, monitoraggio
6680
dei
Abitudini intestinali, aiuto per la
IMMOBILIZZAZIONE, RISCHIO
IMMOBILITA’,CONSEGUEN
020
gestione della
DI SINDROME DA
ZE FISICHE DELLA
4
Attivita’ fisica, promozione
0200
Cute, sorveglianza della
3590
00040
67
Definizione: a rischio di
deterioramento di sistemi organici per
inattività prescritta o inevitabile
IMMOBILITA’,
020
CONSEGUENZE PSICO-
5
Precauzione antiemboliche
4110
posizionamento
0840
Coping, miglioramento del
5230
sostegno
5270
COGNITIVE DELLA
RESPIRAZIONE, INEFFICACE
MODELLODI
00032
STATO RESPIRATORIO:
PERVIETA’ DELLE VIE
AEREE
Definizione: inspirazione e/o
espirazione che non garantiscono una
ventilazione efficace
0403
STATO RESPIRATORIO:
VENTILAZIONE
SCAMBI GASSOSI,
COMPROMISSIONE DEGLI
00030
Definizione:
BILANCIO ELETTROLITICOACIDO-BASE
Monitoraggio respiratorio
3350
Parametri vitali
Assistenza ventilatoria
Equilibrio acido-base,gestione
dello
Vie aeree gestione
Ossigeno terapia
6680
3390
1910
Tosse potenziamento tosse
3250
Ventilazione meccanmica
3300
Vie aeree: aspirazione
3160
Ventilatore meccanico
svezzamento
3310
Equilibrio acido-base,
monitoraggio
Equilibrio acido-base, gestione
dello
Laboratorio dati, interpretazione
dei dati di
1920
0410
0600
3140
3
1910
7690
5.Modello di sonno – riposo
DIAGNOSI
INFERMIERISTICA
OBIETTIVI NOC
COD
INTERVENTI
NIC
COD
Codice Nanda
SONNO, DISTURBO DEL
MODELLO DI
00095
Definizione: alterazione limitata
nel tempo della durata e della
qualità del sonno
SONNO
0004
Ambiente, gestione delllo
6480
Attività fisica,
promozione della
Ansia, riduzione della
0200
Demenza, aiuto per la
gestione della
posizionamento
6460
Sonno, miglioramento del
1850
Sicurezza, potenziamento
della
Dolore, gestione del
5380
Farmaci, somministrazione di
2300
5820
0840
1400
68
6. Modello cognitivo – percettivo
DIAGNOSI
INFERMIERISTICA
OBIETTIVI NOC
COD
INTERVENTI NIC
COD
Coping, miglioramento del
Insegnamento: individuale
Morente, assistenza al
presenza
5230
5606
5260
5340
Analgesia, controllata del malato,
assistenza alla
Analgesici, somministrazione di
Dolore, gestione del
screening
Sistema di supporto,
potenziamento dei
2400
Negoziazione con la persona
assistita
Umore, gestione dello
Insegnamento:farmaci prescritti
Farmaci, gestione dei
Sostegno spirituale
Speranza, infondere
counseling
documentazione
Modifica di sé, assistenza nella
4420
5330
5616
2380
5420
5310
5240
7920
4470
Delirio, gestione del
6440
Orientamento della realtà
4820
Allucinazioni, gestione delle
6510
Ambiente sicurezza, gestione
dello
Cadute, prevenzione delle
Farmaci, somministrazione di
Cerebrale, promozione della
perfusione
Monitoraggio neurologico
Crisi convulsive, precauzioni per
le
6486
Codice Nanda
DOLORE ACUTO
00132
Definizione: esperienza sensitiva
ed emotiva spiacevole che deriva
da un danno tessutale reale o
potenziale ad insorgenza
improvvisa o lenta di qualunque
intensità con una durata inferiore
ai 6 mesi
DOLORE CRONICO
00133
BENESSERE, LIVELLO DI
2100
DOLORE, CONTROLLO
DEL
1605
DEPRESSIONE, DELLA
CONTROLLO
1409
ORIENTAMENTO
COGNITIVO
0901
Definizione: esperienza sensitiva
ed emotiva spiacevole che deriva
da un danno tessutale reale o
potenziale ad insorgenza
improvvisa o lenta di qualunque
intensità con una durata superiore
ai 6 mesi
CONFUSIONE MENTALE
ACUTA 00128
Definizione: improvvisa
insorgenza di un insieme di
disturbi globali transitori che
riguardano l’attenzione, l’ attività
cognitiva, l’attività psicomotoria,
il livello di coscienza e/o il ciclo
sonno-veglia
CONFUSIONE MENTALE
CRONICA
00129
Definizione: deterioramento
irreversibile dell’intelletto o della
personalità caratterizzato da una
diminuita capacità di
intraprendere gli stimoli
ambientali e di svolgere i
processi intellettivi, che si
manifesta con disturbi della
memoria, orientamento,
comportamento
STATO NEUROLOGICO:
COSCIENZA
0912
ORIENTAMENTO
COGNITIVO
0901
2210
1400
6520
5440
6490
2300
2550
2620
2690
Orientamento della realtà
4820
Calmante, tecnica
5880
Sorveglianza, sicurezza
6654
Spazi, restrizione degli
6420
Contenzione fisica
6580
Famiglia, sostegno della
7140
69
7. Modello di percezione di sé – concetto di sé
OBIETTIVI NOC
COD
INTERVENTI NIC
COD
ANSIA
00146
Definizione: vago senso di
disagio/timore accompagnato da
risposte autonome della persona .
