Farmaci e guida
G. Balducci
ASPETTI
INTRODUTTIVI
La guida rappresenta una delle più comuni e complesse attività psicomotorie
compiute dall’uomo che richiede l’integrità dei processi cerebrali cognitivi ed un
buon stato psicofisico. È noto, ad esempio, che l’alcol può alterare il delicato
equilibrio tra le funzioni che sovrintendono alla piena efficienza nella guida, ma
sono ben pochi quelli pienamente consapevoli del fatto che anche molti farmaci
di uso comune possono interferire negativamente con tale attività.
ALCOL
INTERAZIONE
FARMACI
AL MOMENTO, TUTTAVIA, ESISTONO BEN POCHE
EVIDENZE CHE L’USO DI FARMACI IN CHI GUIDA
POSSA RAPPRESENTARE UNA DELLE CAUSE
RESPONSABILI DELL’INCIDENTE STRADALE; LA
PERCENTUALE DI GUIDATORI MORTI E CHE SONO
RISULTATI POSITIVI ALLA RICERCA DI FARMACI
NEI LIQUIDI CORPOREI È FERMA A CIRCA IL 5%
(AA REPORT, 1997)
DUBBI ED INCERTEZZE
MENTRE IN CAMPO INTERNAZIONALE LE RELAZIONI ESISTENTI
TRA USO DI ALCOL E GUIDA SONO STATE OGGETTO PER ANNI DI
INTENSA RICERCA SCIENTIFICA, LO STESSO NON SI PUÒ DIRE
PER MOLTE DELLE SOSTANZE FARMACOLOGICHE UTILIZZABILI A
SCOPO TERAPEUTICO.
SIVAK (1997), HA RECENTEMENTE PRESO IN ESAME LA LETTERATURA
INTERNAZIONALE DEGLI ULTIMI 25 ANNI SU: FARMACI E GUIDA,
METTENDO IN EVIDENZA CHE DELLE 346 PUBBLICAZIONI DI RILIEVO
PUBBLICATE, IL 25% ERA DEDICATO ALL’ESAME DEGLI EFFETTI
DELL’ALCOL SULLA GUIDA E SOLO IL 9% ERA DEDICATO ALLO STUDIO
DI ALTRE SOSTANZE FARMACOLOGICHE. QUESTI STUDI, INOLTRE, DAL
PUNTO DI VISTA METODOLOGICO ADOTTATO, ERANO PER IL 55% DI
TIPO SPERIMENTALE E NEL 12% DEI CASI STUDI EPIDEMIOLOGICI
TRASVERSALI.
CLASSIFICAZIONE
CLASSIFICAZIONE DEI FARMACI PERICOLOSI ALLA GUIDA (OMS)
SEDATIVI-IPNOTICI
BARBITURICI, BENZODIAZEPINE, CARBAMATI, ETILGLUTETIMIDE, AICOL ETILICO; METAQUALONE
TRANQUILLANTI
BENZODIAZEPINE, FENOTIAZINE, MEPROBAMATO
ANTIDEPRESSIVI
INIBITORI MONOAMINO-OSSIDASI (IMAO); COMPOSTI
POLICICLICI COME AMITRIPTILINA, IMIPRAMINA, DEXEPINA E MAPROTILINA
ANESTETICI
BARBITURICI, TRICIOROETILENE, PROTOSSIDO DI AZOTO, CICLOPROPANO, ETERE, CLOROFORMIO, FLUOTANO,
PENTRANO, CLOROBROMO-TRIFLUOROETANO
OPPIACEI
ALCALOIDI DELL’OPPIO (CODEINA, MORFINA E DERIVATI, PETIDINA E METADONE;
AA. MEDICAMENTI
ANTISTAMINICI, FARMACI CARDIOVASCOLARI, PURGATIVI E DIURETICI, ORMONI, ANTIDIABETICI, ANTIIPERTENSIVI.
