GUIDA SANITARIA
PER ESPATRIATI
A cura di Claudio Ceravolo - COOPI
Grafica e impaginazione a cura di Alessandro Boscaro - COSV
Pubblicato da SISCOS -Servizi per la Cooperazione Internazionale
Questo documento è rilasciato con Licenza Creative Commons, Attribution – Condividi allo stesso modo 3.0 Unported (CC BY-SA)
INTRODUZIONE
Scopo di questo manuale è fornire alcune semplici norme di comportamento
per i tanti problemi sanitari che tutti gli operatori delle ONG devono
affrontare nelle missioni all’estero.
Fanno parte di un percorso teso ad assicurare la massima sicurezza ai nostri
operatori, ben sapendo che il pericolo più grande per i cooperanti è
rappresentato non da microbi e virus, ma dagli incidenti stradali.
Questo manuale deve in ogni caso far parte di tutta una serie di procedure per
la sicurezza, che ogni ONG deve redigere tenendo conto delle situazioni
locali che possono cambiare anche molto da un paese all’altro.
Buon lavoro a tutti.
IL RISCHIO “ZERO” NON ESISTE
Ogni volta che si affronta un viaggio in situazioni disagiate e in paesi a
rischio sanitario si affrontano rischi più o meno elevati a seconda della
situazione epidemiologica locale e dello stato di salute del viaggiatore.
Spesso esistono misure di prevenzione, ma di volta in volta bisogna
valutare se vale la pena effettuarle (costi economici, patologie iatrogene,
vantaggi reali).
SU 1.000 EUROPEI CHE VIAGGIANO
PER UN MESE IN UN PAESE TROPICALE:
≈ 600 accusano un qualche tipo di malessere, o hanno assunto
farmaci durante il viaggio
≈ 150 hanno sensazione soggettiva di malessere
≈ 70 sono stati costretti a letto per uno o più giorni
≈ 4 non riescono a riprendere il lavoro al ritorno
Quali malattie?
Diarrea del viaggiatore (traveller’s diarrhoea) :
30 – 80 % dei viaggiatori
 Malaria: ≈ 2-4 %
 Infezione respiratoria acuta febbrile: ≈ 1-2 %
 Epatite (qualsiasi tipo ) 0,5 %
 Dengue 0,2 %
 Gonorrea 0,1 %
 Febbre tifoide 0,05 %
 HIV 0,01 %
 Colera, Meningite, infezioni da Legionella: < 0,001%

MA:
Il vero “big killer”

In assoluto, il rischio più alto
di morte è legato agli
incidenti stradali

Un giovane adulto ha 2-3
volte più probabilità di
morire di incidente stradale
in un PVS che in Europa

I traumi (stradali o da
attacchi criminali, i primi
molti più probabili dei
secondi) sono la causa più
frequente di evacuazione con
Europe Assistance
Rischio di morte / 10.000 veicoli
circolanti
Ridurre il rischio di incidenti
NO ALCOOL
 È indispensabile che ogni sede locale abbia
chiare le procedure per:

◦ La gestione degli autisti locali.
◦ La manutenzione dei veicoli a motore.
◦ Le regole per viaggiare di notte, in zone pericolose,
ecc.
◦ Le norme di comportamento in caso di incidente.
Traveller’s diarrhoea
Definizione: tre o più scariche di feci non
formate/24 ore, di cui almeno una con
sintomi (dolori addominali, febbre, nausea
e/o vomito, muco o sangue nelle feci).
Durata media 4 giorni (ma nell’1% dei casi
può durare anche più di un mese).
Microrganismi implicati
organismo
Am. Lat
%
Asia
%
Africa %
E.Coli enterotossica
(ETEC)
17-70
6 – 37
8 – 42
Shigella spp
2 – 30
0 – 17
0–9
Salmonella spp
1 – 16
1 – 33
4 – 25
Campylobacter jejuni
1–5
9 – 39
1 – 28
Rotavirus
0–6
1–8
0 – 36
Parassiti vari
1–2
0–9
0–4
24 – 62
10 – 56
15 - 53
Nessun patogeno
identificato ai test
Prevenzione
L’unica vera
prevenzione è
legata agli
alimenti:
Profilassi con gli antibiotici
Si utilizzano i Chinolonici (Ciprofloxacina,
Levofloxacina e altri).
 1 caso su 5 non è protetto dopo il
trattamento.
 Andrebbe proseguita per tutta la durata della
missione.
 Va riservata a casi particolari