ANSIA, CONTROLLO
DELLA
1402
Ansia, riduzione della
Ascolto attivo
5820
4920
CAMBIAMENTI DELLA
VITA, ADATTAMENTO
1305
Situazioni critiche, guida
preventiva alle
Salute, educazione alla
Sostegno emozionale
5210
IMMAGINE CORPOREA,
DISTURBO DELLA
00118
IMMAGINE CORPOREA
1200
DIAGNOSI
INFERMIERISTICA
Codice Nanda
Definizione: confusione nel
quadro mentale del proprio sé
fisico
Immagine corporea, miglioramento
della
Ansia riduzione della
Consapevolezza di sé,
potenziamento della
Cura di sé, assistenza nella
Sistemi di supporto, potenziamento
dei
5510
5270
5220
5820
5390
1800
5440
8. Modello di ruolo – relazione
DIAGNOSI
INFERMIERISTICA
OBIETTIVI NOC
COD
ABILITA’ COMUNICATIVE
0902
INTERVENTI NIC
COD
Comunicazione, deficit della parole,
miglioramento della
Comunicazione, deficit dell’udito,
miglioramento dello
Comunicazone , deficit della vista,
miglioramento della
Apprendimento, miglioramento
della disponibilità allo
4976
Codice Nanda
COMUNICAZIONE VERBALE,
COMPROMISSIONE DELLA
00051
Definizione: diminuita, ritardata o
assente capacità di ricevere,
processare, trasmettere e usare un
sistema di simboli
LUTTO DISFUNZIONALE
00135
Definizione: prolungata e
inefficace utilizzazione di risposte
intellettive e emotive mediante le
quali le persone/famiglie/
comunità cercano di realizzare un
processo di modificazione del
concetto di sé basato sulla
percezione di una perdita
LUTTO RISOLUZIONE DEL
1304
Lutto, facilitazione
dell’elaborazione del
Collera, assistenza nel controllo
della
Sistemi di supporto, potenziamento
dei
Sostegno emozionale
4974
4978
5540
5290
4640
5440
5270
Sostegno spirituale
5420
Visite, facilitazione delle
7560
70
9.Modello di sessualità-riproduzione
DIAGNOSI
INFERMIERISTICA
OBIETTIVI NOC
COD
IDENTITA’ SESSUALE,
ACCETTAZIONE DELLA
1207
INTERVENTI NIC
COD
Codice Nanda
SESSUALITA’, INEFFICACE
MODELLO
00065
Definizione:espressione di
preoccupazione riguardo alla
propria sessualità
Counseling sessuale
5248
Immagine corporea, miglioramento
della
Comportamento sessuale, aiuto per
la gestione della
Insegnamento sessualità
5220
Ansia riduzionedella
5820
4356
5624
10.Modello di adattamento – tolleranza allo stress
DIAGNOSI
INFERMIERISTICA
OBIETTIVI NOC
COD
INTERVENTI NIC
COD
2203
Caregiver, sostegno al
Caregiver, sostituzione del
Coping, miglioramento del
Famiglia, coinvolgimento della
7040
7260
5230
7110
Codice Nanda
CAREGIVER, TENSIONE NEL
RUOLO DI
00061
CAREGIVER, ALTERAZIONE
DELLO STILE DI VITA DEL
Definizione: difficoltà nello
svolgimento del ruolo di caregiver
all’interno della famiglia
CAREGIVER, BENESSERE DEL
2508
Sistemi di supporto, potenziamento 5440
Ricorso ad altri operatori e servizi
8100
Insegnamento attività/esercizi
Insegnamento farmaci prescritti
Dimissione, pianificazione del
11. Modello di valori e convinzioni
DIAGNOSI
INFERMIERISTICA
OBIETTIVI NOC
COD
MORIRE CON DIGNITA’
1303
INTERVENTI NIC
COD
Morente assistenza al
Lutto, facilitazione
dell’elaborazione del
Valori , chiarificazione dei
Mediazione culturale
Sostegno spirituale
5260
5290
Codice Nanda
SPIRITUALE, SOFFERENZA
00066
Definizione: compromessa
capacità di trovare un senso e uno
scopo nella vita
5480
7330
5420
Tab. IV : collegamenti tra le tre tassonomie-NANDA, NOC, NIC- elaborate dall’Iowa Intervention
Project Tea.
71
Individuate le categorie di prestazioni nei Modelli funzionali di salute di
M. Gordon, stabilite le azioni ad essi correlati (il sistema di
classificazione NANDA, NOC e NIC), ho proceduto nell’attribuzione di
un peso relativo a ciascuna prestazione infermieristica contenuta nel
nomenclatore. Quest’ultimo rappresenta l’indicatore multidimensionale
per posizionare le azioni su una scala di cinque livelli di complessità
dove il livello uno rappresenta la più bassa e
cinque la più alta
complessità.
Per effettuare questa operazione ho attribuito ad ogni NIC un punteggio
da 1( complessità percepita come bassa) a 5 ( complessità percepita
come alta) in base ad una tabella a doppia entrata in cui erano presenti
cinque tipologie di variabili.
Esempio di tabella utilizzata per attribuire il peso relativo:
Parametri vitali, monitoraggio dei: raccolta e analisi dei dati cardiovascolari e
respiratori e della temperatura corporea allo scopo di individuare e prevenire le
complicazioni
Variabili
0
1
2
3
5
x
Conoscenza
x
Priorità
x
Tempo
Rischio
4
x
Tecnica
operativa
x
Tecnica
relazionale
x
Livello peso
19
TAB.V: esempio di tabella utilizzata nel focus group con gli infermieri per determinare il
“livello/peso” relativo a ciascun NIC
La compilazione di questa tabella è stata svolta dal gruppo
infermieristico delle due UU.OO in cui ho effettuato le rilevazioni per
72
ogni azione determinata e si esprime attraverso una valutazione
condivisa, che si esplicita attraverso la compilazione di tutti i
componenti e la determinazione del risultato modale ovvero il livello del
peso più frequente. Il livello del peso è la semplice sommatoria della
valutazioni sulle rispettive variabili nel caso del nostro esempio si
procederà come segue: 3+4+2+1+2+2= 19. Questo numero consente di
determinare il peso attraverso la successiva tabella.
Livello Intervalli
1
1-6
2
7-12
3
13-19
4
20-26
5
27-30
Tab. VI: range dei pesi
Di conseguenza l’azione presa in esame è di complessità livello 3.
Ovviamente questo calcolo e la relativa tabella dei range di riferimento
varia al variare del numero delle variabili prese in esame mentre l’unico
elemento fisso è rappresentato dalla possibilità di assegnare solo cinque
livelli di complessità dell’azione. Questa scelta è direttamente collegata
alla necessità di produrre un sistema sufficientemente attendibile ma
soprattutto semplice ed immediato.
73
CAPITOLO TRE
Il vero viaggio di scoperta
non consiste nel trovare nuove terre,
ma nell'avere nuovi occhi.
(Marcel Proust, da "Recherche")
grazie mamma e papà
METODOLOGIA DELLA RICERCA
74
3.1. INTRODUZIONE
INFERMIERISTICA
ALLA
RICERCA
“La ricerca infermieristica ha l'obiettivo di sviluppare le conoscenze
nell'assistenza alla persona sana, o ammalata. E' volta alla comprensione
dei meccanismi genetici, fisiologici o sociali, comportamentali ed
ambientali che influiscono sulla capacità della persona o della famiglia
di mantenere o migliorare una funzionalità ottimale e ridurre gli effetti
negativi della malattia" (Intenational Council of Nursing I.C.N. 1987).
La ricerca è parte integrante del ruolo e della responsabilità
dell’infermiere. Il suo coinvolgimento nella ricerca spazia a diversi
livelli, dalla progettazione e conduzione di uno studio alla valutazione
critica
della
ricerca
pubblicata.
A
prescindere
dal
grado
di
coinvolgimento, l’infermiere deve tenere a mente che migliorare le
conoscenze nell’ambito della ricerca significa migliorare la qualità delle
cure da prestare al paziente.38
L’ambito di azione della ricerca infermieristica è in Italia essenzialmente
pratico, questa è fondamentale per sviluppare e definire conoscenze utili
per il miglioramento della pratica clinica.
