Scuola di Specializzazione in Pediatria
Incontri del Mercoledì Napoli 27/01/2010
DUE CASI DI…”MAL D’AFRICA”
UN NIGERIANO DI NOME CIRO
TUTOR
Dott.ssa Eugenia Bruzzese
AIF
Dott. Luca Astarita
CIRO…
 maschio, 5 anni e 4 mesi, nato in Italia da madre nigeriana
 2005: 1° viaggio in Nigeria (senza alcun problema clinico)
 Ad aprile 2009, con madre e sorella, si reca in Nigeria
 Durante il soggiorno  febbre trattata con clorochina nel sospetto di
malaria
 Al ritorno dalla Nigeria (giugno 2009)  febbre elevata (>39°C) 
osservazione in PS presso l’ospedale di Pozzuoli “S.M. delle Grazie” e
successivo trasferimento presso il nostro Dipartimento di Pediatria per
sospetta malaria
ALL’INGRESSO:
Esame obiettivo:
Condizioni cliniche generali mediocri, TC: 39°C, cute
secca, ronchi diffusi su tutto l’ambito polmonare
Esami strumentali e di laboratorio:
─ Indici di flogosi: PCR 124.3 (v.n. <5 mg/L);
procalcitonina 5.31 (v.n. <0.09 ng/ml)
─ Emocromo: trombocitopenia (66.ooo/L), anemia (Hb
8,6 g/dl)
─ RX torace: lieve interstiziopatia bilaterale e tenue
ipodiafania basale sx
Pratichiamo immediatamente uno striscio periferico…
Globuli rossi con
all’interno trofozoiti
(forma ad anello
tipica del
Plasmodium
falciparum)
Parassitemia: 5%
Diagnosi di conferma
Contattiamo immediatamente il servizio di virologia
dell’Ospedale Cotugno (tel.
) per
TERAPIA:
• Terapia antimalarica (inizio immediato):
- Malarone cp (Atovaquone 250 mg/Proguanile 100 mg): 1
cp/die per 3 gg
• Terapia di supporto:
- Amoxi-clav (già iniziato presso l’osp. di Pozzuoli, continuato
per il reperto all’Rx torace)
- Tachipirina
- Infusione di fluidi
DOPO 24 ORE
 Apiressia e miglioramento delle condizioni cliniche generali
 Miglioramento del quadro laboratoristico
 Riduzione della parassitemia
Nel frattempo…
• Sara, femmina, 2 anni e 4 mesi, sorella di Ciro
• Durante il soggiorno in Nigeria  febbre per 3-4 gg trattata con
clorochina nel sospetto di malaria
• Rientrata dal soggiorno in Nigeria  buone condizioni cliniche, no
febbre
• Considerata la diagnosi di malaria nel fratello, Sara viene
ricoverata
presso
la
nostra
dall’ammissione del fratello
Struttura
dopo
24h
All’ingresso:
─ Buone condizioni cliniche generali
─ Emocromo: nella norma
─ Indici di flogosi: PCR 6.28 (v.n. <5 mg/L)
─ RX torace: negativo
Dopo 2 giorni:
─ febbre elevata (>39°C)
─ aumento PCR (10 volte il v.n.)
─ leucocitosi (21.700/L: N 22%; L 65.5%)
─ anemia (Hb 8.9 g/dl)
─ piastrinopenia (71.000/L)
─ striscio a goccia spessa: inclusioni cellulari ad anello con
castone (parassitemia: 0,2%)
Dimissione all’8° giorno:
- Buone condizioni cliniche generali
- Parassitemia: negativa
- Normale conta di GB e Plt
- Marcata riduzione degli indici di flogosi: PCR 3 volte > v.n.
Follow up a 20 giorni:
- Emocromo nella norma
- PCR negativa
- Parassitemia negativa
Malaria: eziologia
Agente eziologico: parassita intraeritrocitario del genere Plasmodium
Specie che infettano l’uomo:
P falciparum
specie più diffusa e pericolosa, responsabile 70-75% dei casi
P vivax
secondo per frequenza, diffuso anche in zone temperate
P ovale
diffuso soprattutto in Africa Occidentale
P malariae
vicino all’estinzione, forma sporadica
Malaria: eziologia
SERBATOIO: uomo
OSPITE DEFINITIVO:
•
Zanzara genere Anopheles
•
Si infetta attraverso il pasto con
sangue contenente gametociti
•
Nella zanzara avviene il ciclo
maturativo completo dei parassiti
(FASE SPOROGONICA)
•
Attaverso una nuova puntura la
zanzara inocula nel sangue umano
gli sporozoiti, infettanti per l’uomo
(FASE SCHIZOGONTICA)
Epidemiologia
 41 % della popolazione mondiale vive in aree
malariche
 150-300 milioni di casi di malaria ogni anno nel
Mondo
 1,5-2,7 milioni di morti ogni anno (90 % in Africa
subsahariana)
WHO – World Malaria Report 2009
Epidemiologia
Paesi di
importazione
(UE)
Malaria in Italia
Casi di malaria in Italia dal
2002 al 2006
Decessi per malaria in Italia dal
2002 al 2006
Circa
700
 29%: turisti e lavoratori italiani
 71%: stranieri immigrati (94% africani)
 2002-2006: 16 decessi
 100%: dovuti a P. falciparum
Diagnosi
Esame emoscopico: GOLD STANDARD!
