Genova, 19 Gennaio 2006
Vaccini nell’adolescente e viaggi internazionali:
quali malattie possono essere prevenute e come
Sandra Ratto
Direttore Scuola di Specializzazione in Malattie Infettive
Clinica di Malattie Infettive
Università di Genova
Vaccini nell’adolescente e viaggi internazionali:
Quali malattie possono essere prevenute e come



Dimensioni del problema
Tipologia del viaggiatore
Principali rischi: modalità di prevenzione
Incidenza dei problemi sanitari in
Medicina dei Viaggi

su 100.000 viaggiatori nei PVS per 1 mese

50.000 manifestano disturbi nel corso del viaggio

8.000 ricorrono al medico

5.000 saranno costretti a letto

1.100 saranno gravemente limitati nelle attività
lavorative



300 saranno ricoverati nel corso del viaggio o a casa
50 saranno evacuati per ragioni sanitarie
1
morirà
Cause di mortalità nei viaggiatori
internazionali
48%
22%
ACV
Incidenti
Malattie Infettive
Altro/ignoto
Tumore
Suicidio/omicidio
Problemi medici
14%
3%
6%
1%
6%
Ref: Hargarten et al. Ann Emergency Med 20:622-626, 1991
Principali rischi sanitari durante un viaggio
Indicazioni di rimpatrio
per motivi sanitari
traumatologici
 cardio-vascolari
 digestivi
 infettivologici
 respiratori
 psichiatrici
 tumorali

Statistiche di Europassistance
media delle % annuali
dal 1992 al 1995
30%
30%
8%
7%
6%
4%
3%
GeoSentinel
• istituito nel 1996
• 26 istituti di malattie infettive nel mondo
• Sorveglianza globale delle patologie di importazione in viaggiatori/migranti
• Networking tra GeoSentinel e networks affini (TropNet Europe)
Frequenza annuale di viaggi in paesi in via di sviluppo
Principali patologie infettive acquisite da viaggi
in paesi in via di sviluppo
Steffen et al. Int. J. Ant. Agents, 2003
pazienti ospedalizzati a Milano per febbre al rientro da
paesi tropicali
(da Antinori et al. J. Travel Med. 2004)
diagnosi
Italiani ed Extracom.
EU
totale %
Malaria
38
30
70
47,6
Epatite A
11
0
11
7,4
Epatite B
0
1
1
0,6
Epatite E
0
1
1
0,6
gastroenterite
7
0
7
4,8
Febbre tifoide
5
1
6
4,1
Dengue
5
0
5
3,4
Autolimitanti (prob. Virali) e
non infettive
24
1
25
17,0
Altre infezioni: urinarie,
polmonari ecc.
16
5
21
14,3
Principali aree con rischi infettivi nei paesi in via
di sviluppo (WHO)
Vaccini nell’adolescente e viaggi internazionali:
Quali malattie possono essere prevenute e come



Dimensioni del problema
Tipologia del viaggiatore
Principali rischi: modalità di prevenzione
Tipologia di viaggiatori
• Migrazioni
• Clandestini o irregolari
• Regolari
• Viaggiatori Internazionali
• Short-term (turisti, etc.)  < 3 mesi
• Long-term (lavoratori, militari, studenti etc) 3-6 mesi
• Espatriati (pers. ambasciata, missionari, etc.) > 6 mesi
• Eventi bellici
• Militari
• Rifugiati
Oltre 1 milione di viaggiatori
internazionali nei PVS/sett
Italiani all’estero
>16 milioni/anno; 10% vs paesi tropicali
 n° tende a salire ogni anno:
--turismo
--lavoro
--volontariato
--militari
Durata mesi/anni con > rischio se zone rurali o
fuori dal circuito turistico

Chi intende compiere un viaggio in un paese in via
di sviluppo deve effettuare una visita presso un
centro di medicina dei viaggi o un medico prima
del viaggio.
La visita deve avvenire 4- 6 settimane prima
della partenza, soprattutto se sono previste
vaccinazioni.
E’ importante anche se effettuata il giorno
prima della partenza (viaggi last-minute)
(WHO)
Prevenzione delle malattie nei viaggiatori

