VENAFRO (IS) Ospedale Civile S.S. Rosario
Sabato 1 dicembre 2007
Come migliorare la cura del paziente iperteso
e complesso:
integrazioni delle competenze
Un problema per il medico di medicina generale:
aderenza e continuità terapeutica nel
trattamento del paziente iperteso complesso
Saverio Genua
Medico di Medina Generale – cardiologo
Presidente Comitato Etico
Fiduciario FIMMG
ASL AV1 di Ariano Irpino
BEN – Notiziario ISS – Vol 15 n.9 Settembre 2002
Eventi CV annui evitabili in relazione al controllo ottimale della PA
L. Hansol et al., Blood Pressure; 11:35-45, 2002
la non aderenza è un allarmante problema
mondiale di salute pubblica
nei pazienti
croniche
affetti
da
patologie
•ipertensione arteriosa
•malattie cardiovascolari
•asma
•diabete,
fino al 50% circa varia autonomamente
la posologia dei farmaci prescritti o ne
sospende
prematuramente
l’assunzione
WHO: Adherence to long-term therapies. Evidence for
action.
Geneva: WHO; 2003 – http://www.who.int/
21 studi
45.000 pz
Association between adherence to beneficial drug therapy and mortality
8 studi
19.000 pz
Association between adherence to placebo and mortality
Percentuale di pazienti che assumono farmaci antipertensivi ogni
giorno in modo continuativo (300 dosi minime/anno)
%
Media = 52%
(ASL Ravenna, 2311 pazienti- Boll Inf Farm, 1;2005)
Andamento dell’aderenza ai trattamenti cronici cardiovascolari.
Dati di prescrizione Azienda ASL di Ravenna (350.000 abitanti circa) 1999-2002
Numero di farmaci necessari per raggiungere il target
pressorio in vari studi controllati
Dose giornaliera di farmaci antipertensivi in Italia
N° compresse / die
The Pandora Study (P Berto et al, 2002)
Ancora non si sa se l'ipertensione sia una malattia o
un fattore di rischio…
…la pressione alta attira molta attenzione da parte delle case
farmaceutiche, perché può essere controllata con i farmaci e
perché ha un target costituito praticamente da tutti gli anziani…
Per favorire la vendita di farmaci, il livello massimo
accettabile d'ipertensione è stato abbassato, … si vendono questi
medicinali a persone in buona salute, a scopo preventivo si dice.
Oggi la cura è raccomandata anche a quelli che hanno una
pre-ipertensione, cioè che hanno una pressione non ancora alta.…
Non si dice agli anziani che la pressione si abbassa con il
movimento, eliminando il fumo e cambiando alimentazione e stili
di vita.
.… Nel 1999 l'associazione internazionale dei
consumatori, Health Action International, e 800 medici scrissero al
WHO, Organizzazione mondiale della sanità, denunciando che i
livelli ottimali di pressione raccomandati dal WHO erano troppo
bassi perché basati su suggerimenti delle case farmaceutiche
www.uib.no/isf/letter/
R. Moynihan – A. Cassels
NUOVI MONDI MEDIA EDIZIONI novembre 2005
Definizione di Ipertensione Arteriosa
“Quel valore di pressione arteriosa in
corrispondenza del quale diagnosi e
terapia fanno più bene che male”
(E. J. Rose – 1971)
Stratificazione del Rischio a Scopo Prognostico
Pressione Arteriosa
Altri fattori di rischio
e storia clinica
I ) nessun altro
fattore di rischio
II ) 1-2 fattori di
rischio
Normale
Normale alta
PAS 120-129
o PAD 80-84
PAS 130-139
o PAD 85-89
(mm Hg)
Grado 1
(ipertensione lieve)
PAS 140-159
o PAD 90-99
Grado 2
(ipertensione
moderata)
PAS 160-179
o PAD 100-109
Grado 3
(ipertensione
severa)
PAS >=180
o PAD >=110
RISCHIO
AGGIUNTO
ELEVATO
RISCHIO
RISCHIO AGGIUNTO RISCHIO AGGIUNTO RISCHIO AGGIUNTO RISCHIO AGGIUNTO
AGGIUNTO MOLTO
BASSO
BASSO
MODERATO
MODERATO
ELEVATO
RISCHIO
NELLA MEDIA
RISCHIO
NELLA MEDIA
RISCHIO AGGIUNTO RISCHIO AGGIUNTO
BASSO
MODERATO
III ) 3 o più fattori di
RISCHIO
rischio, sindrome
RISCHIO AGGIUNTO RISCHIO AGGIUNTO RISCHIO AGGIUNTO RISCHIO AGGIUNTO AGGIUNTO MOLTO
MODERATO
ELEVATO
ELEVATO
ELEVATO
metabolica, danno
ELEVATO
d’organo o diabete mellito
IV) malattie CV o
renale conclamata
RISCHIO
RISCHIO AGGIUNTO RISCHIO AGGIUNTO RISCHIO AGGIUNTO RISCHIO AGGIUNTO AGGIUNTO MOLTO
MOLTO ELEVATO
MOLTO ELEVATO MOLTO ELEVATO MOLTO ELEVATO
ELEVATO
Linee Guida ESH-ESC, 2007
- rischio basso: <15% a 10 anni di sviluppo di complicanze cardiovascolari maggiori
- rischio medio: tra 15 e 20% a 10 anni di sviluppo di complicanze cardiovascolari maggiori
- rischio elevato: tra 21 e 30% a 10 anni di sviluppo di complicanze cardiovascolari maggiori
- rischio molto elevato: >30% a 10 anni di sviluppo di complicanze cardiovascolari maggiori
Come il MMG può migliorare aderenza e continuità terapeutica ?
