Abuso di Benzodiazepine: pericoli e strategie per
disassuefazione e alternative terapeutiche. Rete tra
professionisti sanitari e comunicazione efficace con il
paziente
Farmacoepidemiologia, Reazioni Avverse,
Interazioni tra Farmaci, Linee Guida NHS, Igiene del Sonno
A cura di:
Dott. Vincenzo Signoretta
Benzodiazepine: il problema è aperto da molto tempo...
Prevalence of use of benzodiazepines was 8.6%. In elderly (65 years) 18.8%
reported current use.
A total of 40 general practitioners participated in the study. Two data sources were used:
Health Search Database, the second was a short questionnaire administered by the general
practitioners to the 65 to 84 year old patients ; 10,468 patients Overall prevalence of
benzodiazepine use was 21.5%; 89.2% said they had been taking benzodiazepine for years
Benzodiazepine: il problema è aperto da molto tempo...
Prevalence of current use of BZD was 7.5%. It was higher among women
(9.7%) than men (5.2%). It increased with age and was higher in the jobless
(10.9). Duration of BZD use was more than 6 months in 75.9% of users and
increased with age
Benzodiazepine use remained stable over 10 years, with 7.8% in LASA-1 (n = 874) and 7.9% in LASA-2 (n = 919) (p =
0.90) with a persisting preponderance in women and in people with low education, low income, chronic physical
diseases, functional limitations, cognitive impairment, depression, anxiety complaints, sleep problems and when
using antidepressants. Long-term use remained high with 70% in 1992 and 80% in 2002 of total benzodiazepine use.
Benzodiazepine: nelle case di riposo...
1,730 residents; mean age was 85 years; prevalence of BZD/Z was 53%; Chronic use was present in 50%
2,060 residents, 585 (28 percent) received prescriptions for benzodiazepines, 32% long term use
10 900 residents no prior use drugs SNC (90 days) , 4887 a benzodiazepine
(44,83%)
Bzd in commercio in Italia
24 Principi attivi, oltre 370 confezioni farmaceutiche (inclusi equivalenti)
14 PA sono classificati come Ansiolitici (ATC N05BA)
10 PA sono classificati come sedativi-ipnotici (ATC N05CD)
FONTE DATI: L’informatore farmaceutico 2014
Benzodiazepine un cenno di Farmacocinetica
Lunga emivita (>40h)
Media emivita (24-48 h)
Breve emivita (<20 h) Ultrabreve emivita (2-5 h)
clorazepato
diazepam
flurazepam
pinazepam
prazepam
quazepam
flunitrazepam
nitrazepam
alprazolam
bromazepam
lorazepam
estazolam
oxazepam
temazepam
lormetazepam
triazolam
Presenza di Metaboliti attivi: Diazepam, Prazepam, Quazepam, Alprazolam, Triazolam
No metaboliti attivi: Lorazepam
Nota metodologica: la DDD
E’ la dose media di un farmaco assunta giornalmente da un paziente adulto con
riferimento alla indicazione terapeutica principale del farmaco stesso.
• È uno strumento tecnico, non è la dose consigliata
• Viene espressa in mg o g
•Consente confronti tra la prescrizione di farmaci
Esposizione Farmaci del SNC
FONTE DATI: L’uso dei farmaci in Italia Rapporto Osmed 2013
Esposizione Farmaci del SNC: differenze di genere ed età
FONTE DATI: L’uso dei farmaci in Italia Rapporto Osmed 2013
Consumo BZD: dove si colloca l’Italia
fonte dati: IMS 2009
Khong TP et al. Potential Impact of benzodiazepine use on the rate of hip fractures in five
large European countries and the United States. Calcif Tissue Int 2012; 91:24-31
 6 PA su 20 PA
sono BZD/Z-Drugs
 Spesa per questi
6 PA 420,1 milioni
di Euro
Spesa per questi
6 PA è in aumento
2013 vs 2012
 In assoluto
Lorazepam e
Lormetazepam
sono i PA più
utilizzati
FONTE DATI: L’uso dei farmaci in
Italia Rapporto Osmed 2013
Consumo nel tempo di Lormetazepam
FONTE DATI: VIGISEGN AIFA
Andamento temporale consumo territoriale BZD 2005-2013
FONTE DATI: L’uso dei farmaci in Italia Rapporto Osmed 2013
Andamento temporale consumo territoriale BZD 2005-2013
FONTE DATI: L’uso dei farmaci in Italia Rapporto Osmed 2013
Andamento temporale consumo territoriale BZD 2005-2013:
confronto tra Regioni
FONTE DATI: L’uso dei farmaci in Italia Rapporto Osmed 2013
Consumo territoriale BZD 2013: confronto tra Regioni
FONTE DATI: L’uso dei farmaci in Italia Rapporto Osmed 2013
Benzodiazepine: accessi al PS...
USA accessi al PS per abuso di BZD sono incrementati dal 2004 al 2009 (alprazolam e clonazepam)
 nel 2009 si sono avuti quasi 313.000 visite in PS per abuso di BZD
piu di un terzo legate all’alprazolam (112.600)
Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Drug Abuse Warning Network, 2009: National estimates of drug-related emergency department visits. HHS
Publication No. (SMA) 11-4659, DAWN Series D-35. Rockville (MD): Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2011
Benzodiazepine: reazioni avverse...