Affidata agli Uffici periferici del Ministero della
Sanità:
Ufficio Sanità marittima e aerea
ASL autorizzate.
Sorgono:
centri della medicina del turismo presso le ASL
centri privati presso aziende
centri ospedalieri
centri universitari
Medico di famiglia



Ruolo della massima importanza
Ha la fiducia dell’assistito conosce i suoi
problemi e esigenze in termini sanitari
Rivede il paziente al ritorno e può valutare
Informazioni da raccogliere sul viaggio






Meta del viaggio, itinerario e località di
soggiorno (ambiente urbano o rurale)
Durata del soggiorno e finalità
Periodo di partenza (in relazione alla stagione)
Tipo di viaggio: avventuroso, organizzato
Presenza di situazioni particolari nel Paese di
destinazione (guerre, epidemie)
Tempo a disposizione prima della partenza per
eventuali vaccinazioni
Informazioni da raccogliere sulla persona
Età
Sesso
Stato di salute
Rischio di esposizione alla malattia
Malattie pregresse o in atto
Precedenti vaccinazioni
Stato di gravidanza
Allergie (farmaci, vaccini)
In base alle informazioni personali e su
destinazione e tipologia del viaggio il medico
potrà







Verificare obbligo o necessità vaccinazione per
febbre gialla
Verificare necessità profilassi antimalarica
Identificare vaccinazioni fatte o da fare
Gestire eventuali patologie in corso e dare istruzioni
Effettuare colloquio su comportamenti corretti
Prescrivere farmaci per farmacia da viaggio
Programmare visita per il rientro
Considerare malattie prevenibili con vaccinazione quali:








Colera
Febbre gialla
Epatite A
Malattia meningococcica
Febbre tifoide
Rabbia
Encefalite giapponese
Encefalite da morso di zecca
E malattie per le quali non esistono vaccini, prevenibili
solo con profilassi e precauzioni quali:




Malaria
Dengue
HIV
…
Le tre “R” delle vaccinazioni del viaggiatore

Routine
Vaccinazioni del bambino e dell’adulto

Richieste
Necessarie per l’ingresso in alcuni paesi

Raccomandate
In rapporto al rischio d’infezione
Alcune vaccinazioni possono rientrare in più categorie
Non tutti i vaccini sono disponibili in ogni nazione
Vaccinazioni di Routine
Tetano
Difterite
Pertosse
Hemophilus influenzae tipo b
Polio
Morbillo, Parotite, Rosolia
Epatite B
Influenza
Pneumococco
Vaccinazioni Richieste
Febbre gialla
Meningococco
Vaccinazioni Raccomandate
Epatite A
Epatite B
Febbre tifoide
Colera
Polio
Meningococco
Rabbia
Encefalite giapponese
Encefalite da morso di zecca
Risorse su internet

http://www.cdc.gov/travel/

http://www.who.int/ith/en/

http://www.ministerosalute.it
Home > Prevenzione e controlli > Promozione della
salute > Malattie infettive > Approfondimenti >
Informazioni per i viaggiatori
Destinations
Vaccinations
Diseases
Yellow Book
Build Custom Report
Content: Condensed
Content: Outline
Safe Food and Water
Illness and Injury Abroad
Traveling with Children
Cruise Ship and Air Travel
Special Needs Travel
Traveling with Pets
Travel Medicine
Yellow Fever Vaccination
Clinics
References and Resources
http://www.cdc.gov/travel/yb/index.htm
Preface
Health risks and precautions: general considerations
Travel by air: health considerations
Environmental health risks Accidents, injuries and violence
Infectious diseases of potential risk for travellers
Vaccine-preventable diseases, vaccines and vaccination
Malaria
Blood transfusion
Country list: Vaccination requirements and malaria situation1
Approved yellow fever vaccine producers
http://www.who.int/ith/en/
http://www.ministerosalute.it/promozione/malattie
Vaccini nell’adolescente e viaggi internazionali:
Quali malattie possono essere prevenute e come



