RICHIESTA DI ACCORDO DI
COLLABORAZIONE SANITARIA
TITOLO
Denominazione __________________________________________________________________________________
(Dati identificativi di chi richiede la stipula dell’accordo di collaborazione)
-
Attività principale svolta: ___________________________________________________________________________
-
_______________________________________________________________________________________________
-
Legale rappresentante: ____________________________________________________________________________
-
domiciliato ai fini del presente accordo di collaborazione in: ________________________________________________
-
_______________________________________________________________________________________________
-
P.IVA/C.F.
-
Eventuale persona cui fare riferimento (tel./fax) _________________________________________________________
-
Indirizzo di posta elettronica ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
CHIEDE
Descrizione delle prestazioni specialistiche e delle figure professionali richieste
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
SEDE DI SVOLGIMENTO
Indicare il luogo dove sarà svolta l’attività
Luogo esterno all’ASL CN1: _____________________________________________________________________________
Locali interni all’ASL CN1: ______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
(indicare l’eventuale utilizzo di materiale e/o strumenti dell’ASL CN1)
MODALITA’ DI SVOLGIMENTO
impegno lavorativo richiesto e/o volumi/quantità previsti per l’attività in oggetto
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
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COMPENSO PROPOSTO
per le seguenti singole prestazioni:
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
(specificare solo nel caso in cui l’attività sia svolta presso locali esterni all’ASL, ove venga riconosciuto)
SI
SI
rimborso spese di viaggio
NO compenso orario per il tempo impiegato per raggiungere la sede dell’attività : euro_______
NO
NOTE: ___________________________________________________________________________________________
SICUREZZA E COPERTURA ASSICURATIVA
Il richiedente si impegna ad assicurare, per l’attività svolta, il rispetto delle norme e dei requisiti tecnici previsti in
materia di sicurezza negli ambienti di lavoro.
L’A.S.L. CN1 si impegna ad assicurare, per l’attività svolta nei propri locali, il rispetto delle norme e dei requisiti
tecnici previsti in materia di sicurezza negli ambienti di lavoro.
L’A.S.L. CN1 si impegna a garantire con idonea copertura assicurativa i rischi connessi alla responsabilità
civile verso terzi, derivanti dall’esercizio delle attività in oggetto del presente accordo, nei limiti , alle condizioni
e norme disposte dal programma assicurativo regionale, dalle polizze ad esso afferenti e dalle condizioni
scelte in merito dal professionista.
I costi, sostenuti per la copertura assicurativa per i rischi di responsabilità civile verso terzi, sono previsti nel
tariffario definito tra le parti.
DURATA
Periodo di validità
TIMBRO E FIRMA del Legale rappresentante di chi richiede la
stipula dell’accordo di collaborazione
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SEZIONE RISERVATA ALL’A.S.L. CN1
In riferimento all’accordo di collaborazione di cui sopra si esprime parere:
o
non favorevole
per le seguenti motivazioni: _______________________________________________________________
o
favorevole
allo svolgimento dell’attività richiesta, alle seguenti condizioni:
-
compenso come proposto da chi richiede la collaborazione
-
prestazioni professionali rese al di fuori del normale orario di lavoro e dell’impegno di servizio
-
compenso del tempo di percorrenza impiegato per raggiungere la sede dell’attività e rimborso delle spese di viaggio
ove previsti.
NOTE: ______________________________________________________________________________________
FIRMA DEL DIRETTORE (della Struttura di appartenenza)
data) ________________
________________________________
FIRMA DEL DIRETTORE (del Dipartimento) data) _______
________________________________
ovvero
FIRMA (per l’indicazione del parere in merito a: insussistenza di
conflitti di interesse o di altre cause ostative)
o
del Direttore Sanitario d’Azienda
________________________________
o del Sovrintendente Sanitario dei Presidi Ospedalieri
________________________________
oppure
o
del Direttore del Dipartimento di Prevenzione
________________________________
Tel.: _____________ E-mail:_________________________
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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i
Il/la sottoscritto/a _________________________________________________ nato/a il ________________
a
_______________________
e
residente
a
________________________
in
__________________________________,
CONSAPEVOLE CHE, ai sensi dell’art. 76, comma 1, D.P.R. 28 dicembre 2000, n°445, chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti
falsi o ne fa uso nei casi previsti dallo stesso è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia,
DICHIARA
che la struttura di cui è legale rappresentante
Denominazione: ______________________________________________
Via:________________________________________________________
Comune:____________________________________________________
P.IVA : _____________________________________________________
1)
è convenzionata con il S.S.N.
SI
NO
2)
è accreditata con il S.S.N.
SI
NO
data ____________________
IL/LA DICHIARANTE
________________________
(firma per esteso)
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL D.Lgs. 196/2003 (“PRIVACY”): “Dichiara in ultimo di essere
stato informato/a che i suoi dati personali saranno trattati in conformità al D.Lgs 196/2003 s.m.i. dall’ASL
CN1 esclusivamente ai fini del presente procedimento e che potrà reperire ulteriori informazioni sulle
modalità di utilizzo degli stessi sul sito internet aziendale nonchè presentando richiesta all'Ufficio
Relazioni con il Pubblico”.
Data ________________________
firma (per esteso)__________________________
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INFORMAZIONI
A COSA SERVE IL MODULO
Per richiedere un accordo di collaborazione sanitaria
CHI DEVE COMPILARE IL MODULO
I soggetti che intendono richiedere un accordo di collaborazione con i professionisti dipendenti dell’ASL CN1 con
rapporto di lavoro a tempo pieno ed esclusivo.
COME FAR AVERE IL MODULO ALL’ASL CN1
Il modulo può essere:
a) firmato e spedito per posta, telefax, da PEC o da casella di posta elettronica ordinaria all’indirizzo:
[email protected], allegando fotocopia di documento di identità in corso di validità del
sottoscrittore
b) firmato digitalmente dal sottoscrittore e trasmesso all’indirizzo: [email protected]
MODALITÀ E TEMPI DI RISPOSTA
TEMPO DI RISPOSTA:30 gg dalla data di ricevimento della documentazione
RIFERIMENTI
Struttura: Gestione libera professione
Tel.: 0172-719112 / 0174-677336
E-mail:[email protected]
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