A.S.L. NAPOLI 1 CENTRO
AUTOCERTIFICAZIONE DI ESENZIONE DALLA PARTECIPAZIONE ALLA SPESA SANITARIA PER MOTIVI DI REDDITO
Ai sensi del Decreto del Presidente della Repubblica n.445t2000 consapevole della responsabilità
penale, per le false dichiarazioni,la falsità negli atti o l'uso di atti falsi
Ilfla
sottoscrittola_
natola a
Codice fiscale
residente
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n.
teUcell
(obblieatorio per eventuali comunicazioni)
MEDICO CURANTE:
Con
il
seguente nucleo familiare (indicare F per figlio, C per coniuge, A per altro nella prima colonna):
Cognome e Nome
Codice fiscale
Medico curante
DICHIARA di aver diritto alla esenzione per motivi di reddito, ai sensi AeUa tègge n- SSZI1»S e
successive modificazioni ed integrazioni, sulla base dei redditi dell'anno d'imposta precedente
barrare la casella che interessa
E01
E;02
Soggetto con meno di 6 anni o più di 65 anni con reddito tamitiarò inferiore a S6165s8
euro (ex art.8 comma 16 della L.537/1993 e succ. modifiche ed integrazioni)
Disoccupati - e loro familiari a carico - con reddito familiare inferiore a 8.263,31 euro
incrementato a 1 1.362,05 euro in presenza del coniuge ed in ragione di ulteriori 516,46
euro per ogni figlio a carico (ex art.8 comma 16 della L.537/1993 e succ. modifiche ed
integrazioni)
E03
804
E05
Titolari (ultrasessantacinquenni) di assegno (ex pensione) sociale - e loro familiàri a
art.8 comma 16 della L.537/1993 e succ. modifiche ed integrazioni)
caricoiex
Titolari di pensione al minimo con più di 60 anni e loro familiari a carico - con reddito
familiare inferiore a 8.263,31 euro incrementato a 11.362,05 euro in presenza del
coniuge ed in ragione di ulteriori 516,46 euro per ogni figlio a carico (ex art.8 comma 16
della L.537/1993 e succ. modifiche ed inteorazioni)
Soggetti appartenenti ad un nucleo familiare con reddito ISEE non superiore a euro 10.000
Informativa ai sensi della legge su1la tutela dei dati personali ( D.lgs. I 96i03)
I dati forniti dall'utente verranno trattati dall'amministrazione, anche in forma digitale, nella misura necessaria al raggiungìmento dei fini
istituzionali e comunque nel rispetto della suddetta legge. All'utente competono i diritti dall'art. 13 della legge 196/03, in particolare ii
diritto di accedere ai propri dati, chiedendone la correzione, l'integrazione e, ricorrendo i presupposti previstì dalla vigente normativa, la
cancellazione ed il blocco degli stessi.
La ASL attiverà il controllo della dichiarazione resa (D.M. 1llt2l20}9 Art. I comma 7, lettera c)
Allegare fotocopia di: documento di riconoscimento, codice fiscale e tesserino sanitario di tutti gli aventi diritto
Per l'esenzione E05 alleeare modello ISEB in corso di validità
IL PRESENTE MODULO,
GI,À COMPILATO, VA CONSEGNATO IN DUPLICE COPIA
Firma leqsibile
Data
Nota: Si evidenzia che è obbligatorio comunicare tempestivamente alla ASL l'eventuale perdita dei requisiti del diritto
all'esenzione autocertificati e comunque di non avvalersi più di tale diritto.