Dimensioni del problema
Tipologia del viaggiatore
Principali rischi: modalità di prevenzione
Principali rischi infettivi per il
viaggiatore
• fecale-orale
• vettori
• aerea
• parenterale e sessuale
Principali rischi infettivi per il
viaggiatore
NECESSARIE SEMPRE MISURE
PREVENTIVE!!!
VACCINAZIONI OVE E SE
POSSIBILE
PROFILASSI FARMACOLOGICA
OVE INDICATA
Trasmissione fecale-orale
•
•
•
•
•
•
•
....
Diarrea del viaggiatore
Epatite A
Epatite E
Tifo
Colera
....
Cibo è coltura batterica!!
Profilassi igienico ambientale
Cook it,
peel it or
leave it






Consumo cibi cotti e caldi
Sicurezza acquisto cibi (no ambulanti!!!)
Evitare carne cruda, ostriche, ghiaccio, gelati
e salse crude
Frutta e verdura sbucciabile
Bollitura almeno 5 minuti
Bere acqua sicura o trattata con disinfettanti
Travelers’s Diarrhea Prevention
cook it, peel it, or leave it:
Easy to remember,
impossible to do!
Attitudine dei viaggiatori
nei confronti dei cibi “pericolosi”
Si
46.1% 33.7% 13.3% 58.1% 12.1%
No
51.4% 63.5% 83.5% 40.2% 84.6%
Non noto
2.5% 2.8%
3.3%
1.7%
3.3%
Almeno 1 attitudine negativa: 94.5%
Questionari (n = 2.695)
Van Herck, Van Damme, Castelli et al., Journal of Travel Medicine, 2004; 11: 3-7
Fino al 60% dei turisti europei
oltre 4 scariche/die di feci liquide o pastose
associate a:
- dolore crampiforme
Vendetta
- tenesmo
di
- nausea, vomito, malessere
Montezuma
- febbre (solitamente < 38°C)
(NB: escludere sempre malaria!!)
Trasmissione fecale – orale
Durata 3- 5 giorni
Eziologia
30% non si fa diagnosi
25% più di un patogeno
LIEVI:
ETEC (> 50% totale)
Tossinfezioni alimentari (S.aureus, B.cereus)

GRAVI:
Shigella, Salmonella spp, Campylobacter, Yersinia

PERSISTENTI: (>10gg)
Giardia, ameba, criptosporidium, ciclospora belli

Colera: distribuzione geografica dei casi
autoctoni e di importazione
Da ”International Travel and Health”, WHO, 2005


Il rischio di contrarre il colera è basso
per i viaggiatori anche nelle zone ove
sono presenti epidemie.
rischio 0,001-0,1%/mese
Il rischio è più elevato per gli operatori
in zone colpite da eventi catastrofici
febbre tifoide: distribuzione geografica
alta: >100 per 105 /anno
Media: 10-100 per 105 /anno
bassa: <10 per 105/anno
Ref: Crump et al. Bull WHO 82:346, 2004
Febbre tifoide


Trasmissione
Cibi e acqua contaminati
Rischio
Più elevato per coloro che viaggiano al di
fuori delle normali rotte turistiche o che
alloggiano presso parenti e amici
Il tasso maggiore nei viaggiatori verso
l’India
Febbre tifoide


Ubiquitaria. Associata a scarso tenore
igienico.
Particolare gravità in bambini con < 4
anni
Profilassi farmacologica
L’uso di antibiotici in profilassi
non è raccomandato
Viaggi
brevi
Impossibilità a seguire regole
Soggetti a rischio
CIPROFLOXACINA 500 mg
0
Controversa !!!!!!
+ 2 giorni
Diarrea del viaggiatore: profilassi attiva

Vaccino antitifico



Vaccino orale con germi attenuati.
Durata dell’immunità 2 anni
Vaccino anticolerico


Vaccino parenterale non più raccomandato dall’OMS
Vaccino orale
vaccino antitifico