◦ Chi è in trattamento anti ulcera (H2 antagonisti o
inibitori pompa).
◦ Immunodepressi.
◦ Chi sa già di essere nell’impossibilità di rispettare
le norme igieniche.
Auto-trattamento delle infezioni
intestinali






REIDRATAZIONE: bere particolarmente bevande
recentemente bollite (the, tisane). Ottimo sarebbe usare i
Sali di reidratazione OMS, facilmente reperibili nel 3M
(ma con sapore poco gradevole).
Loperamide (Lopemid, Dissenten): riservata ai casi
leggeri e medi. Non usare in presenza di feci
ematiche.
Chinolonico per tre giorni: in tutti i casi gravi e con
febbre (es. Ciproxin 500 mg ogni 12 ore).
Salicilato di Bismuto (non in commercio in Italia).
Antibiotici non assorbibili (Normix 4-600 mg/die).
I disinfettanti intestinali (Mexaform, enterovioformio,
Reasec) sono stati ritirati dal commercio per gravi
danni al sistema nervoso e visivo.
Malaria
 Dal 1985 al 1995 nei paesi della U.E. si sono avuti
77.683 casi d’importazione, con una mortalità (da
P.Falciparum) pari a 1,1 %.
 Il rischio varia molto da paese a paese :
Casi di malaria (su 10.000 visite) da P. Falciparium
in residenti in GB 1989-99
Fattori e influenzano il rischio
Il rischio è enormemente diminuito dalla
profilassi (vedi oltre) e da qualsiasi intervento
che diminuisca l’esposizione alla puntura di
zanzara durante la notte.
Entomological innoculation rate EIR

È il numero di punture da zanzara infetta
ricevute da una persona nel corso di un anno.

È l’indice più preciso disponibile per conoscere
il rischio di contrarre la malattia: purtroppo è
disponibile solo per pochi paesi.

Varia da meno di 1 EIR (Tailandia) a 2-300
(Kenia) a 7-800 EIR (Tanzania – ossia più di
due punture per notte).

Aumenta nella stagione delle piogge, si riduce
dormendo in camere climatizzate, si azzera
sopra i 2000 mt. di altitudine.
L’ ABCD della Prevenzione


Aver coscienza del rischio


(di zanzara): evitarli



Con una appropriata
chemioprofilassi
 Far una diagnosi veloce e
trattare subito
Chemioprofilassi: schemi
consigliati
E’ la profilassi usata da maggior tempo,
ha scarsi effetti collaterali
Purtroppo non è più utilizzabile nelle aree
clorochino-resistenti (tutta l’Africa)
Può essere usata ancora in America Centrale,
Haiti, nord Africa e Medio Oriente (tutti paesi con
un EIR molto basso)
Costo 7€/anno
Chemioprofilassi: schemi consigliati
E’ uno schema sicuro utilizzabile anche in
gravidanza
L’efficacia è inferiore al 70% e in alcuni Paesi
dell’Africa centrale anche molto meno.
Costo 98€/anno
Chemioprofilassi: schemi consigliati
Efficace in più del 90% dei casi,anche in Africa
Subsahariana.
Alta percentuale di effetti collaterali
• Neuropsichiatrici lievi (sogni strani, ansietà)
• Gastrointestinali (nausea, diarrea)
• Neuropsichiatrici gravi (convulsioni,
depressione severa – circa 1 caso /13.000 in
profilassi e 1 caso /100 in trattamento)
Costo 150€/anno
Chemioprofilassi
Efficace, indicata nei casi di intolleranza alla
meflochina
Controindicato in gravidanza e allattamento
Dà fotosensibilizzazione
Nel 3-7% dei casi si ha presenza di nausea, vomito
o candidosi vaginale
Costo 160 € anno
Chemioprofilassi
Efficace (non segnalati ancora casi di resistenza)
Scarsi effetti collaterali
Sconsigliato per periodi superiori a 4 settimane,
poiché la sicurezza è dimostrata solo fino a 12
settimane.
Ma studi recenti dimostrano che anche su
lunghi periodi la tollerabilità è buona.
Costo 1.680 euro/anno
Omeopatia e Malaria
Per quanto tra i Cooperanti sia molto “alla moda” la
profilassi con prodotti omeopatici o il trattamento
con prodotti di erboristeria, sono segnalati diversi
casi – alcuni mortali – di crisi acute in viaggiatori
utilizzanti questi metodi, tanto che il UK Advisory
Committee on Malaria Prevention in UK Travellers
(ACMP) ha formalmente sconsigliato questi
trattamenti.
Self treatment
Da anni le linee guida ammettono la
possibilità di auto trattamento al comparire
dei primi sintomi (febbre >38° comparsa
dopo 7 giorni dall’arrivo), senza attendere
goccia spessa o altro.
È
un atteggiamento giustificato dalla
pericolosità degli attacchi di malaria grave
 Ve effettuato UNICAMENTE se davvero non
esiste nessuna possibilità di consulto medico.

