- MODULO “A” DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL’ALBO FORNITORI dell’ASL CN1
Il sottoscritto _____________________________________________ C.F._______________________
nato il __________________ a _________________________________________________________
residente in _______________________________________________________ CAP _____________
via ________________________________________________________________ N. _____________
in qualità di _________________________________________________________________________
per la ditta/impresa __________________________________________________________________
codice fiscale n. __________________________ partita IVA n.________________________________
con sede legale in __________________________________________________ CAP._____________
via ________________________________________________________________ N. _____________
Tel __________________ Fax ___________________ e-mail PEC _____________________________
con sede operativa in _______________________________________________ CAP._____________
via ________________________________________________________________ N. _____________
Tel __________________ Fax ___________________ e-mail PEC _____________________________
CHIEDE
DI ESSERE ISCRITTO ALL’ALBO
dei fornitori di beni che intendono essere invitati alle procedure negoziate, suddiviso per
categorie merceologiche funzionali dell’ASL CN1 – ambito tecnico manutentivo – (barrare la/e
casella/e corrispondenti alle categorie interessate);
Materiale e attrezzatura edile e affini
Materiale e attrezzature elettrico, elettronico e speciali
Materiale e attrezzature idro-termo-sanitario
Materiale e attrezzatura ferramenta
Materiale e attrezzatura falegnameria
Materiale di consumo per servizi tecnici
Filtri per impianti di condizionamento
Forniture prodotti per trattamento acque
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Utensileria e macchine utensili, ricambi
Dispositivi e attrezzature antincendio e antinfortunistiche
Materiale, apparecchiature telefoniche e per la telecomunicazione
Alta fedeltà, TV, ecc.
Infissi e serramenti in legno
Infissi e serramenti/paratie in alluminio/PVC
Avvolgibili e accessori per infissi
Vetri e vetrate
Pareti divisorie e attrezzature
Pavimenti e rivestimenti
Arredamenti per luoghi pubblici e giardini
Arredamento tecnico per officina
Bacheche e cornici
Tende, tendaggi
Ausili, sanitari ed accessori per bagni
Impianti elevatori, montacarichi
Cartellonistica e segnaletica in genere
Insegne luminose
Gruppi elettrogeni
Gruppi statici di continuità (UPS)
Prodotti per trattamento acqua
Carta da plottaggio e cartucce per plotter
Camere bianche
dei prestatori di servizi che intendono essere invitati alle procedure negoziate, suddiviso per
categorie merceologiche funzionali ai fabbisogni dell’ASL CN1 – ambito tecnico manutentivo; –
(barrare la/e casella/e corrispondenti alle categorie interessate);
Manutenzione impianti elettrici, elettronici e speciali
Manutenzione impianti idro-termo-sanitari
Manutenzione impianti termici e condizionamento
Manutenzione impianti antintrusione
Manutenzione impianti e verifiche, attrezzature, dotazione antincendio
Manutenzione impianti gas medicali e centrali di aspirazione endocavitaria
Manutenzione camere bianche e assistenza tecnica
Manutenzione centrali trattamento acqua
Manutenzione impianti e macchinari in genere
Manutenzione e verifiche gruppi elettrogeni
Manutenzione e verifiche gruppi statici di continuità (UPS)
Manutenzioni centrali telefoniche
Manutenzione impianti di automazione (cancelli, serramenti…)
Riparazione infissi e serramenti in legno
Riparazione infissi e serramenti/paratie in alluminio/PVC
Riparazione TV, apparecchiature alta fedeltà
Servizi di telefonia
Servizi di trasmissione dati
Sgombero neve e spargimento sale
Servizio di spurgo, spurgo, stasamento, bonifiche
Servizio di gestione, conduzione centrali termiche, terzo responsabile
Servizi pubblicitari
Inserzioni, comunicati stampa e simili
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Copie eliografiche
Plastificazione e serigrafia
Vigilanza
Assistenza tecnica in genere e assistenza tecnica in esclusiva (produrre certificazione)
Verifica ispettiva su impianti vari
Verifica dell’efficienza delle aree classificate presenti nei blocchi operatori e parto
(contaminazione particellare, verifica integrità filtri HEPA, verifica tenuta filtri)
Verifica impianti elettrici e meccanici di edifici
Verifiche organismi notificati (messa a terra, dei dispositivi di protezione contro le scariche
atmosferiche, apparecchiature in pressione, impianti sollevatori)
Verifica di attrezzature di sicurezza
Servizi tecnici:
o Rilievi architettonici
o Rilievi topografici
o Servizi catastali
o Servizi di project management
o Servizi di verifica progetti
o Certificazione energetica (APE)
Servizi di progettazione e consulenza:
o Costruzioni semplici, magazzini, edifici industriali semplici etc.