I campi d’azione sono: la pratica clinica, l'educazione infermieristica (in
vari ambiti), aspetti legali- amministrativi, organizzazione dei servizi
sanitari.
La ricerca infermieristica offre le basi per la diffusione di una unica
entità del sapere scientifico che costituisce il fondamento della pratica
infermieristica. La ricerca unisce formazione, pratica e teoria. Gli
infermieri diventano utenti informati della ricerca attraverso il processo
formativo e l'esperienza clinica. In qualità di utenti della ricerca gli
38
Fain J.A. La ricerca infermieristica - Leggerla, comprenderla e applicarla 2/ed, , Mcgrow-Hill,
June 2004
75
infermieri devono possedere sia una conoscenza di base del progetto di
ricerca sia la capacità di valutazione critica attraverso cui poter guidare i
punti di forza o le debolezze degli studi già fatti da altri e pubblicati su
riviste, prima di applicarli.
La ricerca infermieristica nella prima metà del XX secolo è stata
incentrata
principalmente
sugli
studi
relativi
alla
formazione
professionale, nonostante si assistesse alla comparsa di alcuni studi
clinici sull'assistenza. Florence Nightingale nel 1852 studia e calcola gli
indici di mortalità tra i soldati Britannici della guerra di Crimea e sulla
base dei dati raccolti, elabora un programma per ridurre il
sovraffollamento militare. Nella seconda metà del XX secolo la ricerca
infermieristica rifiorisce, nello stesso periodo si sono moltiplicati i
programmi universitari (1927 1° dottorato di ricerca), sono apparse le
prime riviste infermieristiche , l'American Nurses Association (ANA) ha
costituito un comitato per la ricerca e sono aumentati in maniera
consistente gli stanziamenti. Gli infermieri, a prescindere dal livello di
formazione professionale
hanno la responsabilità di partecipare al
processo di ricerca, con il ruolo di essere un fruitore informato.
Il rapporto di ricerca collaborativo, interno alla disciplina , estenderà e
contribuirà a perfezionare il bagaglio di conoscenze infermieristiche che
fornisce la base per una pratica fondata sulle evidenze. Il futuro della
ricerca infermieristica è rappresentato dall'estensione del sapere
scientifico, posto alla base della competenza degli infermieri nel
valutare, programmare e
condurre la ricerca, che porterà al
conseguimento della leadership in campo accademico e clinico. Le
ricerche di gruppo (interprofessionali) e la riproduzione
degli studi
acquisteranno sempre più valore. Gli studi di ricerca devono essere
improntati su problemi e risultati clinici, devono promuovere la salute,
ridurre l'impatto negativo dei problemi sanitari, garantire l'assistenza per
76
gruppi vulnerabili e sviluppare un sistema di assistenza sanitaria efficace
in termine di costi.
Heather et al.39 hanno condotto, già 14 anni fa, una meta-analisi per
vedere se la pratica basata sull’evidenza produceva delle differenze per i
pazienti: hanno riassunto 84 studi condotti da infermieri che
comprendevano 4.146 pazienti. I pazienti assistiti da professionisti che
utilizzavano i risultati della ricerca nella loro pratica clinica avevano
miglioramenti considerevoli in comportamenti, conoscenze, parametri
fisiologici e psico-sociali confrontati con i pazienti assistiti in maniera
tradizionale.
Praticare un’infermieristica basata sull’evidenza anzichè sulla tradizione
è necessario non solo per rispettare l’obbligo degli infermieri verso la
società, ma anche per mantenere credibilità di fronte ad altre professioni
sanitarie e per costruire una base di conoscenze infermieristiche che
potranno essere usate per influenzare decisioni su grande scala, sia a
livello aziendale che a livello governativo regionale e nazionale.
Molte agenzie governative nel mondo sostengono la pratica basata
sull’evidenza.
In
Gran
Bretagna
il
Department
of
Health
(http://www.doh.gov.uk/nurstrat.htm) e in Canada il National Health
Forum
(http://www.nfh.hc-sc.gc.ca/activity/evidence/list-e.htm)
auspicano che il settore della Sanità si sviluppi basandosi sulle evidenze.
Negli Stati Uniti, l’Agency for Healthcare Research and Quality
(AHRQ) (http://www.ahrq.gov) sponsorizza e sostiene studi di ricerca
(anche in nursing) basati sull’evidenza.
La loro rivista (Research
Activities) è disponibile gratuitamente on line al seguente indirizzo:
http://www.ahcpr.gov/research/mar00/.
AHRQ sponsorizza anche la
National Guideline Clearinghouse che pubblica gratuitamente on line i
39
Heather BS, Becker AM, Olsen RK. Nursing interventions and patients outcomes: a meta-analysis
of studies. Nurs Res 1988; 37:303-7
77
riassunti delle linee guida (http://www.guideline.gov)
L’Irlanda ha
recentemente reso gratuitamente disponibile a tutti la Cochrane Library
sul proprio territorio nazionale.40
Alcuni esempi di studi che hanno portato di recente a nuove
informazioni su alcune tecniche..41 Altri esempi sono disponibili sulla
rivista della Federazione dei Collegi IPASVI e nella Rivista Assistenza
Infermieristica e Ricerca.
3.2. CONTESTO
L'Azienda è nata nel 1995, con la denominazione di Asl 19, dalla fusione
dell'Ussl 68 (Asti) e Ussl 69 (Nizza). Dal 1° gennaio 2008 ha assunto
l'attuale denominazione di Asl AT; opera nella rete delle Aziende
Sanitarie piemontesi, che complessivamente sono 13.
Il bacino di utenza servito è di 106 comuni, su 118 della provincia di
Asti, per complessivi
202.909
abitanti.
Sul territorio di competenza dell'Azienda operano due Presidi
Ospedalieri, situati ad Asti e Nizza Monferrato, e tre Distretti denominati
Asti Centro, Asti Nord e Asti Sud.
Il Presidio Ospedaliero di Asti “Cardinal Massaia” è suddiviso in
Dipartimenti che si articolano in
Strutture
Operative
Complesse ( ), Strutture Operative Semplici Dipartimentali ( ),
Strutture
Operative
Semplici
( ).
I Dipartimenti dell'area sanitaria sono sei: Chirurgico, Medico, Servizi,
Materno Infantile, Emergenza,
40
Accettazione,
Salute
Mentale.
Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg WM, Haynes RB. Evidence-Based Medicine:
How to Practice and Teach EBM. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2000.