Schemi per il self treatment

Raccomandazioni OMS x Africa
sudsahariana (marzo 2010)
◦ Lumefantrine + Arthemeter (RIAMET, COARTEM) 4 cp
alle ore: 0 __8______24______48_____(72)____(96)

Se non sono stati usati in profilassi
 LARIAM 750 mg (3cp) + 2 cp dopo 8 ore
 MALARONE 4 cp/die x 3 gg.

In caso di resistenza:
◦ Chinina solf. 650 mg /8 h x 3 gg + Fansidar 3 cp all’ultimo giorno.
Nuovi trattamenti
Da pochi anni sono reperibili combinazioni lanciate da Impact Malaria
e distribuite in Africa a prezzi molto bassi grazie alla rinuncia delle
Industrie alle royalities e al sostegno del GFATM. Si tratta di:
Artesunate+ Amodiaquina (AS+AQ) 100+270 mg
Artesunate + Mefloquine (AS+MQ) 100+200 mg
Per entrambe, agli adulti si danno due cp per tre gg
VANTAGGI: semplicità del trattamento,
disponibilità dove è distribuito dalle ONG.
basso
costo,
facile
SVANTAGGI: crescente diffusione di ceppi resistenti all’Amodiaquina
e alla Mefloquina; al momento le resistenze sono segnalate per la prima
in India, Brasile, Kenya e Tanzania, per la seconda in Cambogia e
Tailandia, ma probabilmente sono destinate ad estendersi.
Autodiagnosi della malaria

Basandosi solo sui sintomi, in un caso su 2
overtreatment (e ritenere che ogni febbre sia
“malaria” comporta il rischio di sottovalutare
molte altre patologie).

Oggi è possibile usare dei kits ed avere una
diagnosi in 20’.

Se comprati on-line dal produttore, costano 0,9
– 1,3 $ /test.

Buona sensibilità se usati in laboratorio, pareri
discordanti per l’uso da parte di personale non
addestrato.

I nostri coordinamenti hanno a disposizione dei
Kits per il personale: informarsi in loco.

Non sono semplicissimi da usare, e le modalità
variano da un kit all’altro: riferirsi quindi alle
istruzioni allegate.

Possono comunque evitare di trattare come
malaria semplici patologie virali, o di ritardare la
diagnosi di altre malattie.
Malattie sessualmente
trasmissibili

Malgrado tutte le campagne di prevenzione AIDS, ancora
troppi cooperanti hanno contatti a rischio.

Tra il personale espatriato delle ONG, 0,4% degli
Olandesi, 1,1% dei Belgi e 8,6% dei Danesi sono HIV +
(tassi 2-400 volte più alti che nella popolazione di
origine).

In un altro studio su più di 600 espatriati olandesi, il 41%
riportava contatti sessuali con partner occasionali in
paesi africani, e di questi solo il 63% faceva uso di
condom.
È indispensabile:
che i cooperanti
assumano comportamenti responsabili, senza
dimenticare che in aree insicure l’approccio
sessuale è spesso utilizzato per successivamente
derubare o rapire l’espatriato.
La politica delle ONG è rispettosa della sfera
personale di ognuno, purché non venga messa
in pericolo la sicurezza di altri.
Vaccinazioni consigliate:
Un obbligo di vaccinazione sussiste solo per la
Febbre Gialla; per alcuni paesi limitatamente a chi
proviene da una zona di endemia.
Prima di partire, verificare la propria copertura
vaccinale:
 Salvo rare eccezioni, tutti noi siamo stati già
vaccinati per
◦ Poliomielite
◦ Tetano (ricordarsi il richiamo ogni 10 anni)
◦ Difterite
 I più giovani sono vaccinati anche per
◦ Morbillo, Parotite e Rosolia

Non è detto che ogni qualvolta esista un
vaccino, sia il caso di vaccinarsi.
Esempio: VACCINAZIONE COLERA
• La vera prevenzione è di tipo igienico ed alimentare.
• Il vecchio vaccino parenterale è sconsigliato (poco
efficace, per pochi mesi).
• Oggi disponibile vaccino orale (Dukoral), che va
assunto in due dosi, a distanza di una settimana.
• Copre però solo alcuni ceppi di vibrione, con efficacia di
copertura max 2 anni.
• In caso di epidemia, verificare con gli epidemiologi sul
posto se il sierotipo responsabile è coperto dal vaccino
(es. ad Haiti non è stato usato).
Vaccinazioni consigliate