ASPETTI METODOLOGICI
GLI APPROCCI METODOLOGICI ADOTTATI NEGLI ULTIMI ANNI
IN CAMPO INTERNAZIONALE NELLO STUDIO SUGLI EFFETTI
DEI FARMACI SULLA GUIDA SONO STATI CLASSIFICATI IN 5
CATEGORIE GENERALI (HILDEGARD E BERGHAUS, 1998):
• CONTROLLO
TOSSICOLOGICO SU CAMPIONI DI
SANGUE RISULTATI POSITIVI PER ALCOLEMIA
• SCREENING
SU CAMPIONI EMATICI DI GUIDATORI MORTI O FERITI IN SEGUITO AD UN INCIDENTE STRADALE
• STUDI
TRASVERSALI ESEGUITI NELL’AMBITO DI
CONTROLLI STRADALI RANDOMIZZATI
• STUDI RETROSPETTIVI
• STUDI CASO-CONTROLLO
BENZODIAZEPINE
ANSIOLITICHE, SEDATIVE, IPNOINDUCENTI LE BENZODIAZEPINE RAPPRESENTANO,
ATTUALMENTE I FARMACI PSICOTROPICI MAGGIORMENTE UTILIZZATI AL MONDO E PIÙ
AMPIAMENTE PRESCRITTI DALLA CLASSE MEDICA (ELLINWOOD E HEATHERLY, 1985).
SONO, ANCHE, LE SOSTANZE FARMACOLOGICHE LECITE CHE PIÙ FREQUENTEMENTE
VENGONO INDIVIDUATE NEI CONDUCENTI SOTTOPOSTI A CONTROLLO (DE GIER, 1998). CI
SONO EVIDENZE SOSTANZIALI CHE LE BENZODIAZEPINE PRODUCANO TOLLERANZA, I GRAVI
EFFETTI COLLATERALI SONO ASSAI RARI.
RISULTANZE SPERIMENTALI
STUDI RANDOMIZZATI CONTROLLATI CON PLACEBO HANNO EVIDENZIATO CHE MOLTE DELLE BENZODIAZEPINE COMMERCIALIZZATE POSSONO INDURRE – NELLE PRIME FASI DI UTILIZZO –
ALTERAZIONI APPREZZABILI DELLA PERFORMANCE DI GUIDA:
RIDOTTA CAPACITÀ DI GUIDA IN CONDIZIONI REALI
DIMINUZIONE DELLA COORDINAZIONE OCCHIO-MANO
DIMINUZIONE DELLA COORDINAZIONE OCCHIO-MANO
ALTERAZIONE DEL TEST DI FRENATA (SIMULATORE)
ALTERAZIONE DELLA CAPACITÀ DI VIGILANZA, TENDENZA ALLA
SONNOLENZA
BENZODIAZEPINE
STUDI DI CAMPO
GIÀ SKEGG (1979) METTEVA IN EVIDENZA, TRA I PRIMI, CHE I SOGGETTI CHE AVEVANO
UTILIZZATO DI RECENTE BENZODIAZEPINE, CAUSAVANO PIÙ FREQUENTEMENTE INCIDENTI
STRADALI DI COLORO CHE NON NE AVEVANO FATTO USO. DA ALLORA, SONO STATI MOLTI GLI
STUDI DI CAMPO DEDICATI AL RIGUARDO.
AUTORE
(n)
FARMACI
Worm et al (1985) 1382 BS DIAZEPAM O
DIMETILDIAZEPAM
Cosbey (1986)
Gjerde et al (1988)
Lillsunde et al (1996)
Hemmelgarn (1997)
212 BS
50 BS
298
332
5579 BS
RISULTATI
5.5% di positività
DIAZEPAM O
DIMETILDIAZEPAM
18% dei campioni con livelli ematici apprezzabili di farmaci, specie BDZ (87%), in particolare diazepam
DIAZEPAM
64% di positività per diazepam e 32% in più di
arresti plurimi nei 3 anni seguenti
VARIE BDZ
P1979 = 6%
P1993 =22.9%
Aumento del tasso di IS entro la prima settimana dall’utilizzo BDZ a lunga emivita
(RR 1.45), mentre tale rapporto, nel caso di un uso continuato di lunga durata,
risulta minore, anche se ancora significativo (1.26). Per contro, non si evidenzia
alcun aumento del rischio di incorrere nell’incidente dopo l’inizio del trattamento
con BDZ a breve emivita (1.04) o in seguito ad un uso prolungato d i tali farmaci
(0.91).