Orale, vivo attenuato, ceppo Ty S typhi (Vivotif: 3 dosi a
distanza di 48 ore)
ottima risposta locale IgA, modesta immunità umorale
(interferenze con meflochina)
Immunità: 2 anni

i.m. o s.c., polisaccaride Vi, ben tollerato (TyphimVi,
Typherix). Attivo in un’unica somministrazione. Protegge
per > 3 anni
Efficacia del 60% - 70% verso S. Typhi non verso
S.Paratyphi
vaccino anticolerico




orale ricombinante (Dukoral)
protezione specifica nei confronti del
sierogruppo O1 del V.cholerae ma non nei
confronti del sierogruppo O139
il vaccino contiene batteri V.cholerae O1 uccisi
e la subunità B non tossica ricombinante della
tossina colerica
oltre i 2 anni di età
Efficacia valutata in 3 studi clinici condotti in
Bangladesh e in Perù:
efficacia 85% nel 1° studio
nel 2° (in reclute) 85% dopo 2 dosi
nel 3° nessun effetto dopo il primo anno, ma
85% nel secondo anno dopo una dose di richiamo.
Non ancora studiata l’efficacia dopo vaccinazioni
di richiamo ripetute

ETEC produce una tossina molto simile a quella
prodotta dal vibrione colerico; questa forte
somiglianza strutturale e immunologica spiega
la protezione che questo vaccino offre anche
rispetto alla diarrea del viaggiatore da ETEC
Modalità di somministrazione

fra 2 e 6 anni
3 dosi a intervalli di una settimana prima della
partenza (dose di richiamo dopo 6 mesi)

dai 6 anni 2 dosi (richiamo dopo 2 anni)

Non ingerire cibi e acqua 1 ora prima e 1 ora dopo.

Miscelare il vaccino con la soluzione allegata di
bicarbonato di sodio (la bustina in 150 cc di acqua
fredda)
Diarrea del viaggiatore: terapia

Trattamento reidratante orale

Loperamide




uso controverso
mai nel bambino
Fermenti lattici
Se > 3 scariche/24h, febbre, dolori addominali:
Ciprofloxacina 500 mg BID
(meno efficace TMP-SMZ)
Epatite A
Epatite A

Trasmissione
cibo o acqua contaminati
 da persona a persona


Rischio

da 3 a 30 casi su 10.000 viaggiatori
Epatite A

Morbilità
Aumenta con l’età
 2% mortalità > 40 aa


Prevenzione
Vaccinazione
 Precauzioni per cibo e acqua

Epatite A
in Italia riduzione della immunità dovuta ad
infezioni pregresse
prevalenza di anticorpi anti HAV nelle reclute
Epatite A





Studio ISS del 2002
Dal 1996 al 2000 9.656 casi di epatite acuta A in
Italia
Complessivamente i viaggi erano il fattore di rischio
per il 28% dei casi
Rischio relativo elevato per viaggi in Africa, Asia e
sudamerica (odds ratio 9,30, C.I. 6,71 – 12,9)
Rischio per suditalia ed area mediterraneo ed europa
orientale (odds ratio 3,03 e 3,15)
Rischio ridotto per residenti in suditalia e nelle isole
Ciccozzi M et al. J Viral Hepat. 2002 9 (6):460
Epatite A: vaccino


Disponibili diversi vaccini i.m. a virus uccisi
(Havrix, Vaqta, Avaxim, Epaxal, Nothav)
Protezione efficace già dopo la prima
somministrazione

Ciclo completo 0- 1- 6 mesi

Protezione a lungo termine


Screening sierologico in chi potrebbe aver
avuto epatite A
Disponibili vaccini combinati A+B (Twinrix)
Trasmissione vettoriale
•
•
•
•
•
•
Malaria
Dengue
Febbre gialla
Encefalite giapponese
Encefalite da morso di zecca
....
Malaria
Zanzara anofele
Distribuzione della malaria
An. minimus
An. albimanus
An. gambiae
An. funestus
Vettori di malaria umana per continente
Africa
Asia
America
Europa
Genere
A. gambiae
A. funestus
A. nili
…
A. minimus
A. dirus
A. stephensi
…
A. albimanus
A. darlingi
A. acquasalis
…
A. maculipennis
A. atroparvus
A. superpictus
…
Endofilia
-
-/+
-/+
++
Antropofilia
+++
++
++
+
Habitat
larvale
Piccole
pozze senza
vegetazione
Correnti
Ampi bacini
lente ed
con
ombreggiate vegetazione
galleggiante
Paludi
Malaria: un problema!