Febbre Tifoide
◦ Via parenterale ( TYPHIM VI )
 Efficace in meno del 60% dei casi
 Dà spesso malessere e febbre
 Sconsigliata in gravidanza
◦ Via orale (VIVOTIF cp 200 mg)
 È efficace sul ceppo Ty21, meno sugli altri
 Va assunta per tre gg. alternati (1-3-5), e nella
settimana del trattamento e quella successiva non
vanno somministrati antibiotici
 Va iniziata almeno 2 settimane prima della partenza
Vaccinazioni consigliate

Rabbia
◦ Solo per il personale ad alto rischio
(veterinari ecc.)
◦ Nuovo vaccino ( RASILVAX f.) al 1, 7 ,21 e 28
giorno, poi ogni due anni
Vaccinazioni consigliate

Meningite
◦ Alto rischio specie nella fascia del Sahel
◦ Pousèes epidemiche ogni 7 – 10 anni
◦ Tassativa la vaccinazione in corso di epidemia,
ma solo se il sierotipo responsabile è coperto
dall’unico vaccino a disposizione (della GSK,
attivo contro i gruppi A,C,W135,Y )
◦ Copertura di 3, max 5 anni (poi ripetere)
Vaccinazioni consigliate

Epatite B
◦ È divenuta obbligatoria solo per i nati dopo il 1992
◦ Fortemente consigliata per chiunque viaggi nei Pvs
◦ Consigliabile farla subito: in effetti i livelli anticorpali
protettivi si raggiungono nel 70% dei casi dopo la
seconda dose, nel 95% dopo la terza dose
◦ Lo schema più veloce possibile prevede la
somministrazione del vaccino a 0, 30 gg., 60 gg., un
anno
◦ Dopo la terza dose la protezione dura almeno 10
anni, forse tutta la vita
Vaccinazioni consigliate

Epatite A
◦ Meno grave dell’epatite B, ma più facilmente
trasmissibile (trasmissione orofecale)
◦ Fortemente consigliata per chiunque viaggi nel
3M, specialmente se con pregresse malattie
epatiche
◦ Già una sola dose è protettiva; il tasso
anticorpale si alza dopo 15 gg. dall’iniezione
◦ Con una seconda dose dopo 6 – 12 mesi, si ha
copertura per 25 anni
Vaccinazioni consigliate

Tubercolosi
◦ Tradizionalmente in passato è stata consigliata a
tutti coloro che sono negativi alla tubercolina e
che soggiornano nei PVS per più di un mese
◦ Efficacia dibattuta, specialmente dopo alcuni larghi
studi (India, Malawi) che dimostrano efficacia negli
adulti prossima allo zero
◦ In Italia è stata resa obbligatoria tra il 1975 e il
2001 per gli operatori sanitari; poi la legge è stata
abrogata proprio per la scarsa efficacia
◦ Oggi si consiglia piuttosto un trattamento
precoce dei casi infetti
Vaccinazioni consigliate

Altre :
◦ Encefalite giapponese :
 Solo per missioni in India meridionale – Sud Est
asiatico
◦ Pneumococco
 Per immunodepressi e splenectomizzati
◦ Vaiolo
 Formalmente debellato (quindi la vaccinazione non
è più obbligatoria) ma da considerare i rischi di
guerra biologica o bio terrorismo
Riassumendo:
Polio, Difterite,
Rosolia, Morbillo
Parotite, Dovreste esser già stati vaccinati da
piccoli
Tetano
Idem, ma ripetere ogni 10 anni
Epatite A e B
Molto consigliabili
Febbre Tifoide,
Colera
e Meningite
Consigliabili, vaccino efficace, ma
verificare corrispondenza dei sierotipi:
quindi sentire prima un parere medico
Rabbia,
Encefalite giapponese,
Pneumococco)
Solo in gruppi selezionati (lavoro con
animali, viaggiatori Asia del Sud, pazienti
immunodepressi)
Tubercolosi (B.C.G.)
sconsigliata
Da mettere in valigia
Profilassi malaria
 Self treatment malaria (≠ profilassi )
 (eventuale test rapido malaria)
 Trattamento acqua ( o trattamento chimico, o filtro
portatile)
 Antibiotico a largo spettro ( es. Ciprofloxacin ) solo per casi
di estrema necessità.
 Loperamide
 Collirio
 Antiistaminico per punture insetti
 Un antinfiammatorio non steroideo (es. Brufen o Toradol)