o Edifici di importanza costruttiva corrente (ambulatori, uffici…)
o Edifici di importanza costruttiva di particolare complessità di edilizia sanitaria
(ospedali, sale operatorie…)
o Edifici di rilevante importanza tecnica ed architettonica. Restauri artistici.
o Strutture in c.a. comprese le strutture sismiche
o Impianti per la produzione e distribuzione del vapore, energia elettrica e simili
o Stazioni di trasformazione e di conversione, impianti di trazione elettrica
o Impianti di illuminazione, telefonici, segnalazione, controlli, ecc…
o Impianti termici e termoelettrici
o Impianti di linee e reti per trasmissione e distribuzione di energia elettrica, telefonia,
rete dati
o Impianti per condotta e distribuzione acqua – fognature, trattamento delle acque
o Strutture in legno o metallo dei tipo ordinari
o Opere metalliche di tipo speciale
o In materia di lavori pubblici e di supporto al responsabile del procedimento
o In materia di prevenzione antincendio
o In materia di sicurezza (D. Lgs 81/2008 e s.m.i.)
o In materia di impatto ambientale
o In materia di acustica
o Indagini geologiche e geotecniche
delle imprese che intendono essere invitate alle procedure negoziate per l’affidamento dei lavori
in economia mediante cottimo fiduciario (art. 125 D.Lgs. 163/2006 s.m.i) o dei lavori di
importo inferiori ad un milione di euro mediante procedure negoziate senza pubblicazione
di bando (art. 122 comma 7 D.Lgs. 163/2006 s.m.i), suddivisi per categoria di lavori funzionali ai
fabbisogni dell’ASL CN1 (categorie di lavori come da Alllegato “A” del DPR 207/2010 o lavori
ascrivibili per importi inferiori a € 150.000,00) – (barrare la/e casella/e corrispondenti alle categorie
interessate);
FABBRICATI E PERTINENZE
Lavori edili e affini
Lavori edili soggetti a tutela
Opere da decoratore e tinteggiatura
Opere in cartongesso, controsoffittature
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Opere per isolamento termico e acustico
Posa in opera di pavimenti e rivestimenti in ceramica, gres e similari
Posa in opera di pavimenti e rivestimenti in PVC, gomma e similari
Lavori di artigianato in metallo
Lavori di artigianato in legno
Lavori di lattoneria
Lavori in terra, di scavo
Lavori di impermeabilizzazioni
Lavori di segnaletica stradale verticale
Lavori di bitumatura
LAVORI IMPIANTISTICI
Impianti elettrici e elettromeccanici
Impianti di trasmissione dati e apparati di rete
Impianti telefonici
Impianti TV/satellitari
Impianti di audio/video, multimediali, videoconferenza
Impianti di sicurezza, sorveglianza, antintrusione
Impianti per automazione
Impianti per la segnaletica luminosa
Impianti idraulici, termo-idraulici
Impianti termici, di riscaldamento/raffreddamento/condizionamento
Impianti gas medicinali
Impianti di scarico e fognature
Impianti antincendio
Impianti di sicurezza – linee vita e sistemi anti caduta
Impianti elettromeccanici trasportatori
A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445/2000, sotto la propria responsabilità
CONSAPEVOLE CHE, ai sensi dell’art. 76, comma 1, D.P.R. 28 dicembre 2000, n°445, chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi
o ne fa uso nei casi previsti dallo stesso è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia,
DICHIARA
che la Ditta/Impresa _________________________________________________________ è iscritta a:
- C.C.I.A.A. sede di _________________________________ Provincia _________________________
dal ________________ al n° _______________ (allegare copia in carta semplice della visura camerale)
- Albo/Ordine professionale (attività inerente l’esercizio dell’attività previste nella categoria per la quale si
richiede l’iscrizione, o equipollente iscrizione) ______________________________________________
della Provincia di _________________________________ al n° ___________ dal _________________
- INAIL n ___________________________________________________________________________
sede competente di __________________________ Via _______________________________ N ____
Tel __________________ Fax ___________________ e-mail PEC _____________________________
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- INPS n ___________________________________________________________________________
sede competente di __________________________ Via _______________________________ N ____
Tel __________________ Fax ___________________ e-mail PEC _____________________________
- Cassa Edile _______________________________________________________________________
sede competente di __________________________ Via _______________________________ N ____
Tel __________________ Fax ___________________ e-mail PEC _____________________________
- Casse di previdenza per liberi professionisti: ______________________________________________
Posizione Contributiva n. ______________________________________________________________