ANTIDEPRESSIVI
Sono generalmente prescritti per trattare i sintomi della depressione, sebbene possano anche
essere utilizzati nel trattamento delle fobie o dei disordini ossessivo-compulsivi. Possono
determinare, talora, importanti effetti collaterali (es. ipertensione). Non causano dipendenza o
sindromi da astinenza. I nuovi antidepressivi di seconda generazione non determinano, poi,
solitamente gravi effetti collaterali. Inoltre, la maggioranza degli utilizzatori di antidepressivi sono
donne di mezza età, che tendono ad avere una bassa incidenza di incidenti stradali (Linnoila e
Seppala, 1985).
LA MAGGIORANZA DEGLI UTILIZZATORI DI ANTIDEPRESSIVI SONO DONNE DI
MEZZA ETÀ, CHE TENDONO AD AVERE UNA BASSA INCIDENZA DI INCIDENTI
STRADALI (LINNOILA E SEPPALA, 1985).
ALTERAZIONE DEL CONTROLLO DELLA POSIZIONE LATERALE E DELLA VELOCITÀ
RISULTANZE
SPERIMENTALI
AUMENTO DELL’AMPIEZZA DELLE ONDE TETA, O DELL’ATTIVITÀ ALFA E TETA
ALTERAZIONE DELL’ABILITÀ DI GUIDA CON EFFETTI SEDATIVI PERDURANTI
ESCLUSIVAMENTE NEI PRIMI GIORNI DEL TRATTAMENTO
RIDUZIONE DELLA VIGILANZA, DELLA CAPACITÀ DI CONCENTRAZIONE, DELLA
COORDINAZIONE MOTORIA E DEL TEMPO DI REAZIONE SEMPLICE
ANTIDEPRESSIVI
STUDI DI CAMPO
ESISTONO EVIDENZE SOSTANZIALI CHE IL NUMERO DI VITTIME DI INCIDENTI RISULTATI
POSITIVI ALL’USO DI ANTIDEPRESSIVI ERA SIGNIFICATIVAMENTE MAGGIORE DELL’ATTESO (LINNOILA E SEPPALA, 1985).
RAY ET AL. (1992) HANNO DIMOSTRATO UN AUMENTO DEL RISCHIO ESCLUSIVAMENTE
NEL CASO DI ASSUNZIONE DI BENZODIAZEPINE (RISCHIO RELATIVO = 1.5) E DI ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI (RISCHIO RELATIVO = 2.2). PER ENTRAMBI QUESTI FARMACI, IL RISCHIO RELATIVO AUMENTAVA ALL’AUMENTARE DELLE DOSI, SPECIE AD ALTI DOSAGGI
RAY ET AL (1992) HANNO DIMOSTRATO CHE I PAZIENTI CHE ASSUMONO AMITRIPTILINA
SONO COINVOLTI 6 VOLTE DI PIÙ IN UN INCIDENTE STRADALE RISPETTO AI PAZIENTI CHE
ASSUMONO ALTRI FARMACI.
CURRIE ET AL (1995) HANNO ANALIZZATO 229 CAMPIONI DI SANGUE PRELEVATI A GUIDATORI RESPONSABILI E NON DI UN INCIDENTE STRADALE. ESSI HANNO MESSO IN EVIDENZA
L’ESISTENZA DI UN’INCIDENZA MAGGIORE D’USO DI ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI E DI BENZODIAZEPINE NEL GRUPPO DEI GUIDATORI RESPONSABILI, RISPETTO A QUELLO DEI NON
RESPONSABILI.