Eccessiva sedazione (rischio incidenti stradali 5 volte superiore)
Disturbi della memoria (soprattutto a memoria a breve termine)
Alterazioni dell’umore e del comportamento
Anziano ben documentata correlazione fra impiego BZD/Z drugs
(sia short acting che long acting) cadute e fratture di femore (Bakken M
et al Risk of Hip Fracture among older people using Anxiolytic and Hypnotic drugs: A Nationwide
Prospective Cohort Study Eur J Clin Pharmacol 2014; 70:873-880)
Anziano aumentato rischio d’insorgenza di demenza
(Billiotti S et al
Benzodiazepine use and risk of dementia: prospective population based study BMJ 2012;345; Billiotti S
et al. Benzodiazepine use and risk of Alzheimer’s disease: case-control study BMJ 2014;349 )
Benzodiazepine: reazioni avverse...non note
Non è presente in scheda tecnica
Documentata in letteratura (sia per dosaggi terapeutici che tossici)
Meccanismo ancora non del tutto chiarito/noto (
CPK)
10 casi nel RNF dal 2001 al 2012 in cui BZD medicinale sospetto
128 casi nel RNF dal 2001 al 2012 in cui BZD medicinale concomitante (solo in 48
erano riportate statine e/o fibrati)
FONTE DATI : http://www.agenziafarmaco.gov.it/sites/default/files/RABDOMIOLISI_BENZODIAZEPINE.pdf
Benzodiazepine ed interazioni tra farmaci...
Benzodiazepine e categorie FDA di rischio in gravidanza
Classe A: studi umani controllati non hanno mostrato rischi per il feto nel primo trimestre
e non vi é evidenza di rischio nei trimestri successivi
Classe B: studi sulla riproduzione animale non hanno dimostrato un rischio fetale, ma non
sono disponibili studi controllati nelle donne in gravidanza
Classe C: studi su animali hanno rilevato effetti avversi sul feto (teratogeni, embriotossici);
non ci sono studi controllati in donne gravide oppure non sono stati convalidati studi nelle
donne e negli animali
Classe D: studi hanno evidenziato il rischio fetale umano, ma i benefici derivanti dall'uso
nelle donne gravide potrebbe essere accettabile nonostante il rischio
Classe X: studi in animali o esseri umani hanno dimostrato l'insorgere di anomalie fetali o
vi è l'evidenza di rischio fetale basata sull'esperienza umana e il rischio dell'utilizzo in
gravidanza è chiaramente prevalente rispetto a qualsiasi possibile beneficio. Il farmaco è
controindicato in donne in gravidanza e in età fertile
Benzodiazepine: Linee Guida...
http://www.ipswichandeastsuffolkccg.nhs.uk/GPpract
icememberarea/Clinicalarea/Medicinesmanagement/G
uidelinesandPolicies.aspx
http://www.westessexccg.nhs.uk/Your%20NHS/prescri
bing-guidance.htm
Benzodiazepine: Linee Guida...raccomandazioni GENERALI
 Bzd/Z drugs devono essere prescritte solo come ultima risorsa, quando sono
state esplorate tutte le alternative
 Prescritte solo per uso a breve termine 2-4 settimane in accordo con le
indicazioni terapeutiche riportate nel RCP
 Utilizzare la più bassa dose efficace e tener conto delle differenze
farmacocinetiche tra le varie BZD (evitare long-acting e quelle con metaboliti
attivi)
 No ricette ripetute nel tempo
 Informare il paziente sin dall’inizio del trattamento che si tratta di una
prescrizione una tantum
 Esistono pazienti long-term con BZD a cui bisognorebbe sospendere la
terapia gradualmente
Benzodiazepine il loro ruolo ...nell’Ansia
Trattamento di prima scelta nell’ansia NICE raccomanda la Sertralina (SSRI)
700 MMG, 3200 soggetti, prevalenza totale dell’insonnia è risultata del 64%: una maggiore frequenza di
patologie concomitanti (in particolare cardiovascolari, muscolo-scheletriche e del connettivo e dell’apparato
gastroenterico), un maggior utilizzo delle risorse sanitarie (visite mediche, esami strumentali e di
laboratorio), un maggior numero di giorni di malattia negli ultimi tre mesi e una peggiore qualità di vita nei
pazienti con insonnia rispetto ai non insonni
quasi 600 MMG e oltre 2700 soggetti con insonnia ha confermato l’elevata frequenza d’insonnia (41%) nella
popolazione che si reca dal MMG: nel 67% dei casi, l’insonnia durava da almeno un anno, ma solamente una
piccola percentuale di pazienti era in trattamento per l’insonnia. Il motivo principale di questo
comportamento era la sottostima, da parte del paziente stesso, della rilevanza clinica dell’insonnia (76%)
Benzodiazepine il loro ruolo ...nell’Insonnia
trattare un paziente insonne con una terapia al bisogno (3-4 notti/settimana) per
evitare tolleranza e dipendenza
Benzodiazepine il loro ruolo ...nell’Insonnia
RCT , 148 pz braccio intervento 155 braccio di controllo, follw-up di 6 mesi pz anziani ed
utilizzatori di BZD long term, un NNT di 4,35 relativo all’interruzione dell’uso di bzd ottenuto
tramite per strategie di scalaggio di dosaggio combinate con brochure per la corretta
informazione ai pazienti
Benzodiazepine riduzione graduale dosaggio
dosaggio può essere ridotto di un ottavo (range da un decimo ad un quarto) della
dose giornaliera precedentemente assunta ogni due settimane, EVITARE sospensioni
brusche o troppo veloci provocare sintomi gravi (convulsioni, reazioni psicotiche,
acuti stati d’ansia) e può incrementare il rischio che si presentino sintomi prolungati
da astinenza, occorre molto tempo anche 6-8 mesi, bzd breve durata d’azione si
passa a Diazepam