41
78
L'area territoriale comprende i Distretti e il Dipartimento di Prevenzione;
l'area amministrativa gli Uffici di Staff e il Dipartimento Amministrativo
Tecnico Logistico.42
Il dipartimento di Medicina comprende le seguenti strutture:
Strutture Operative Complesse
Strutture Operative Semplici Dipartimentali
Strutture Operative Semplici
CARDIOLOGIA
DERMATOLOGIA
DIABETOLOGIA
DIETOLOGIA
GASTROENTEROLOGIA
GERIATRIA
LUNGODEGENZA
MALATTIE INFETTIVE
MEDICINA A
MEDICINA B
MEDICINA POLIFUNZIONALE INTERNA VALLE BELBO
EMATOLOGIA
NEFROLOGIA
NEUROLOGIA
STROKE UNIT
ONCOLOGIA
CURE PALLIATIVE INTRA ED EXTRA OSPEDALIERE
PNEUMOLOGIA
RECUPERO RIEDUCAZIONE FUNZIONALE
RECUPERO RIEDUCAZIONE FUNZIONALE DEGENZA 1° LIVELLO
Le rilevazioni sono state effettuate nelle strutture complesse di medicina.
SOC MEDICINA A
SOC MEDICINA B
IND. DI OCCUPAZIONE
99,2
99,3
DEG. MEDIA
11,5
10,9
INDICE DI TOUR-OVER
0,1
0,1
IND. DI ROTAZIONE
15,6
16,4
85
85
STANDARD
OCCUPAZIONALE
REGIONALE
STANDARD DEGENZA
MEDIA REGIONALE
N° INFERMIERI
11
11
24,48
23,93
N° O.S.S.
11,75
11,70
Tab.VII :dati relativi alle due S.O.C.
42
www.aslasti.it
79
3.3. PROBLEMA DI RICERCA
Il quesito di ricerca è stato formulato con la seguente proposizione: è
possibile misurare la complessità dell’assistenza infermieristica erogata
alle persone assistite presso le unità operative di diagnosi e cura dei
contesti sottoposti ad indagine attraverso il metodo I.C.A. ed utilizzando
le tassonomie internazionali (NANDA,NIC,NOC)?
A tal fine, la ricerca bibliografica43è stata indirizzata all’individuazione
nella letteratura di quadri di riferimento concettuali per la definizione e
determinazione dei livelli di complessità dell’assistenza infermieristica
utilizzati e dei collegamenti tra “Modelli funzionali” di M. Gordon ed i
linguaggi internazionali NANDA, NOC, NIC.
Si è determinato a livello teorico, un insieme di categorie valide di
prestazioni (NIC) da sottoporre a ricerca44 e il problema successivo da
risolvere è stato individuato nella necessità di definire a quali di queste
azioni infermieristiche e in
quale modo poteva essere attribuita la
variazione dei “pesi/livelli” di complessità dell’assistenza infermieristica
alle persone assistite rilevata nelle diverse unità operative . Si è
determinata pertanto l’esigenza di attribuire un valore quantitativo alle
diverse categorie di dati per accedere alla determinazione delle variabili
dei livelli presentati dai dati rilevati.45
43
Ved. Capitolo 1 e 2
Ved. Capitolo 2.4: DAI LINGUAGGI ALLA COSTRUZIONE DEL NOMENCLATORE
45
Ved. Capitolo 3.5: FASI OPERATIVE-SECONDA FASE
44
80
3.4. DISEGNO DELLO STUDIO
La tipologia di studio che è stato scelto è la ricerca non sperimentale
applicata evolutiva longitudinale.
Questo disegno è stato utilizzato poiché l’obiettivo consiste nel costruire
un’immagine del fenomeno “complessità assistenziale”. Se nella ricerca
sperimentale la variabile indipendente viene manipolata, nella ricerca
non sperimentale le variabili indipendenti si sono, per così dire, già
verificate, e il ricercatore non può più controllarle attraverso la
manipolazione. Nella classificazione dei progetti non sperimentali
esistono alcune categorie che utilizzano una prospettiva di tipo
temporale.
Gli studi longitudinali raccolgono dati dal medesimo gruppo di pazienti
in diversi momenti del continuum temporale.
I vantaggi consistono nel fatto che ciascun soggetto viene seguito
separatamente e quindi esso stesso funge da strumento autonomo di
controllo, che le risposte sono più approfondite e, che l’andamento dei
dati può essere analizzato precocemente: il ricercatore può infatti rilevare
i cambiamenti nelle variabili in esame nel corso del tempo.
Gli svantaggi consistono nell’onerosità in termini temporali, monetari e
di sforzo pratico.46
46
LoBiondo G.,Haber W.J., Metodologia della ricerca infermieristica, McGraw-Hill, Milano, 1997
81
3.5. FASI OPERATIVE
1. PRIMA FASE :
presentazione e
richiesta di autorizzazione da parte della Direzione
Sanitaria del Presidio Ospedaliero Cardinal Massaia di Asti, del
Direttore di Dipartimento, della Responsabile di Area Dipartimentale e
delle Coordinatrici delle due Unità di Medicina.
2. SECONDA FASE :
organizzazione di un “FOCUS GROUP” in entrambe le UU.OO. di
Medicina.
I due focus group si sono tenuti presso i locali dei sopracitati reparti in
due giorni diversi per la durata di due ore ciascuno.
L’obiettivo consisteva nel far conoscere più approfonditamente il
metodo I.C.A, i linguaggi internazionali (Diagnosi infermieristicheNANDA- NIC-NOC) utilizzati per la costruzione del nomenclatore e le
varie fasi operative della ricerca.
Gli infermieri che hanno partecipato erano:
-6 in “Medicina A”;
-7 in “Medicina B”;
-1 coordinatore;
-1 Responsabile di Area Dipartimentale.
Ai partecipanti è stata illustrata, dalla sottoscritta, la metodologia dello
studio, il nomenclatore utilizzato e le fasi operative attraverso una
lezione frontale.
Ad ogni partecipante è stato rilasciato una scheda contenente dieci azioni
(NIC) presenti nel nomenclatore ed, ad ogni item veniva chiesto di
compilare una tabella a doppia entrata in cui, erano presenti cinque
livelli di complessità e sei variabili.
82
Ogni scheda è stata elaborata apponendo il “peso relativo” dato dalla
sommatoria di tutti i punteggi forniti dagli infermieri.
3. TERZA FASE
Nel periodo dal 31 agosto 2009 al 9 settembre del 2009 ho condotto
quotidianamente le rilevazioni nelle due UU.OO di medicina del presidio
ospedaliero Cardinal Massaia di Asti.
Le rilevazioni, effettuate dalla sottoscritta, sono avvenute di mattina nel
reparto di “Medicina B” ed al pomeriggio in “Medicina A”.
L’indice di complessità (ICA) realizza tutta la produzione delle sue
informazioni attraverso un’unica rilevazione quotidiana per utente (nel
caso in cui sia realizzata su utenti) o per giornate (nel caso in cui si
realizzi su processi ) che viene garantita attraverso la compilazione di
una specifica scheda sintetica cartacea o informatizzata (già presentata
precedentemente).