DEVEAUX ET AL (1996) HANNO CONDOTTO UNO STUDIO PROSPETTICO SU 103 GUIDATORI
E PEDONI FERITI MORTALMENTE IN FRANCIA. DEL 29% DEGLI INCIDENTI MORTALI
STUDIATI, LA METÀ CIRCA RISULTAVA POSITIVA PER USO DI ANTIDEPRESSIVI.
INTERAZIONE ALCOL-FARMACI
AUMENTO EMIVITA PLASMATICA
DI ALCUNI FARMACI
RIDUZIONE EMIVITA PLASMATICA
DI ALCUNI FARMACI
EFFETTO ANTABUSE
CONCLUSIONI
SONO RELATIVAMENTE SCARSI I DATI PROVENIENTI DA STUDI CONTROLLATI CHE CONSENTANO DI SUPERARE DEFINITIVAMENTE QUELLE CHE IN MOLTI CASI RIMANGONO DELLE FONDATE SUPPOSIZIONI. LA CAUSA VA PROBABILMENTE INDIVIDUATA NELLA DIFFICOLTÀ A STABILIRE CON PRECISIONE QUALE SIA LA PORTA
TA DELL’INTERFERENZA ESERCITATA DAI FARMACI SULLA CAPACITÀ DI GUIDA.
SONO STATI FATTI POCHISSIMI TENTATIVI PER METTERE IN RELAZIONE L’USO DEI FARMACI CON IL VERIFICARSI DI INCIDENTI. GLI STUDI PIÙ APPROFONDITI SULL’ARGOMENTO INDICANO CHE NON SONO DISPONIBILI RISULTATI VERAMENTE CHIARI E NETTI CONCERNENTI L’INCIDENZA DELL’USO DEI MEDICINALI DA PARTE DEI CONDUCENTI COINVOLTI IN INCIDENTI.
NON SONO MOLTI I FARMACI CHE SONO STATI FINORA SOTTOPOSTI A RIGOROSI ESAMI DI LABORATORIO
ASSOCIATI CON LA MISURAZIONE DEI LORO LIVELLI NEI LIQUIDI CORPOREI. INOLTRE, SONO ASSAI POCO
NUMEROSI GLI STUDI CHE HANNO UTILIZZATO CRITERI IDENTICI NELLA SCELTA DEL LORO CAMPIONE SPERIMENTALE. PERCIÒ RISULTANO DIFFICOLTOSI, SE NON IMPROPONIBILI, I CONFRONTI DEI DATI OTTENUTI
DA DIFFERENTI GRUPPI DI RICERCA.
QUESTI EFFETTI FARMACOLOGICI, POI, VENGONO NOTEVOLMENTE POTENZIATI DALL’ALCOL E/O DA TERAPIE
FARMACOLOGICHE COMBINATE, CONDIZIONI ENTRAMBI CARATTERIZZATE DA EFFETTI PIÙ MARCATI E DURATURI, SPECIE NEGLI ANZIANI O NEI SOGGETTI AFFETTI DA IMPORTANTI PATOLOGIE D’ORGANO CHE POSSONO SPESSO RIDURRE IN MODO COSPICUO LE CAPACITÀ METABOLICHE DELL’INDIVIDUO (AD ES., CIRROSI
EPATICA, INSUFFICIENZA RENALE, ETC.), DETERMINANDO UN RIDOTTA CLEARANCE DEI FARMACI ED IL PROLUNGARSI DELLA LORO AZIONE FARMACOLOGICA.
SONO COMUNQUE SEMPRE DA TENER A MENTE LA DIFFICOLTÀ DI TRADUZIONE DEI DATI OTTENUTI IN
CONTESTI SPERIMENTALI (ES., STUDI SU VS) RISPETTO AI CONTESTI REALI (PAZ. SOTTOPOSTI A
TRATTAMENTI CONTINUATIVI)