Striscio sottile:
Requisiti per una
corretta diagnosi:
 consente l'identificazione morfologica dei parassiti ematici e di
differenziare i caratteri morfologici delle varie specie di plasmodi
 permette una quantificazione della carica parassitaria:
vetrini in 25 campi x 100
% parassitemia = Numero• di più
GR parassitati
• grande
accuratezza
Numero
di GR in
25 campi
•
tanta pazienza!
Goccia spessa:
 permette una quantificazione della carica parassitaria
esaminando una quantità di sangue maggiore rispetto
allo striscio sottile
 utile in caso di bassa parassitemia
Diagnosi: test rapidi e PCR
TEST RAPIDI
Indicati in particolari condizioni (aree endemiche disagiate, assenza di
personale esperto)
VANTAGGI:
NON operatore-dipendente
Facile esecuzione
Buona sensibilità
Costo non eccessivo
Monitoraggio terapia
SVANTAGGI:
Non possibile distinzione specie
PCR
VANTAGGI:
Maggiore sensibilità
Maggiore specificità
Distinzione della specie
SVANTAGGI:
Necessità di personale esperto
Costi
Malaria pediatrica non complicata
Sintomi comunemente associati
Classici sintomi
febbre
raffreddore
sudorazione
cefalea
Inizio parossistico
e successivo
andamento ciclico
•
nausea
vomito
diarrea
tosse/dispnea
artralgia
dolore addominale
anemia
trombocitopenia
ittero emolitico
Sintomi aspecifici che mimano altre infezioni:
febbre, tosse, vomito, diarrea, cefalea
(Red book, 28th edition 2009)
•
Periodicità non sempre presente, soprattutto con P. falciparum
Malaria severa(P. falciparum)
in età pediatrica
Caratteristiche cliniche:
Caratteristiche laboratoristiche:
prostrazione
alterazione della coscienza
distress respiratorio
convulsioni multiple
shock cardiocircolatorio
edema polmonare
emorragie
ittero
emoglobinuria
oliguria
iperparassitemia (> 5%)
anemia severa (Hb < 5 gr/dL)
ipoglicemia (< 40 mg/dL)
acidosi (bicarbonato < 15 mmol/L)
acido lattico (> 5 mmol/L)
creatininemia > 3 mg/dL
(D.A. Warrell in Essential
Malariology,
4th edition, 1%
2002, modified)
Mortalità complessiva
della
malaria:
(>> nei pazienti non immuni)
Quadro clinico: attacco malarico
 Fase del brivido (30-60 minuti): brividi
scuotenti; sensazione di freddo intenso;
cianosi periferica; pallore; cute fredda
 Fase del calore (2-5 ore): temperatura elevata
(40-41 °C); cute calda e con vasodilatazione;
cefalea retrorbitale; vomito
 Fase della sudorazione (1 ora): rapida caduta
della febbre; sudorazione; senso di
prostrazione
Esami di laboratorio
 Valori elevati di LDH
70 %
 Piastrinopenia (< 150.000/L)
60-70 %
 Anemia (< 12 g/dl)
28 %
 Leucopenia (< 4000/L)
13 %
 Valori elevati di transaminasi (> 40 IU/l)
25 %
 Valori elevati di creatinina (> 1,2)
14 %
Gestione della malaria non complicata
1. Diagnosi rapida
2. Trattamento immediato
3. Escludere malaria severa/complicata
E’ SEMPRE POSSIBILE PASSARE DA UNA FORMA NON COMPLICATA
AD UNA COMPLICATA!!