Rischio in più di 100 Paesi

500 milioni di casi con 3 milioni di morti/anno



La maggior parte delle infezioni da
Plasmodium falciparum in Africa
P. falciparum multiresistente in aumento
Rischio maggiore nei viaggiatori in visita
presso parenti ed amici
Malaria – ABC’s
•
Awareness of malaria risk
•
Bite avoidance measures
•
Chemoprophylaxis
•
Diagnosis of febrile illness
Malaria: per la diagnosi lo striscio ematico
rimane il principale test
Striscio ematico positivo per P. falciparum
Prevenzione per malaria


profilassi comportamentale
chemioprofilassi adeguata alla zona di
viaggio
Profilassi comportamentale






I vettori sono attivi tra il crepuscolo e l’alba
(rischio notturno)
La profilassi comportamentale va sempre
effettuata in zona endemica:
Indumenti chiari con maniche lunghe
Prodotti insettorepellenti nelle parti esposte
Camere con aria condizionata o reti alle
finestre
Zanzariere da letto possibilmente impregnate
con repellenti o insetticidi derivati del piretro
Malaria (e altre malattie trasmesse da vettori):
prevenzione
chemioprofilassi


Nessuna profilassi è efficace nel 100% dei
casi
La chemioprofilassi è solo una delle misure di
prevenzione della malaria
Per la scelta di uno schema terapeutico appropriato
occorre valutare:

entità del rischio malarico

resistenza del P. falciparum

fattori di rischio individuali

durata della profilassi
(zone urbane o rurali, pianura o montagna – la malaria è
assente sopra i 3000m - periodo secco o piovoso, durata
del soggiorno)
Durata della profilassi
I farmaci antimalarici devono essere
assunti almeno una settimana prima del
viaggio e continuati con regolarità per
tutto il soggiorno e per quattro settimane
dopo aver lasciato la zona a rischio
Durata della profilassi


La profilassi con farmaci da assumere
giornalmente va iniziata il giorno prima
della partenza.
Nel caso di Malarone (attivo anche sulle
forme epatiche del plasmodio) il periodo
è ridotto a sette giorni dopo il rientro
Farmaci impiegati per la chemioprofilassi
Clorochina (Clorochina) cp 250 mg
150 mg di clorochina base
adulti 2 cpr (bambini 5mg/kg base) una volta alla
settimana a stomaco pieno:
1 settimana prima della partenza
tutto il soggiorno
4 settimane dopo il rientro.
Clorochina
Può essere data anche ai neonati ed in gravidanza.
Può essere assunta continuativamente per non più
di 6 anni (retinopatia irreversibile)
Controindicazioni assolute: epilessia, retinopatie,
psoriasi generalizzata, insuff epatica
Relative: altre malattie SNC, neuropatie, favismo
Riduce l’efficacia del vaccino anticolerico
Proguanil (Paludrine) cp 100 mg
E’ raccomandato normalmente in associazione alla
clorochina.
Non indicato da solo in alcuna area, tranne come
alternativa alla clorochina quando questa è controindicata
Può essere dato ai neonati e in gravidanza
No in pazienti con ulcera gastroduodenale
Adulti: 200 mg/die
Bambini: 3 mg/kg/die
da 24 ore prima dell’arrivo in zona a rischio a 4 sett dopo
il rientro
Clorochina- proguanil
Il dosaggio è lo stesso dei singoli farmaci.
Indicata nelle aree a rischio basso o limitato di
malaria da P.falciparum nelle quali la resistenza
alla clorochina è presente ma non diffusa
Meflochina (Lariam) cpr 250 mg
1 cpr alla settimana, bambini 5mg/kg/settimana
bambini di peso superiore a 5 kg
da assumere con latte o cibi
3 sett prima della partenza
tutto il soggiorno
4 settimane dopo il rientro.
Registrata per uso non superiore a 3 mesi
Meflochina (Lariam) cpr 250 mg
Effetti collaterali: vertigini, disturbi
gastrointestinali, insonnia, astenia, ansia, cefalea.
Può scatenare malattie psichiatriche latenti.
Controindicazioni assolute: epilessia, disordini
psichiatrici, attività che richiedono coordinamento
dei movimenti, insuff epatica
Controindicazioni relative: gravidanza (a dosaggio
terapeutico), allattamento, familiarità per malattie
psichiatriche
Doxiciclina (Bassado cpr 100 mg)
indicato nelle zone con P.falciparum resistenti alla
meflochina (nord della Thailandia, aree di confine con
Myanmar e Cambogia e Laos)
Va considerato di prima scelta, in alternativa a meflochina e
atovaquone/proguanil, in tutte le aree del mondo con
P.falciparum clorochino resistente
dosaggio 1 c/die a stomaco pieno con abbondante liquido
da 24 ore prima della partenza a 4 settimana dopo il rientro
bambini > 8 anni e peso >25 kg: 1,5 mg/kg/die
Doxiciclina
Effetti collaterali: fotosensibilizzazione cutanea
Controindicazioni: gravidanza, allattamento, bambini
< 8 aa, insufficienza epatica
Il farmaco potrebbe diminuire l’efficacia degli
anticoncezionali
Atovaquone-proguanil
(Malarone)
cp 250 mg (adulti) e cp da 62,5 mg (bambini)
Schizonticida eritrocitario e tissutale.
Di prima scelta ove resistenza multipla.
Registrato per uso di durata non superiore a 28 giorni di
permanenza in zone a rischio.
Controindicazione assoluta: gravidanza, insufficienza epatica
e renale
Relativa: allattamento
Atovaquone-proguanil
dosaggio
11 – 20 kg: 1 cp pediatrica/die
21 -30 Kg: 2 cp pediatriche/die
31 – 40 Kg: 3 cp pediatriche/die
> 40 kg: 1 cp adulti/die
da 24 ore prima della partenza
a una settimana dopo il rientro.
Tipi di profilassi