La sua compilazione è competenza esclusiva dei professionisti afferenti
lo specifico profilo professionale per la quale è stata realizzata.
Si realizza quindi quella condizione già ampiamente sottolineata di
strumento semplice, veloce da un lato ma altrettanto preciso, oggettivo e
verificabile.
Il nomenclatore è costituito da una scheda che registra i riferimenti di
riconoscimento univoco dell’utente , le categorie delle prestazioni , il
giorno di rilevazione , il livello di complessità (concetto presentato
quando abbiamo enunciato il sistema dei pesi nella costruzione del
nomenclatore) e le azioni.
Per la compilazione si procede partendo dalla registrazione dell’utente e
del giorno. Infine per ogni categoria di prestazioni vengono identificate
83
tutte le azione ritenute, dal professionista, necessarie per quell’utente in
quella giornata.
In questo caso , l’infermiere, attraverso un’intervista identifica i bisogni
espressi e, attraverso la consultazione della Cartella infermieristica, i
bisogni inespressi (nel caso di nuovo ingresso questa rilevazione è
ovviamente più complessa ) che concorrono all’analisi e alla valutazione
del caso , le decisioni prese dal professionista determinano la
registrazione delle azioni di cui ha bisogno quell’utente sotto forma di
codici univoci tratti dal nomenclatore precedentemente presentato.
La compilazione consente di identificare tutte le azioni che si ritengono
necessarie per quell’utente in ogni categoria di prestazioni. E’ possibile
segnare un numero indefinito di azioni per ogni categoria di prestazioni.
Questa decisione è ad esclusiva autonomia del professionista.
Le azioni così raccolte consentono di compilare anche il campo livello
/peso, infatti il livello è determinato dall’azione con maggior peso
assistenziale.47
Una volta completata la compilazione giornaliera la colonna dei pesi
viene sommata determinando l’Indice di Complessità Assistenziale
(ICA) giornaliero.
Tale indice è stato poi, inserito in una tabella pre-codificata attraverso la
quale è stato possibile stabilire la classe di gravità per singolo malato.
CLASSI
DESCRIZIONE
INTERVALLI
1
Criticità/Gravità molto lieve
2
Criticità/Gravità lieve
11-21
3
Criticità/Gravità moderata
22-32
0-10
47
Cavaliere B. “Misurare la complessità assistenziale - strumenti operativi per le professioni
sanitarie”, Maggioli editori, aprile 2009
84
4
Criticità/Gravità elevata
33-43
5
Criticità/Gravità molto
elevata
44-55
Tab.VIII: numero classi di gravità e relativi range di riferimento
3.6. CAMPIONAMENTO
Il campione selezionato per questo studio è di tipo non probabilistico di
convenienza.
La popolazione esaminata era rappresentata da tutti i pazienti degenti
della UU.OO. di Medicina A ed Medicina B nel periodo compreso tra il
31 agosto e il 9 settembre 2009 compreso, presenti al momento della
rilevazione: mattina dalle ore 6 alle 11 per la “Medicina B”, pomeriggio
dalle 16 alle 20 per la “Medicina A”.
Le persone assistite esaminate mediante i dati della cartella
infermieristica presentano un’età compresa tra i 35 e i 98 anni, con una
media di 58,2 anni. Oltre la metà (52%) era di sesso maschile e le
giornate media di degenza al momento della prima rilevazione era di
10,8 giorni.
I pazienti deceduti durante le rilevazioni sono stati 7 di cui 3 in
“Medicina B” e 4 in “Medicina A”.
I degenti dimessi sono stati 31 in totale di cui 14 in “Medicina A” e 17
in “Medicina B”.Il profilo clinico dei degenti, ottenuto mediante le
informazioni provenienti dalla determinazione del DRG48 e, presentati
sotto forma di MDC49 sono:
48
49
DRG – acronimo di Diagnosis Related Groups.
MDC – acronimo di Major Diagnostic Category.
85
MDC
Malattie e disturbi
dell’a.respiratorio
Malattie e disturbi del s.
circolatorio
Malattie e disturbi del s.
nervoso
Malattie e disturbi del
sangue e degli organi
emopoietici
Altro
TOTALE
TOT. DRG
N°
68
%
55%
20
16%
10
8%
18
15%
7
123
6%
100%
Tab. IX : prevalenza di MDC nei reparti di medicina “A” ed “B”
I soggetti totali intervistati sono stati 123: 57 in Medicina A e 66 in
Medicina B di cui solamente 1 paziente in quest’ultima UU.OO. non ha
voluto partecipare allo studio.
La numerosità del campione è stata calcolata assumendo un intervallo di
confidenza del 5% ed un livello di confidenza del 95%.
L’universo campione, N= 123, è maggiore del necessario di 20 unità.
Livello di confidenza 95%
Intervallo di confidenza 5%
Numerosità Universo: 123 unità
Dimensione necessario campione: 93 unità
3.7. METODO RACCOLTA DATI
I metodi di raccolta dati utilizzati in questa ricerca includono: fonti
primarie e secondarie ovvero l’intervista e i documenti disponibili
(cartella infermieristica).
86
L’impiego dei dati disponibili offre determinati vantaggi: risparmio di
tempo, completezza delle informazioni, autenticità e rappresentatività
delle fonti.
L’intervista diretta-strutturata sulle azioni (N.I.C.), presenti nello
strumento da me creato attraverso l’uso dei linguaggi standard
(N.A.N.D.A. e A.N.A.), utilizzava domande aperte.
Le interviste con domande aperte in cui non erano previste risposte
standardizzate (es. scale di Liker) consentono di raccogliere un numero
più ricco e complesso di dati.
Gli svantaggi sono dati dal costo elevato in termini di tempo e dalla
possibilità di interferenza con i dati che si verifica nel caso in cui
l’intervistatore involontariamente induca il soggetto a rispondere in un
determinato modo.
3.8. ANALISI STATISTICA
I risultati ottenuti dalle singole rilevazioni quotidiane sono stati inseriti
nel pc col programma informatico MICROSOFT OFFICE EXCEL.
Nel
sistema informatico
sono
state
inserite
le
varie
attività
infermieristiche codificate col sistema sopraelencato e il peso totale di
ciascun Modello Funzionale la cui somma
ha fornito un valore:
l’INDICE DI COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE.
Tale indice è stato poi, inserito in una tabella pre-codificata attraverso la
quale è stato possibile stabilire la classe di gravità per singolo
malato.(ved. Tabella VI pag 84).