Ufficio dell’anagrafe Tributaria – Agenzia delle Entrate di _____________________________________
sede competente di __________________________ Via _______________________________ N ____
Tel __________________ Fax ___________________ e-mail PEC _____________________________
Cancelleria Fallimentare del Tribunale di __________________________________________________
sede competente di __________________________ Via _______________________________ N ____
Tel __________________ Fax ___________________ e-mail PEC _____________________________
è in possesso della seguente Certificazione /Abilitazione (barrare la/e casella/e interessata/e):
TIPO
SCADENZA
Certificazione ISO 9001
Certificazione ISO 14001
Certificazione ai sensi della OHSAS18001
Certificazione SA8000
Certificazione EMAS
…
(a necessità formulare allegato a parte utilizzando la sopra riportata tabella)
PER SERVIZI E FORNITURE
1) che l’importo del fatturato globale dell’impresa e l’importo relativo ai servizio o fornitura per cui si
chiede l’iscrizione all’Albo realizzati nel triennio antecedente alla data della presente domanda
sono:
TERZO
SECONDO
PRIMO
Servizio o fornitura
Altre attività
Volume affari
(a necessità formulare allegato a parte utilizzando la sopra riportata tabella)
2) che i principali servizi o forniture per cui si chiede l’iscrizione all’Albo, prestate nel triennio
antecedente alla data della presente domanda sono:
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ANNO DI RIFERIMENTO:
OGGETTO DELL’APPALTO:
Committente
Data e stipula contratto
Importo contratto
€
Importo per il servizio o fornitura €
per cui si chiede l’iscrizione
(a necessità formulare allegato a parte utilizzando la sopra riportata tabella)
PER LAVORI
di essere in possesso di attestazione di qualificazione all’esecuzione di lavori pubblici (S.O.A.)
n. __________________________________________ per le categorie e classifiche di qualificazione
________________________________________________________________________________
rilasciata dall’Organismo di Attestazione ________________________________________________
in data ____________________________ con scadenza triennale ___________________________
scadenza quinquennale ___________________________
oppure
di non essere in possesso dell’attestazione S.O.A., quindi dichiara i seguenti requisiti di ordine
tecnico – organizzativo e precisamente:
1) importo dei lavori analoghi, con riferimento ai lavori per cui si chiede l’iscrizione all’Albo eseguiti
direttamente nel quinquennio antecedente alla data della presente domanda:
QUINTO
QUARTO
TERZO
SECONDO
PRIMO
Attività in lavori
Altre attività
Volume affari
(a necessità formulare allegato a parte utilizzando la sopra riportata tabella)
2) costo complessivo sostenuto per il personale dipendente (non inferiore al quindici per cento
dell’importo dei lavori eseguiti) nel quinquennio antecedente alla data della presente domanda:
QUINTO
QUARTO
TERZO
SECONDO
PRIMO
Costo totale
3) adeguata attrezzatura tecnica:
in proprietà a noleggio
in proprietà a noleggio
in proprietà a noleggio
in proprietà a noleggio
Attrezzatura
(a necessità formulare allegato a parte utilizzando la sopra riportata tabella)
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leasing
leasing
leasing
leasing
D I C H I A R A inoltre
a)
di non essere in alcuna della condizioni di cui all’art. 38, comma 1 del D.Lgs n. 163/06 lettere
a),b),c),d),e),f),g),h),i),l),m), m-bis), m-ter), m-quater);
b)
di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di
contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono
stabiliti (art. 38 lettera i) del D.Lgs. n. 163/06); a tal fine fornisce i seguenti dati utili
all’Amministrazione per la verifica allo Sportello Unico Previdenziale del DURC:
C.C.N.L. APPLICATO __________________________________________________________
DIMENSIONE AZIENDALE COMPLESSIVA (n. totale dipendenti) ________________________
c)
ai sensi dell’art. 38, comma 2 del D.Lgs. n. 163/06, indica tutte le condanne penali riportate ivi
comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione nei Certificati del Casellario
Giudiziale:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Dichiarazione che deve essere resa anche se negativa:
d)
di trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con le
seguenti ditte (indicare: denominazione, ragione sociale e sede)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Oppure
di non trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con
alcuna ditta;
e) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla legge
68/99;
oppure
di non essere assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99 in quanto:
(barrare la casella interessata)
avendo alle dipendenze un numero inferiore a 15;
avendo alle dipendenze un numero di lavoratori compreso tra i 15 e 35 e non avendo
effettuato alcuna nuova assunzione dal 18 gennaio 2000.