Zone clorochino sensibili

Zone clorochino resistenti

Zone clorochino e meflochino resistenti
Prevenzione malaria: antimalarici
Clorochino-resistenza (1)
Clorochino-resistenza (2)
Clorochino – meflochino resistenza
Profilassi in zone clorochino sensibili
Clorochina
Alternative: tutti gli altri antimalarici, in relazione a
tossicità o tollerabilità individuale
Profilassi in zone clorochino resistenti
Meflochina
Atovaquone/proguanil
Clorochino –meflochino resistenti
Atovaquone proguanil
Doxiciclina
Profilassi antimalarica in particolari
circostanze



Gravidanza: applicazione scrupolosa delle misure di
protezione.
Se profilassi farmacologica clorochina-proguanil
se alto rischio meflochina. Somministrare ac. folico.
Lunga permanenza: clorochina-proguanil anche per
lunghi periodi controllando ogni 6 mesi eventuale
insorgenza di danni retinici.
Meflochina: ben tollerata per lunghi periodi
Viaggi frequenti: protezione sistematica e rigorosa
contro le punture di zanzare. Portare farmaci
antimalarici per eventuale autosomministrazione.
Profilassi antimalarica in viaggiatori con altre
patologie di base



Epilessia: doxiciclina e atovaquone-proguanil.
evitare meflochina e clorochina
Insufficienza renale: evitare proguanil
Insufficienza epatica: l’associazione
clorochina-proguanil è la più innocua
Malaria: terapia d’emergenza


Di fronte ad una febbre “sospetta” che compare
nonostante la profilassi effettuare al più presto
una visita presso un medico locale o recarsi in un
laboratorio per la diagnosi di malaria.
Nei casi in cui non sia possibile effettuare
quanto sopra entro 24 ore, è opportuno che il
viaggiatore porti con sé farmaci antimalarici da
usare per autotrattamento.

L’autotrattamento deve essere effettuato con
farmaci diversi da quelli usati in profilassi.

Malarone 4cp/die in dose singola per tre giorni

Chinino-doxiciclina: chinino 10 mg/kg tre volte al
giorno per os per tre giorni associato a doxiciclina 1
c due volte al giorno per sette giorni

Meflochina: 15 mg/kg in due dosi intervallate di sei
ore (3 cp + 2).

Artemetere-lumefantrina (Coartem, Riamet):
4 cp x 2/die per 3 giorni
Bisogna sempre pensare alla malaria in chi torna
da zone endemiche con febbre!
Malaria: take home message
In caso di febbre, indipendentemente
dall’assunzione o meno di chemioprofilassi,
consultare immediatamente un Centro
Specializzato per la Diagnosi e Cura della
malaria