Dall’analisi dei dati è emerso che nella “Medicina A”, nel periodo della
ricerca, il campione è stato inferiore di 9 unità rispetto alla “Medicina B”
dato, già evidenziato, nella Tab. n (pag 79) in cui si evidenziava un tasso
87
di occupazione ed rotazione maggiore in quest’ultima e, un tasso di
degenza media inferiore rispetto alla prima.
Nella “Medicina B” è possibile sottolineare un I.C.A. medio (
M=25,46429) superiore rispetto
alla “Medicina A” ed una DS (+-
0,094638) inferiore alla seconda, che dimostra una maggiore
omogeneità del campione. ( Ved. Tabella VII)
CLASSI DI GRAVITA’
MED A
MED B
57
66
2,831587
2,912666
MEDIANA
2
3
MODA
2
2
COEFFICIENTE DI
VARIAZIONE
DEVIAZIONE STANDARD
4
4
0,990619
0,094638
N° RILEVAZIONI
MEDIA
Tab.X: statistica descrittiva per Classi di Gravità(sopra) ed I.C.A (sotto)
I.C.A
MED A
MED B
57
66
24,96409
25,46429
22.5
24
MODA
16
19
COEFFICIENTE DI
VARIAZIONE
DEVIAZIONE
39
44
10,86352
10,44175
N° RILEVAZIONI
MEDIA
MEDIANA
STANDARD
88
ICA MED.B
60
50
40
VALORI
30
20
10
0
1 11 21 31 41 51 61 71 81 91 101 111 121 131 141 151 161 171 181 191 201 211 221 231
N° RILEVAZIONI
Istogramma n°1-2: rappresentazione punteggi ICA e linea di tendenza della media
mobile
ICA MED. A
50
40
30
VALORI
20
10
0
1 8 15 22 29 36 43 50 57 64 71 78 85 92 99 106113120127134 141148155162169176183 190197204211218225232 239
N° RILEVAZIONI
In base alle informazioni disponibili in entrambe le UU.OO. la classe
media di gravità è la seconda (M=2) col 44% in “A” e il 39% in “B”
mentre la costante è la percentuale di casi con Criticità/Gravità molto
lieve/ classe 1. (Ved. Aereogramma n° 3)
89
CLASSE DI GRAVITA' MEDIE MED. A
6%
3%
19%
1
44%
2
3
4
5
28%
Aereogramma n°1:media classi di gravità nell’UU.OO. “Medicina A”
CLASSI DI GRAVITA'MEDIE MED. B
3%
11%
13%
39%
1
2
3
4
5
34%
Aereogramma n°2: media classi di gravità nell’UU.OO. “Medicina B”
CLASSE DI GRAVITA' MEDIE MED. A E B
9%
3%
16%
41%
1
2
3
4
5
31%
Aereogramma n° 3: media classi di gravità nell’UU.OO. “Medicina A”e “Medicina
B”
90
Nei grafici “a linee” ed istogramma “in pila” è possibile evidenziare
come l’andamento temporale delle classi di gravità registri un trend in
aumento rispetto alla classe “Criticità/Gravità lieve” di livello 2 mentre
tutte le altre classi mantengono un andamento lineare.( Ved. Grafico a
linee n°1, 2 ed istogramma in pila n° 1,2)
ANDAMENTO C. GRAVITA' MED. B
25
20
C.GRAVITA' 1
15
10
C. GRAVITA' 2
C. GRAVITA' 3
C. GRAVITA' 4
5
C. GRAVITA' 5
0
1
2
3
4
5
C.GRAVITA' 1
1
2
1
0
2
C. GRAVITA' 2
11
15
20
22
20
C. GRAVITA' 3
14
13
13
16
20
C. GRAVITA' 4
11
8
5
2
3
C. GRAVITA' 5
5
7
5
5
3
Grafico “a linee” n° 1: andamento temporale delle medie delle classi di gravità in cinque rilevazioni
dal 31/08 al 08/09/09 nel reparto di Med. B
ANDAMENTO C. GRAVITA' MED. A
25
C. GRAVITA' 1
CL. GRAVITA' 2
C. GRAVITA' 3
C. GRAVITA' 4
C.GRAVITA' 5
20
15
10
5
0
1
2
3
4
5
C. GRAVITA' 1
0
0
2
2
2
CL. GRAVITA' 2
16
22
24
22
13
C. GRAVITA' 3
17
13
11
10
10
C. GRAVITA' 4
10
9
9
8
7
C.GRAVITA' 5
2
4
2
3
3
Grafico “a linee” n° 2: andamento temporale delle medie delle classi di gravità in cinque rilevazioni
dal 31/08 al 08/09/09 nel reparto di Med. B
91
ANDAMENTO C. GRAVITA' MED B
100%
5
7
11
8
5
5
80%
13
60%
5
2
3
3
16
20
22
20
13
14
40%
15
20%
20
11
1
2
1
0
2
31/08/09
02/09/09
04/09/09
06/09/09
08/09/09
0%
31-ago
02-set
04-set
06-set
08-set
C. GRAVITA' 5
5
7
5
5
3
C.GRAVITA' 4
11
8
5
2
3
C. GRAVITA'3
14
13
13
16
20
C.GRAVITA'2
11
15
20
22
20
C.GRAVITA' 1
1
2
1
0
2
C.GRAVITA' 1
C.GRAVITA'2
C. GRAVITA'3
C.GRAVITA' 4
C. GRAVITA' 5
Istogramma “in pila 100%”n° 1: andamento temporale
ANDAMENTO C. GRAVITA' MED.A
100%
2
4
90%
10
80%
9
70%
2
3
9
8
11
60%
3
7
10
13
10
17
50%
40%
30%
24
22
13
22
20%
16
10%
0
0
2
2
2
31/08/09
02/09/09
04/09/09
06/09/09
08/09/09
0%
31-ago
02-set
04-set
06-set
08-set
C. GRAVITA' 5
2
4
2
3
3
C. GRAVITA' 4
10
9
9
8
7
C. GRAVITA' 3
17
13
11
10
10
C.GRAVITA' 2
16
22
24
22
13
C.GRAVITA' 1
0
0
2
2
2
C.GRAVITA' 1
C.GRAVITA' 2
C. GRAVITA' 3
C. GRAVITA' 4
C. GRAVITA' 5
Istogramma “in pila 100%”n°2: andamento temporale
92
Gli istogrammi sottostanti e i relativi poligoni di frequenza
(fa)dimostrano che il campione è asimmetrico con curva positiva e
leptocurtosi: l’insieme dei dati è situato nella parte bassa del campo di
variazione con una coda più lunga orientata verso destra, ossia la parte
positiva del grafico.
La media in questo tipo di curva è situata alla sinistra della mediana.
La curtosi si riferisce alla forma appuntita o piatta di una distribuzione.
La leptocurtosi dimostra la vicinanza dei dati con DS=0,094638 per la
Med. B ed DS 0,990619 della Med. A.