Farmaci antimalarici
Proguanil
Pyrimethamine
Atovaquone
Oocyst
Sporozoites
Mosquito Salivary
Gland
Zygote
Primaquine
Tafenoquine
Artemisinine
Primaquine
Liver
stage
Gametocytes
Chloroquine
Quinine
Mefloquine
Halofantrine
Amodiaquine
Atovaquone
Artemisinine
Tetracyclines
Tafenoquine
Red Blood Cell
Cycle
Primaquine
Tafenoquine
Proguanil
Tetracyclines
Pyrimethamine
Per il trattamento…
Distribuzione delle aree clorochino-resistenti
CDC February 2009
Terapia antimalarica
Criteri su cui basare la scelta dei farmaci
antimalarici:
1.Specie di Plasmodium infettante
2.Zona geografica di provenienza:
Non-falciparum: clorochina sufficiente
Falciparum: considerare farmacoresistenza
3.Severità della malattia:
Distinguere forme non complicate da quelle complicate
(soprattutto se P. f.)
Terapia antimalarica di 1a scelta
Terapia di combinazione con artemisine
VANTAGGI:
• Inizio d’azione rapido
• Effetto prolungato
• Buona tollerabilità (neurotossicità in modelli animali??)
SVANTAGGI:
• NON in commercio in Italia (acquistabile all’estero)
© World Health Organization, 2006
Terapia antimalarica: farmaci disponibili
in Italia
MALARIA NON COMPLICATA
Clorochina (Clorochina®):
• 1° scelta in tutte le specie di Plasmodium non
clorochino-resistenti
Atovaquone-proguanil (Malarone®):
• P.falciparum clorochino-resistente (1° scelta)
• P.vivax clorochino-resistente
Meflochina (Lariam®):
• P.vivax clorochino-resistente (1° scelta)
• P.falciparum clorochino-resistente
Proguanil (Paludrine®)
Ben tollerato, ma meno
potente
EFFETTI COLLATERALI:
Nausea, sindrome vertiginosa,
allucinazioni e psicosi nell’1%
Terapia antimalarica: farmaci disponibili
in Italia
MALARIA COMPLICATA
Terapia per via parenterale:
1. Chinino cloridrato:
• Effetto sostenuto nel tempo
• Effetti collaterali cardiaci (allungamento Q-T),
neurologici e metabolici (iperinsulinismo)
• Infusione lenta (4h) in glucosata
2. Artemether:
• Maggiore rapidità di azione
• Più rapido decremento della parassitemia
Profilassi antimalarica
ABCD del viaggiatore:
•
Be Aware of the risk, the incubationperiod, the main symptoms
•
Avoid Bitten by mosquitoes
•
Take antimalarial drugs (Chemoprophilaxis)
•
Immediately seek Diagnosis and treatment if fever develops
one week or more after entering an area where there is a
malaria risk, and up to 3 months after departure
Profilassi antimalarica
Profilassi primaria:
 Utilizzo di zanzariere, meglio se impregnate di insetticida
(permetrina: efficace per 6 mesi, anche dopo lavaggio!)
 Utilizzo di insetticidi topici: 1 applicazione ogni 4-6h in ambiente
chiuso, ogni 2h in ambiente esterno
(Red book, 28 th edition 2009)
Profilassi antimalarica
Chemioprofilassi:
 PRIMA DURANTE E DOPO IL VIAGGIO!
 Clorochina: prevenzione di tutte le specie di Plasmodium in aree
clorochino-sensibili
 Atovaquone+proguanil/doxiciclina/meflochina:
prevenzione
di tutte le specie di Plasmodium in aree clorochino-resistenti
•
EVITARE L’ACQUISTO DI CHEMIOTERAPICI ANTIMALARICI NEL
LUOGO DOVE SI SOGGIORNA PER LA LORO FREQUENTE
CONTRAFFAZIONE
•
NESSUN FARMACO FORNISCE UNA PROTEZIONE DALLA
MALATTIA NEL 100% DEI CASI
(Red book, 28 th edition 2009)
Chemioprofillassi in età pediatrica
 I prodotti antimalarici sono sotto forma di compresse (difficile





la somministrazione in età pediatrica)
Dosare i farmaci in rapporto al peso nei bambini
La doxiciclina non deve mai essere somministrata al di sotto
degli 8 anni
L’associazione Atovaquone-Proguanil è sconsigliata in bambini
di peso <11 Kg per mancanza di dati sulla sua tossicità in
bambini di peso inferiore. Negli U.S.A. il limite al di sopra del
quale viene prescritta è di 5 kg.
Anche la Meflochina è controindicata in bambini il cui peso
non superi i 5 Kg
La clorochina e il Proguanil possono essere somministrati
anche a bambini molto piccoli
GRAZIE