•Medico di famiglia 29.6 %
•Televisione
16.4
• Stampa
13.1
• Familiari
10.6
• Medico spec.
9.4
• Altro
8.0
• Conoscenti
6.8
• Farmacista
6.0
FONTI DI INFORMAZIONE SULLA SALUTE
MODIFICAZIONI COMPORTAMENTALI
La riduzione dell’apporto di sale (da 10 a 5 g al giorno -> di 5-10 mm di
Hg specialmente negli anziani e in chi parte da livelli pressori maggiori
(grado A)
Riduzione del peso corporeo (5-10 kg -> 8-10 mmHg)
Limitazione dell’apporto di alcool
Aumento del consumo di frutta e verdure, soprattutto se associato
alla riduzione dei grassi saturi (4 porzioni di frutta al dì -> 3-6 mmHG)
Attività fisica regolare (30 minuti x 4 volte a settimana -> 4-8
mmHG)
British Hypertension Society: Giudeline for management of hypertension, 2000
Punti critici per il MMG nel management dell’ipertensione
scelta del farmaco
politerapia
obiettivi pressori
educazione pz
0
10
20
30
40
50
Dati HEALT SEARCH 2004
• compromesso di non intervento
• inerzia terapeutica
la rinuncia ad incrementare o variare il regime terapeutico quando
gli obiettivi del trattamento non sono raggiunti
•età più avanzata dei pazienti
e dei medici curanti
• presenza di diabete
• ipercolesterolemia
• insufficienza cardiaca
• coronaropatia
difficoltà per i medici
di medicina generale
di gestire
simultaneamente
politerapie
complesse
Okonofua E, Simpson N, Jesri A, Rehman S, Durkalski V, Egan B
“Therapeutic inertia is an impediment to achieving the Healthy People 2010 Blood Pressure Control Goals”
Hypertension 2006; 4:.345-351
Difficoltà per la politerapia
Dati HEALT SEARCH 2004
Numero di antiipertensivi utilizzati
Dati HEALT SEARCH 2004
Motivi di fallimento della terapia
Dati HEALT SEARCH 2004
Rapporti con lo specialista
• mancata interazione nell’applicazione delle linee guida
• mancata fornitura informazioni essenziali per valutazione
del danno d’organo
• utilizzazione protocolli non omogenei
SHARED CARE
Barriere nell’applicazione delle linee guida
Studio europeo REACT SURVEY
Barriere logistiche
•Mancanza di personale dedicato
•Mancanza di tempo
•Insufficienti reminders nel software
professionale
CARTELLA CLINICA INFORMATICA
NEL MANAGEMENT DEL PAZIENTE IPERTESO
“…la continuità delle cure
espressa dal numero di visite
effettuate, non è risultata
associata ad un miglior
controllo della pressione
arteriosa…”
Insker M, Montgomery A, Donnan P, MacDonaldT, Sullivan F, Fahey T
“Organisational factors in relation to control of blood pressure: an observational study”
British Journal of General Practice 2005 Dec:931-937
AMBULATORIO DEDICATO
•Miglioramento della sensibilità diagnostica per il problema con
individuazione di pazienti che precedentemente erano ignorati
•Miglioramento compliance
•Prevenzione efficace delle complicanze
•Utilizzazione più appropriata delle risorse diagnostiche
specialistiche (SHARED-CARE)
•Riduzione dei ricoveri e degli accessi impropri alle
prestazioni diagnostiche specialistiche con riduzione dei costi di
gestione
USUAL CARE:
l’accesso in
ambulatorio
avviene con
tempi e
modalità
casuali o
definiti dal
paziente
puzzle
INTENSIVE CARE:
l’accesso e la
tempistica di
accertamenti e
terapie seguono un
protocollo
predeterminato
secondo le linee
guida correnti