CLASSI DI GRAVITA'
POLIGONO DI FREQUENZE
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
100
f(a)
F(a)
80
60
40
20
0
1
2
3
4
5
1
2
CLASSI DI GRAVITA'
3
4
5
CLASSI DI GRAVITA'
Istogrammi (n° 3sopra- n°4 sotto) e relativi poligono di frequenza (n°1sopra- 2 sotto)
CLASSI DI GRAVITA'MED. A
POLIGONO DI FREQUENZE
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
f(a)
f(a)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1
2
3
CLASSI DI GRAVITA'
4
5
1
2
3
4
5
CLASSI DI GRAVITA'
93
PRESTAZIONI NIC MED. B
1
2
3
4
5
Prestazioni relative al mod. percezionegestione salute
Prestazioni relative al mod. nutrizionale
metabolico
Prestazioni relative al mod. di eliminazione
Prestazioni relative al mod. attività-esercizio
Prestazioni relative al mod. sonno-riposo
Prestazioni relative al mod. cognitivo- percet.
Prestazioni relative al mod. percezione del sé
Prestazioni relative al mod. ruolo-relazione
Prestazioni relative al mod. sessualità
Prestazioni relative al mod. tolleranza allo
stress
Prestazioni relative al mod. valoriconvinzioni
Calcolo dell’indice di criticità
Indice di criticità di struttura
75
50
20
647
306
97
518
500
984
403
80
589
747
350
15
118
650
326
987
951
479
376
40
15
12
29
43
70
438
21
276
85
37
14
8
394
93
15
65
37
0
0
4
0
0
194
905
103
84
93
0
8
17
3
16
1742
3317
1879
3587
1862
37671
PRESTAZIONI NIC MED. A
1
2
3
4
5
Prestazioni relative al mod. percezionegestione salute
Prestazioni relative al mod. nutrizionale
metabolico
Prestazioni relative al mod. di eliminazione
Prestazioni relative al mod. attività-esercizio
Prestazioni relative al mod. sonno-riposo
Prestazioni relative al mod. cognitivo-percet.
Prestazioni relative al mod. percezione del sè
Prestazioni relative al mod. ruolo-relazione
Prestazioni relative al mod. sessualità
55
37
8
569
201
62
380
420
906
259
58
396
580
320
8
170
561
298
947
879
350
327
28
11
9
20
40
57
425
16
226
85
24
7
6
360
73
15
50
38
0
0
1
0
0
170
769
103
62
94
0
5
15
1
7
1471
2673
1549
3298
1517
Prestazioni relative al mod. tolleranza allo
stress
Prestazioni relative al mod. valoriconvinzioni
Calcolo dell’indice di criticità
Indice di criticità di struttura
32241
Tab.XI: griglia di rilevazione della criticità di struttura
94
NUMERO TOTALE PRESTAZIONI NIC
6000
5500
5000
4500
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
11.M.valoriconvinzioni
10.M.tolleranza
allo stress
9.M.sessualità
riproduzione
8.M.ruolorelazione
7.M.percezione
del sè
6.M.cognitivopercettivo
5.M.sonnoriposo
4.M.attivitàesercizio
3.M.
eliminazione
1.M.
percezionegestione
salute
2.
M.nutrizionalemetabolico
0
Istogramma n°5: numero totale prestazioni- NIC rilevate nelle UU.OO di Medicina
“A” e “B”
STRUTTURE
A)
INDICE DI
CRITICITA’
B)
N°
MALATI
C)
A:B
I.
CRITICITA’
PONDERATO
D)
MEDIA
PONDERATA
F)
SCARTO
C-D
+ 2,57
MED. B
37671
66
570,77
568,2
32241
57
565,63
568,2
-2,57
MED. A
Tab. XII: calcolo dello scarto della media ponderata dell'Indice di criticità di struttura
Osservando la griglia di rilevazione si può notare quanto segue: la
rilevazione si realizza mediante la distribuzione degli utenti o dei
processi all’interno delle classi di prestazioni e per livello peso associato.
Ovvero questa griglia ci dice quanti utenti o processi, in un intervallo di
tempo di dieci giorni, presentavano una complessità relativa per singola
classe di prestazione.
L’indice di criticità si ottiene dalla somma dei pesi delle singole
prestazioni mentre, l’indice di criticità di struttura è dato dal prodotto del
precedente col peso prestazione(1,2,3,4,5).
95
Il calcolo dell’indice di criticità ponderato ci consente di comparare
attraverso una semplice operazione che consiste nel dividere l’indice
calcolato per il numero degli utenti o dei processi sottoposti a
rilevazione. Questa ponderazione è necessaria in quanto è ovviamente
comune trovare , per un uguale intervallo di tempo, un numero variabile
di utenti o di processi in strutture differenti.
2,57
-3
-2
-1
0
MED. B
1
2
3
MED.A
Peraltro, come evidenziato dal grafico soprastante, il calcolo dello scarto,
risultante dalla differenza dell’Indice di Criticità Ponderato con la Media
Ponderata, indica il “Peso” con cui può essere misurata la maggiore o
minore complessità assistenziale delle UU.OO. indagate. Si evince,
dunque, che in tale ricerca il reparto di Med. “B”presentava una
complessità assistenziale maggiore rispetto alla Med. “A” .
Va da sé che tale scarto non esprime un valore definitivo: per poter
assolvere a questa funzione, infatti, esso dovrebbe essere integrato da
altre variabili, ma la sua semplicità ed immediatezza lo raccomandano
come strumento quali-quantitativo utile ad avviare il monitoraggio delle
professionalità richieste dal processo di assistenza in atto con tecniche
più raffinate.
96
IMPRONTA DIGITALE DEL SIG. R.E.
1
5
4
3
2
1
0
11
10
9
2
3
4
8
IMPRONTA DIGITALE E MODELLI FUNZIONALI
1.M.gestione salute
5
11.M.valori
2. M.nutrizionale
4
3
10.M.tolleranza stress
3.M. eliminazione
2
1
0
9.M.sessualità
4.M.attività-esercizio
5
7
8.M.ruolo-relazione
6
5.M.sonno-riposo
7.M.percezione sè
6.M.cognitivo
IMPRONTA DIGITALEDEL31/08
IMPRONTA DIGITALEDEL SIG. R.E.
IMPRONTA DIGITALE E MODELLI FUNZIONALI
1.M.gestione salute
1
11.M.valori
5
4
3
2
1
0
11
10
9
2
10.M.tolleranza stress
3
4
8
5
7
6
9.M.sessualità
5
4
3
2
1
0
2. M.nutrizionale
3.M. eliminazione
4.M.attività-esercizio
8.M.ruolo-relazione
7.M.percezione sè
5.M.sonno-riposo
6.M.cognitivo
IMPRONTA DIGITALEDEL 08/09
Grafico “radar”n° 1: “impronta digitale” (rappresentazione grafica della distribuzione
dei livelli/pesi per categorie di prestazioni) del pz R.E. di anni 75 ricoverato per
scompenso cardio circolatorio in Med. B da 10 giorni e relativi Modelli Funzionali
Il primo grafico “radar” (sopra) mostra un ICA giornaliero di 40 con i
relativi Modelli Funzionali, nel secondo grafico (sotto) l’ICA è
aumentato a 49. Esito: paziente deceduto il giorno stesso.