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A tal fine dichiara che l’Ufficio Provinciale competente è il seguente: _________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(indicare indirizzo completo e numero di telefono, di fax ed e-mail PEC);
f)
di avere / non avere in corso con la Stazione Appaltante contenziosi e/o azioni legali inerenti ad
appalti/contratti/procedure;
g)
di autorizzare l’A.S.L. CN1 a trasmettere ogni comunicazione, a mezzo PEC posta elettronica
certificata e-mail: _______________________________________________________________
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL D. Lgs. 196/2003 (“PRIVACY”): “Dichiara in ultimo di
essere informato/a che i suoi dati personali saranno trattati in conformità al D.Lgs 196/2003 ss.m.i.
dall’ASL CN1 esclusivamente ai fini del presente procedimento e che potrà reperire ulteriori informazioni
sulle modalità di utilizzo degli stessi sul sito internet aziendale nonchè presentando richiesta all'Ufficio
Relazioni con il Pubblico”.
Data _________________
TIMBRO E FIRMA
____________________________________
N.B.: LA PRESENTE DICHIARAZIONE DOVRA’ ESSERE ACCOMPAGNATA DA COPIA FOTOSTATICA DEL
DOCUMENTO D’IDENTITA’ VALIDO DEL DICHIARANTE
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INFORMAZIONI
A COSA SERVE IL MODULO
Il Modulo è rivolto a tutte le Ditte/Imprese che vogliono iscriversi negli elenchi:
a) dei fornitori di beni che intendono essere invitati alle procedure negoziate, suddiviso per categorie
merceologiche funzionali dell’ASL CN1 – ambito tecnico manutentivo;
b) dei prestatori di servizi che intendono essere invitati alle procedure negoziate, suddiviso per categorie
merceologiche funzionali ai fabbisogni dell’ASL CN1 – ambito tecnico manutentivo;
c) delle imprese che intendono essere invitate alle procedure negoziate per l’affidamento dei lavori in
economia mediante cottimo fiduciario (art. 125 D.Lgs. 163/2006 s.m.i) o dei lavori di importo inferiori ad un
milione di euro mediante procedure negoziate senza pubblicazione di bando (art. 122 comma 7 D.Lgs.
163/2006 s.m.i), suddivisi per categoria di lavori funzionali ai fabbisogni dell’ASL CN1.
CHI DEVE COMPILARE IL MODULO
Il legale rappresentante della Ditta/Impresa.
COME FAR AVERE IL MODULO ALL’ASL CN1
Il modulo può essere:
a) firmato e spedito per posta, telefax, da PEC o da casella di posta elettronica ordinaria all’indirizzo:
[email protected], allegando fotocopia di documento di identità in corso di validità del
sottoscrittore
b) firmato digitalmente dal sottoscrittore e trasmesso all’indirizzo: [email protected]
Avvertenze
Si ricorda che l’utilizzo di casella di posta elettronica ordinaria non garantisce la riservatezza dei dati durante la
trasmissione
RIFERIMENTI
Ufficio: S.C. SERVIZIO TECNICO
Tel.: 0171/450780
E-mail:[email protected]
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