E’ possibile notare che mentre i primi quattro “modelli funzionali”
rimangono invariati a distanza di 5 giorni, si verifica un significativo
peggioramento degli altri aspetti.
97
3.9.
DISCUSSIONE
RISULTATI
E
LIMITI
Il disegno di ricerca non sperimentale utilizzato su
DEI
un campione
significativo (N=123) di pazienti degenti presso due UU.OO del presidio
Ospedaliero “Cardinal Massaia” di Asti aveva come scopo/obiettivo
della ricerca di costruire un’immagine del fenomeno “complessità
assistenziale” nei contesti suddetti.
Nella nomenclatore elaborato sulla base della metodologia I.C.A,
utilizzando le tassonomie NANDA,NIC,NOC, è emersa una struttura a
undici fattori: modello di percezione e gestione della salute, modello
nutrizionale metabolico, modello di eliminazione, modello di attività ed
esercizio fisico, modello sonno e riposo, modello cognitivo-percettivo,
modello percezione di sé, modello ruolo-relazione, modello sessualità
riproduzione, modello tolleranza allo stress e modello valori e
convinzioni.
La validità interna dello strumento utilizzata nelle rilevazioni è stata
dimostrata attraverso la validità di contenuto e la validità di facciata.
Per quanto attiene la prima è stata ottenuta durante il focus group
condotto con gli infermieri dei due reparti in oggetto.
Nella validità di contenuto sono stati utilizzati due sistemi già validati
scientificamente: l’I.C.A.(per ciò che concerne la metodologia) ed i
collegamenti dei linguaggi NANDA-NOC-NIC elaborati dall’Iowa
Intervention Project Tea.
Dalle analisi statistiche, precedentemente illustrate, è stato possibile
stabilire la complessità assistenziale, effettuare una comparazione
statisticamente valida delle strutture in oggetto e definire le
attività/prestazioni infermieristiche eseguite per singolo paziente.
98
E’a questo livello che si inserisce il Sistema di “Misurazione Integrato
della Complessità Assistenziale (I.C.A)”, in grado di pesare e
configurare una fisiologia alla prassi infermieristica. Mi sono permessa
di definire l’I.C.A un “Driver Multidimensionale” poiché è un sistema
che ricerca la misura di una grandezza fisica, è in grado di definire i
fattori che determinano l’assorbimento di risorse e del livello di Output
al quale si colloca l’attività. L’I.C.A è un sistema dinamico che si presta
ad una lettura sistemica, in grado di dare sinuosità ad una fotografia
apparentemente statica, intende un sistema: come l’insieme di elementi
legati da interdipendenza dinamica ed organizzati per il raggiungimento
di uno scopo.
Nonostante le notevoli ripercussioni sull’assistenza nell’impiego di
questa metodologia, dall’esame dell’ “impronta digitale” giornaliera- per
singolo paziente- non è stato possibile realizzare profili di cura
attendibili poiché bisogna procedere attraverso studi di ricorrenza della
distribuzione dell’impronta digitale e non solo del semplice ICA
giornaliero.
Questa condizione ci consente di affermare che la complessità
assistenziale o di processo presenta una variabilità molto analitica e
quindi non è sufficiente un solo criterio per la sua determinazione.
I numerosi limiti dello studio, il tipo di ricerca adottato, il periodo di
tempo limitato in cui è stata effettuata l’indagine, l’assenza di analisi
inferenziale
non rende possibile generalizzare i risultati ottenuti o
supporre deduzioni simili in altri campioni.
Nella ricerca bibliografica così come nelle altre sperimentazione I.C.A.
sono raccomandati periodi di osservazione/misurazione superiori ai dieci
giorni utilizzati per tale studio (es. metodo I.C.A. rilevazioni che abbiano
periodicità annuale o infrannuale, metodo RAFAELA 4-8 settimane di
rilevazioni).
99
3.10 IMPLICAZIONI, RACCOMANDAZIONI
PER LA RICERCA FUTURA
I risultati dello studio hanno delle implicazioni per l’assistenza
infermieristica poiché forniscono una fotografia significativa di due
realtà ospedaliere di medicina.
Attraverso il Sistema Integrato della Complessità Assistenziale è
possibile:
√ Determinare e descrivere le azioni
√ Misurare la complessità delle cure
√ Comparare le criticità delle strutture
√ Quantificare le prestazioni
√ Valutare l’appropriatezza delle azioni
√ Pianificare l’assistenza
√ Integrare le equipe assistenziali
√ Determinare i costi assistenziali
Nella ricerca effettuata le prime quattro finalità sono state soddisfatte
mentre, per le altre, i risultati proposti in questo studio necessitano di
ulteriori conferme e di un ulteriore approfondimento.
Nelle ricerche infermieristiche future sarà altresì necessario considerare i
quesiti che elencherò qui di seguito.
1. All’interno di un reparto di degenza (soggetti adulti e/o pediatrici)
è
possibile
stabilire
l’appropriatezza
delle
prestazioni
100
infermieristiche per classi di gravità secondo la metodologia
dell’I.C.A?
2. E’ possibile definire l’unità di finanziamento, ovvero l’oggetto di
costo (es. il singolo prodotto, la singola prestazione finale, le
specifiche unità organizzative
oppure specifiche attività assistenziali o l’intero episodio di
assistenza),
attraverso l’impronta digitale (l’indice di
complessità delle cure per malato, individua l’unità di prestazione,
che identifica l’unità di finanziamento alla base del sistema e
corrisponde tendenzialmente con l’unità di prodotto del servizio
finanziato)?
Per ciò che concerne la valutazione dell’appropriatezza delle azioni
infermieristiche per ciascuna classe di gravità e, per stabilire una
correlazione statisticamente significativa, che dimostri efficacia ed
efficienza della pianificazione assistenziale/ care plane, sarebbe
necessario effettuare una ricerca sperimentale : trial clinico randomizzato
in doppio cieco.
Nel secondo quesito di ricerca è possibile effettuare uno Studio Analitico
Quantitativo Prospettico: la raccolta sistematica dei dati, potrà rilevare le
Classi Modali, facilitando l’identificazione di Categorie di Pazienti (Iso
Complessità) che sottintendono profili di cura ricorrenti (predittive del
costo) omogenei per assorbimento di risorse in determinate tipologie di
malati o gruppi.
101
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